Тубулоинтерстициальный нефрит – это первичное поражение почечных канальцев и интерстиция, приводящее к снижению функции почек. Острая форма наиболее часто вызвана аллергическими реакциями на лекарство или инфекции. Хроническая форма разивается при стечении различных обстоятельств, включая генетические или метаболические патологии, обструктивную уропатию и хронический контакт с токсинами окружающей среды или некоторыми лекарствами и травами. Диагноз можно предположить на основании данных анамнеза и анализа мочи, часто его подтверждают с помощью биопсии. Лечение и прогноз варьируют в зависимости от этиологии и потенциальной обратимости заболевания на момент диагностики.
(См. также Обзор тубулоинтерстициальных заболеваний (Overview of Tubulointerstitial Diseases)).
Этиология тубулоинтерстициального нефрита
Тубулоинтерстициальный нефрит может быть первичным, но подобные изменения могут происходить и вследствие поражения клубочка или реноваскулярного поражения.
Первичный тубулоинтерстициальный нефрит может быть
Oстрой (cм. таблицу Причины острого тубулоинтерстициального нефрита [Causes of Chronic Tubulointerstitial Nephritis])
Хронический (cм. таблицу Причины хронического тубулоинтерстициального нефрита [Causes of Chronic Tubulointerstitial Nephritis])
Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Острый тубулоинтерстициальный нефрит (ОТИН) вызывает воспалительную инфильтрацию и отек, поражающий почечный интерстиций, который обычно развивается в течение нескольких дней или месяцев. Около 95% случаев развивается в результате инфекции или аллергической реакции на лекарственные препараты.
ОТИН вызывает острое почечное поражение; тяжелые случаи, позднее начало лечения или продолжение приема токсичного препарата могут привести к постоянной форме поражения и хронической болезни почек.
Также встречается идиопатический синдром острого интерстициального нефрита с увеитом - (рено-глазной синдром).
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит (ХТИН) развивается, когда длительное повреждение канальцев вызывает постепенную интерстициальную инфильтрацию и фиброз, атрофию и дисфункцию канальцев и постепенное нарушение почечной функции, обычно в течение нескольких лет. Параллельное вовлечение клубочков (гломерулосклероз) гораздо более характерно для ХТИН, чем для ОТИН.
Существует множество причин хронического тубулоинтерстициального нефрита: иммунологические расстройства, инфекции, рефлюксная или обструктивная нефропатия, лекарственные препараты и другие заболевания. ХТИН, вызванный токсическим воздействием, метаболическими нарушениями, артериальной гипертензией и наследственными заболеваниями, приводит к симметричной и двусторонней патологии; если ХТИН обусловлен другими причинами, рубцевание почек может быть несимметричным и вовлекать только одну почку. Некоторые хорошо охарактеризованые формы ХTИН включают
Рефлюкс-нефропатия и миелома могут вызвать тубулоинтерстициальное повреждение, но преобладающей патологией при этих состояниях является повреждение почечных клубочков.
Наследственные кистозные заболевания почек обсуждаются в другом разделе.
Причины острого тубулоинтерстициального нефрита
Причина | Примеры |
|---|---|
Медицинские препараты* | |
Антибиотики | Бета-лактамные антибиотики (наиболее частая причина) Ципрофлоксацин Этамбутол Индинавир Изониазид Макролиды Миноциклин Рифампин Тетрациклин Триметоприм/сульфаметоксазол Ванкомицин |
Противоэпилептические препараты | Карбамазепин Фенобарбитал Фенитоин Соли вальпроевой кислоты |
Диуретики | Буметанид (в РФ не зарегистрирован) Фуросемид Тиазиды Триамтерен |
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) | Диклофенак Фенопрофен Ибупрофен. Ацетаминофен, как правило, предпочтительнее, т.к. Индометацин Напроксен |
Другое | Аллопуринол Аристолохиевая кислота† Каптоприл Циметидин Альфа-интерферон Лансопразол Месаламин Омепразол Ранитидин |
Нарушения обмена веществ | |
Гипероксалатурия | |
Гиперурикозурия | |
Инфекция почечной паренхимы | |
Бактериальная | Brucella spp (бруцеллез) Corynebacterium diphtheriae Legionella spp (легионеллез) Leptospira spp (лептоспироз) Mycobacterium spp виды рода Mycoplasma Rickettsia spp Salmonella spp Стафилококки Стрептококки Treponema pallidum (сифилис) Yersinia spp |
Грибковые инфекции | Виды Candida |
Паразитарные инфекции | Toxoplasma gondii (токсоплазмоз) |
Вирусные | Вирус гепатита С (острый и хронический) Эпидемический паротит (свинка) Полиомавирус |
Другие состояния | |
Идиопатическая, без увеита/с увеитом | — |
Иммунологические | Интерстициальный нефрит, ассоциированный с антителами против тубулярной базальной мембраны (против ТБМ) Идиопатический интерстициальный нефрит с синдромом гипокомплементемии IgG4-связанный тубулоинтерстициальный нефрит‡ Отторжение почки-трансплантанта Системная красная волчанка (СКВ); редко |
Неопластические | |
* Перечислено большинство распространенных медикаментов, которые могут вызывать это состояние; приведено > 120 лекарств. | |
†Содержится в некоторых медицинских травах, используемых в традиционной китайской медицине. | |
‡ Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease. Hum Pathol 43(4):536-549, 2012. doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002 | |
Причины хронического тубулоинтерстициального нефрита
Причина | Примеры |
|---|---|
Балканская нефропатия | — |
Кистозные заболевания | Приобретенная кистозная болезнь |
Медицинские препараты | Анальгетики* Противоопухолевые (цисплатин и нитрозомочевина) Китайские травы (в соответствии с аристолохиевой кислотой†) Иммуносуппрессанты (циклоспорин* и такролимус) Литий* |
Грануломатоз | |
Гематологические проявления | |
Наследственная нефропатия, ассоциированная с гиперурикемией и подагрой | — |
Идиопатический | — |
Иммунологические | Отторжение почки-трансплантанта Системная красная волчанка (СКВ) IgG4-связанный тубулоинтерстициальный нефрит‡ |
Инфекция | Почечная паренхима: Системные |
Механические | |
Мезоамериканская нефропатия§ | –– |
Метаболическое | Хроническая гипокалиемия Цистиноз Гиперкальциемия, гиперкальциурия Гипероксалурия Гиперурикемия*, гиперурикозурия |
Радиационный (лучевой) нефрит | — |
Токсины | Аристолохиевая кислота† Тяжелые металлы (например, мышьяк, висмут, кадмий, хром, медь, золото, железо, свинец, ртуть, ураний) |
Сосудистые проявления | Атероэмболия Артериальная гипертензия Тромбоз почечной вены |
*Частые причины. | |
†Содержится в некоторых медицинских травах, используемых в традиционной китайской медицине. | |
‡ Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease. Hum Pathol 43(4):536-549, 2012. doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002 | |
§ Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ: CKD of unknown origin in Central America: The case for Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 63(3):506-520, 2014. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.10.062 | |
Общие справочные материалы
1. Yamaguchi Y, Kanetsuna Y, Honda K, et al: Characteristic tubulointerstitial nephritis in IgG4-related disease. Hum Pathol 43(4):536-549, 2012. doi: 10.1016/j.humpath.2011.06.002
2. Correa-Rotter R, Wesseling C, Johnson RJ: CKD of unknown origin in Central America: The case for Mesoamerican nephropathy. Am J Kidney Dis 63(3):506-520, 2014. doi: 10.1053/j.ajkd.2013.10.062
Симптомы и признаки тубулоинтерстициального нефрита
Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Клинические проявления острого тубулоинтерстициального нефрита (ОТИН) могут быть неспецифическими и часто отсутствуют, за исключением симптомов формирующейся почечной недостаточности. У многих пациентов развиваются полиурия и никтурия (вследствие нарушения концентрации мочи и реабсорбции натрия).
Симптомы ОТИН могут возникнуть через несколько недель после начала воздействия токсина или через 3–5 дней после 2-го его применения; скорость их появления варьирует от 1 дня при приеме рифампина до 18 месяцев с нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП). Лихорадка и уртикарная сыпь – характерные ранние проявления лекарственно-индуцированного ОТИН, но классически опиcываемая триада симптомов (лихорадка, сыпь, эозинофилия) встречается у < 10% пациентов с лекарственно-индуцированным ОТИН. Боли в животе, потеря веса и двустороннее увеличение почек (вызванное интерстициальным отеком) – все это также может наблюдаться при ОТИН, и на фоне лихорадки ошибочно расценивается как рак почки или поликистозная болезнь почек. Периферические отеки и артериальная гипертензия нехарактерны, если только не развивается почечная недостаточность.
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
Клинические проявления при хроническом тубулоинтерстициальном нефрите, как правило, отсутствуют, за исключением признаков почечной недостаточности. Отеков обычно нет, артериальное давление в норме или только умеренно повышено на ранних стадиях заболевания. Могут развиваться полиурия и никтурия.
Диагностика тубулоинтерстициального нефрита
Факторы риска
При остром тубулоинтерстициальном нефрите (ОТИН) при микроскопии мочи наблюдается активный осадок при стерильной пиурии
Иногда биопсия почек
Обычно визуализирующие методы исследования, чтобы исключить другие причины
Некоторые клинические и обычные лабораторные признаки специфичны для тубулоинтерстициального нефрита. Поэтому подозрение должно быть высоко при следующих признаках:
Типичная клиническая картина
Факторы риска, особенно временная взаимосвязь между дебютом заболевания и использованием потенциально токсичного препарата
Характерные изменения в анализе мочи, особенно стерильная пиурия
Умеренная протеинурия, обычно < 1 г/день (кроме случаев использования нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВС], которые могут приводить к нефротической протеинурии – 3,5 г/деньки)
Признаки дисфункции канальцев (например, тубулярный ацидоз, синдром Фанкони)
Нарушение концентрационной способности почек, степень которой не соответствует степени почечной недостаточности
Нельзя полагаться на эозинофилурию, чтобы подтвердить или исключить диагноз. Другие исследования (например, визуализация), как правило, необходимы для дифференциальной диагностики ОТИН и хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН) от других заболеваний. Предположительный клинический диагноз ОТИН часто ставится на основе специфичных данных, упомянутых выше, но для установления окончательного диагноза необходима биопсия почки.
Острый тубулоинтерстициальный нефрит
Общий анализ мочи показывает характерные признаки активного воспаления почек (активный мочевой осадок), включая эритроциты, лейкоциты, лейкоцитарные цилиндры в отсутствие бактерий в культуре (стерильная пиурия), часто определяется значительная гематурия и морфологически измененные эритроциты. Традиционно считается, что эозинофилурия предпологает наличие ОТИНа; однако наличие или отсутствие эозинофилов в моче диагностически не особо полезно. Протеинурия обычно минимальна, но может достигать нефротических значений в сочетании с ОТИН-гломерулярным заболеванием, индуицированным НПВС, ампициллином, рифампином, альфа-интерфероном или ранитидином.
Результаты анализов крови при дисфункции канальцев включают гипокалиемию (вызванную дефектом реабсорбции калия) и метаболический ацидоз без анионного промежутка (вызванные дефектом реабсорбции бикарбоната в проксимальных канальцах или экскреции кислот в дистальных канальцах). Повышенный уровень общего иммуноглобулина G (IgG) и/или IgG4 в сыворотке и низкие концентрации комплемента в сыворотке (т. е. низкие уровни C3 и C4) могут наблюдаться у пациентов с заболеванием, ассоциированным с IgG4 или гипокомплементемическим интерстициальным нефритом.
Для дифференциальной диагностики острого тубулоинтерстициального нефрита от других причин острого поражения почек, когда биопсия почек невозможна, может понадобиться УЗИ и/или радионуклидное сканирование. При ОТИН УЗИ может выявить сильно увеличенные и эхогенные почки вследствие наличия интерстициальных воспалительных клеток и отека. Радионуклидное сканирование может выявлять усиленное поглощение радиоактивного галлия-67 или меченные радионуклидами лейкоциты. Положительные результаты сканирования с высокой степенью вероятности свидетельствуют о наличии ОТИН (и практически исключают острый тубулярный некроз), но отрицательные результаты не исключают ОТИН.
Биопсия почек обычно выполняется только в следующих случаях:
Диагноз вызывает сомнения
Прогрессивное повреждение почек
Отсутствие улучшения после прекращения приема лекарственных препаратов, которые вероятно послужили причиной
Данные свидетельствуют о начале заболевания
Лекарственно-индуцированный ОТИН, в отношении которого решается вопрос о терапии кортикостероидами
При остром тубулоинтерстициальном нефрите клубочки, как правило, сохранны. Самым ранним проявлением является интерстициальный отек, обычно сопровождающийся интерстициальной инфильтрацией лимфоцитами, клетками плазмы, эозинофилами и несколькими полиморфно-ядерными лейкоцитами. В тяжелых случаях обнаруживаются воспалительные клетки, занимающие пространство между клетками, выстилающими базальную мембрану клубочков (тубулит); в других случаях грануломатозные реакции происходят от контакта с бета-лактамными антибиотиками, сульфониламидами, микобактериями или грибами. Обнаружение неказеозных гранулем свидетельствует о саркоидозе. Лимфоплазмоцитарная инфильтрация интерстиция почки со сториформным фиброзом предполагает IgG4-связанный тубулоинтерстициальный нефрит. С помощью иммунофлюоресцентной или электронной микроскопии можно выявить любые патогномоничные изменения.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
Результаты обследования при ХТИН в общем такие же, как при ОТИН, однако обнаружение эритроцитов и лейкоцитов в моче нетипично. Поскольку ХТИН протекает вначале бессимптомно и часто сопровождается интерстициальным фиброзом, визуализирующие методы обследования могут выявить уменьшение размеров почек с признаками сморщивания и асимметрии.
При хроническом тубулоинтерстициальном нефрите биопсия почек в диагностических целях выполняется нечасто. Однако, если есть подозрение на альтернативные диагнозы, ее можно продолжать выполнять. Определяются различные клубочки: от нормальных до полностью разрушенных. Канальцы отсутствуют или атрофированы. Просвет канальцев различен по диаметру, но можно обнаружить значительное его расширение с гомогенным осадком. В интерстициальной ткани – различная степень инфильтрации воспалительными клетками и фиброза. Участки без сморщивания имеют почти нормальное строение. Обычно почки атрофированы и имеют уменьшенные размеры.
Лечение тубулоинтерстициального нефрита
Лечение причины (например, отмена препарата, вызывающего заболевание)
Кортикостероиды при иммуно-опосредованном и иногда остром лекарственно-индуцированном тубулоинтерстициальном нефрите
Лечение как ОТИН, так и ХТИН предполагает устранение причины заболевания.
В случае иммунологически индуцированного ОТИН и иногда медикаментозно индуцированного ОТИН ускорить выздоровление может терапия кортикостероидами (например, преднизон 1 мг/кг перорально 1 раз в день с постепенным уменьшением дозы в течение 4–6 недель).
При лекарственно-индуцированном ОТИН кортикостероиды наиболее эффективны, если их назначают в течение 2-х недель после отмены препаратов, вызвавших заболевание. НПВП-индуцированный ОТИН отвечает на кортикостероиды слабее, чем ОТИН, вызванный другими препаратами. Перед началом терапии кортикостероидами диагноз ОТИН должен быть подтвержден с помощью биопсии.
Лечение хронического тубулоинтерстициального нефрита часто требует поддерживающих мероприятий, таких как контроль артериального давления и лечение анемии, ассоциированной с болезнью почек. У пациентов с ХТИН и прогрессирующей почечной патологией прием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) может замедлять прогрессирование заболевания.
Здравый смысл и предостережения
|
Прогноз при тубулоинтерстициальном нефрите
Острый тубулоинтерстициальный нефрит
При лекарственно-индуцированном ОТИН почечная функция обычно восстанавливается за 6–8 недель после отмены препарата, вызывающего болезнь, хотя часто наблюдается некоторое остаточное рубцевание. Восстановление функции может быть неполным, с сохраняющейся азотемией выше нормального уровня. Прогноз, как правило, хуже, если ОТИН вызван НПВС, а не другими препаратами. При других причинах ОТИН гистологические изменения обычно обратимы, если причина своевременно определена и устранена; однако в некоторых тяжелых случаях наблюдается прогрессия до фиброза и хронической болезни почек. Несмотря на причины, необратимые последствия вероятны в следующих случаях:
Диффузный, а не локальный, интерстициальный инфильтрат
Значительный интерстициальный фиброз
Отсроченный ответ на преднизолон
Острое поражение почек, продолжающееся > 3 недель
Хронический тубулоинтерстициальный нефрит
При ХТИН прогноз зависит от причины заболевания и от возможности ее определить и устранить до наступления необратимого фиброза тканей. Многие генетические (например, кистозная болезнь почек), метаболические (например, цистиноз) и токсические (например, предшествующее отравление тяжелыми металлами) причины невозможно устранить, в этих случаях ХТИН обычно приводит к терминальной стадии хронической болезни почек.
Основные положения
Причин хронического тубулоинтерстициального нефрита (ХТИН) множество и они гораздо более разнообразны, чем при остром тубулоинтерстициальном нефрите (ОТИН), который обычно вызывается аллергической реакцией на препарат или инфекцией.
Симптомы часто отсутствуют или неспецифичны, особенно при ХТИН.
Следует заподозрить диагноз на основании факторов риска и мочевого осадка, исключить другие причины, используя визуализационные методы исследования, а иногда и подтвердить диагноз при помощи биопсии.
Следует отменить препараты, вызывающие заболевание, лечить любые другие причины, а также обеспечить поддерживающую терапию.
Подтвержденный биопсией иммуно-опосредованный, а иногда и лекарственно-индуцированный ОТИН следует лечить кортикостероидами (в пределах 2-х недель после отмены любых препаратов, вызывающих заболевание).
