Апластическая анемия является патологией гемопоэтических стволовых клеток, которая приводит к потере предшественников гемопоэза, гипоплазии или аплазии костного мозга и цитопениям 2 или более клеточных ростков (эритроцитов, лейкоцитов и/или тромбоцитов). Симптоматика обусловлена развитием анемии, тромбоцитопении (петехии, кровотечения) или лейкопении (инфекции). Диагностика основана на выявлении панцитопении в периферической крови и гипоцеллюлярности костного мозга при биопсии костного мозга. Лечение, как правило, включает в себя иммуносупрессию с назначением лошадиного антитимоцитарного глобулина и циклоспорина или трансплантацию костного мозга.
(См. также Обзор сниженного эритропоэза).
Термин «апластическая анемия» включает в себя пангипоплазию костного мозга с цитопенией минимум в двух ростках кроветворения. В отличие от нее эритроидная аплазия ограничена поражением только эритроидного ростка.
Этиология апластической анемии
Истинная апластическая анемия (наиболее распространенная у подростков и молодых людей) почти в половине случаев является идиопатической. Общепризнанными причинами являются:
Химические вещества (например, бензол, неорганический мышьяк)
Медикаменты (например, противоопухолевые препараты, антибиотики, нестероидные противовоспалительные препараты, противосудорожные препараты, ацетазоламид, соли золота, пеницилламин, хинакрин) или токсины
Гепатит (серонегативный относительно вирусов гепатита)
Беременность
Радиоактивное облучение
Вирусы (вирус Эпштейна-Барр и цитомегаловирус)
Наследственные заболевания недостаточности костного мозга вследствие генетических мутаций (например, Анемия Фанкони, Синдром Швахмана-Даймонда, врожденный дискератоз)
Точный механизм остается неясным, но в большинстве приобретенных случаев речь идет об иммунной атаке на гемопоэтическую стволовую клетку. Часто наблюдается клональный гемопоэз, а также существует риск прогрессирования миелоидного злокачественного новообразования.
Симптомы и признаки апластической анемии
Начало апластической анемии обычно протекает незаметно, часто через несколько недель или месяцев после заражения вирусом, воздействия лекарственными препаратами или токсинами (например, инсектицидами, бензолом), хотя иногда может быть и острым.
При апластической анемии анемия может вызывать слабость и быструю утомляемость, в то время как тяжелая тромбоцитопения может вызывать образование петехий, экхимозов, кровотечение из десен, в конъюнктиву и из других тканей. Агранулоцитоз обычно приводит к возникновению жизнеугрожающих инфекций. Спленомегалия отсутствует до момента развития трансфузионного гемосидероза.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
By permission of the publisher. From Deitcher S. In Atlas of Clinical Hematology. Edited by JO Armitage. Philadelphia, Current Medicine, 2004.
Диагностика апластической анемии
Общий анализ крови (ОАК) и количество ретикулоцитов
Исследование костного мозга с помощью цитогенетического и молекулярного анализа
Проточная цитометрия для (выявления размера) клона при пароксизмальной ночной гемоглобинурии (ПНГ)
Рассмотрение вопроса о генетическом тестировании, особенно у молодых пациентов или пациентов с отягощенным семейным анамнезом или характерной дисморфией
Обнаружение клона ПНГ позволяет исключить наследственный синдром (1).
Апластическую анемию подозревают у пациентов с панцитопенией, особенно молодых. Тяжелая апластическая анемия определяется состоянием костного мозга при наличии клеточности < 25% (гипоцеллюлярность) и присутствием ≥ 2 нижеперечисленных признаков:
Абсолютное количество нейтрофилов < 500/мкл (< 0,5 × 109/л)
Абсолютное количество ретикулоцитов < 60 000/мкл (< 60 × 109/л)
Количество тромбоцитов < 20 000/мкл (< 20 × 109/л)
Очень тяжелая апластическая анемия определяется как абсолютное количество нейтрофилов < 200/мкл (< 0,2 х 109/л).
Справочные материалы по диагностике
1. DeZern AE, Symons HJ, Resar LS, Borowitz MJ, Armanios MY, Brodsky RA. Detection of paroxysmal nocturnal hemoglobinuria clones to exclude inherited bone marrow failure syndromes. Eur J Haematol 2014;92(6):467-470. doi:10.1111/ejh.12299
Лечение апластической анемии
Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток
Если трансплантация невозможна, то необходимо провести иммуносупрессию антитимоцитарным глобулином лошади и циклоспорином, а иногда и элтромбопагом.
При апластической анемии, трансплантация гемопоэтических стволовых клеток может привести к выздоровлению и является методом выбора, особенно у молодых пациентов с наличием совместимого донора. При установлении данного диагноза все сиблинги пациента проходят исследование на HLA (человеческий лейкоцитарный антиген)-совместимость.
У тех пациентов, которые не подходят для трансплантации или для них отсутствует донор, иммуносупрессивная терапия лошадиным антитимоцитарным глобулином (АМГ) в сочетании с циклоспорином имеет суммарную эффективность приблизительно от 60 до 80%. Могут развиться аллергические реакции и сывороточная болезнь. Почти у половины пациентов встречается длительный рецидив или клональная трансформация в миелоидное злокачественное новообразование.
Элтромбопаг, агонист рецепторов тромбопоэтина, продемонстрировал потенциальную эффективность в клинических испытаниях в предварительных и рефрактерных условиях с иммуносупрессией, а гаплоидентичные трансплантаты костного мозга являются многообещающими в расширении доступа к трансплантации гемопоэтических стволовых клеток (1, 2, 3).
Справочные материалы по лечению
1. Peffault de Latour R, Kulasekararaj A, Iacobelli S, et al. Eltrombopag Added to Immunosuppression in Severe Aplastic Anemia. N Engl J Med 2022;386(1):11-23. doi:10.1056/NEJMoa2109965
2. DeZern A, Zahurak ML, Symons HJ, et al. Alternative donor BMT with post-transplant cyclophosphamide as initial therapy for acquired severe aplastic anemia [published online ahead of print, 2023 Apr 21]. Blood 2023;blood.2023020435. doi:10.1182/blood.2023020435
3. Winkler T, Fan X, Cooper J, et al: Treatment optimization and genomic outcomes in refractory severe aplastic anemia treated with eltrombopag. Blood 133(24):2575–2585, 2019. doi: 10.1182/blood.2019000478
Основные положения
Апластическая анемия включает пангипоплазию костного мозга с анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией.
Многие случаи являются идиопатическими, однако могут быть причинами химические вещества, лекарственные препараты или радиация.
При исследовании костного мозга можно выявить разную степень бедности тканей клетками.
Лечение с помощью трансплантации стволовых клеток или иммуносупрессии конским антимоцитарным глобулином и циклоспорином.
