Перинатальная анемия

Физиологическая анемия является наиболее частой причинной формой анемии во время неонатального периода. Нормальные физиологические процессы часто вызывают нормоцитарно-нормохромную анемию в ожидаемое время после рождения у доношенных и недоношенных новорожденных. Физиологическая анемия, как правило, не требует тщательной оценки или лечения.

У доношенных новорожденных увеличение оксигенации, которое происходит при нормальном дыхании после рождения, приводит к резкому повышению уровня кислорода в тканях, что отрицательно сказывается на производстве эритропоэтина и на эритропоэзе через механизм отрицательной обратной связи. Это снижение эритропоэза, а также более короткая продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных (90 дней в сравнении со 120 днями у взрослых) вызывают снижение концентрации гемоглобина (Hb) в течение первых 2–3 месяцев жизни. Типичный надир гемоглобина Hb составляет 9–11 г/дл (90–110 г/л); это называется физиологическим надиром.

Уровень гемоглобина остается стабильным в течение следующих нескольких недель, а затем медленно поднимается на 4-м–6-м месяцах на фоне возобновления стимуляции эритропоэтина. Одновременно первичный гемоглобин постепенно переключается с гемоглобина F на гемоглобин А, что улучшает доставку кислорода растущему плоду.

Физиологическая анемия более выражена у недоношенных детей, возникая раньше и отличаясь более низким уровнем, чем у доношенных детей. Данное заболевание также называют анемией недоношенных. Механизм, сходный с тем, который является причиной анемии у доношенных детей, вызывает анемию у недоношенных детей в период первых 4–12 недель. Более низкая выработка эритропоэтина, более короткая продолжительность жизни эритроцитов (от 35 до 50 дней), быстрый рост и более частое кровопускание способствуют более устойчивому и низкому минимальному уровню гемоглобина (от 8 до 10 г/дл [от 80 до 100 г/л]) у недоношенных детей.

Анемия недоношенных чаще всего встречается у детей, рожденных на сроке < 32 недель беременности. Практически у всех сильно недоношенных детей (< 28 недель) с острой формой заболевания будет развиваться достаточно сильная анемия, требующая переливания эритроцитов во время первичной госпитализации.

Анемия может развиваться из-за дородового, перинатального или послеродового кровотечения у плода или новорожденного. У новорожденных общий объем крови низкий (1, 2), поэтому острая потеря всего лишь 15–20 мл крови может привести к анемии. Младенцев с хронической кровопотерей можно компенсировать физиологически и, как правило, они более клинически стабильны, чем младенцы с острой кровопотерей.

Пренатальные кровоизлияния могут быть вызваны:

• Фето-материнской кровопотерей

• Фето-фетальной трансфузией

• Аномалии пуповины

• Плацентарными нарушениями

• Диагностическими методиками

Фетально-материнское кровотечение, как правило, возникает спонтанно или может быть результатом материнской травмы, амниоцентеза, наружного поворота плода на головку или, изредка, плацентарной опухоли. Они происходят приблизительно в 50% беременностей, хотя в большинстве случаев объем потерянной крови крайне мал (около 2 мл); массивные кровопотери, определяемые как > 30 мл, происходят в 3/1000 беременностей.

Фето-фетальная трансфузия – неравное распределение крови между близнецами, которое затрагивает 13–33% монозиготных монохориальных беременностей близнецами. При передаче значительной части крови у близнеца-донора может развиться сильное малокровие и сердечная недостаточность, в то время как у близнеца-реципиента может возникнуть полицитемия и синдром повышенной вязкости.

Пороки развития пуповины включают в себя оболочечное прикрепление пуповины, предлежание сосудов или прикрепление к брюшной стенке или плаценте; механизм кровотечения, которое часто бывает массивным, быстрым и опасным для жизни, обусловлен рассечением или разрывом сосудов пуповины.

Двумя наиболее распространенными плацентарными аномалиями, которые вызывают акушерское кровотечение, являются: отслойка плаценты и предлежание плаценты. Такие аномалии являются причинами кровотечения у матери, но плацентарная уменьшение площади поверхности плаценты или анемия у матери могут привести к анемии у плода или новорожденного.

Диагностические процедуры, которые могут вызывать кровоизлияния, включают амниоцентез, хорионическую ворсинчатую биопсию и забор пуповинной крови.

Перинатальные кровоизлияния могут быть вызваны:

• Стремительными родами

• Травмой новорожденного или плаценты

• Коагулопатиями

Стремительные роды (т.е., быстрые и самопроизвольные роды), которые могут спровоцировать кровотечение вследствие разрыва пуповины.

Травма новорожденного или плаценты во время родов (например, разрез плаценты во время кесарева сечения, родовая травма) иногда возникает и может привести к кровотечению. Кефалогематомы, образовавшиеся после родоразрешения с применением, например, вакуума или наложения щипцов, как правило, относительно безвредны, но подапоневротические кровотечения могут быстро распространяться на мягкие ткани, при этом потеря большого объема крови приводит к анемии, гипотонии, шоку и смерти. У новорожденных с внутричерепным кровоизлиянием может произойти достаточно сильная кровопотеря во внутричерепное пространство, чтобы спровоцировать анемию, а иногда и гемодинамические нарушения (в отличие от более старших детей, у которых соотношение голова-тело меньше, и у которых объем кровопотери при внутричерепном кровоизлиянии ограничен из-за сращенных швов черепа, не позволяющих черепу расширяться, вместо этого повышается внутричерепное давление, которое обычно останавливает кровотечение). Намного реже к внутренним кровотечениям могут привести разрыв печени, селезенки или надпочечников во время родов. Внутрижелудочковые кровоизлияния, наиболее распространенные среди недоношенных детей, а также субарахноидальное кровоизлияние и субдуральное кровоизлияние также могут привести к значительному снижению гематокрита.

Геморрагическая болезнь новорожденных (см. также Недостаточность витамина К) – это кровотечение, возникшее в течение нескольких дней после нормальных родов и вызванное переходным физиологическим дефицитом факторов свертывания крови, связанных с недостатком витамина К (факторы II, VII, IX и X). Данные факторы плохо проходят через плаценту, а поскольку витамин К синтезируется кишечными бактериями, то его очень мало производится в изначально стерильном кишечнике новорожденного. Кровотечение вследствие дефицита витамина К имеет три формы:

• Ранняя (в 1-е 24 часа)

• Классическая (в 1-ю неделю жизни)

• Поздняя (со 2-ой по 12-ю неделю жизни)

Ранняя форма обусловлена приемом матерью лекарств, которые ингибируют витамин К (например, некоторые противосудорожные препараты, изониазид, рифампин, варфарин, длительное употребление матерью антибиотиков широкого спектра действия, которые подавляют бактериальную колонизацию кишечника).

Назначение витамина К в дозе 0,5–1 мг внутримышечно после рождения резко активирует факторы свертывания крови и предотвращает геморрагическую болезнь у новорожденных (3).

Классическая форма возникает у новорожденных, которые не получают витамин К с пищей после рождения. Поздняя форма встречается у новорожденных, которые находятся исключительно на грудном вскармливании и после рождения не получают витамин К с молоком матери.

Другие возможные причины кровоизлияния в первые несколько дней жизни – это прочие коагулопатии (например, гемофилия), синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания, вызванный сепсисом, или сосудистые патологии.

Недоношенные дети или дети с осложнениями в неонатальном периоде могут потерять значительное количество крови из-за частого взятия крови из вены для проведения анализов (4).

Дефекты продукции эритроцитов могут быть:

• Врожденные

• Приобретенные

Врожденные пороки встречаются крайне редко, но наиболее распространенными являются:

• Анемия Даймонда-Блэкфана

• Анемия Фанкони

Анемия Даймонда – Блэкфана характеризуется отсутствием предшественников эритроцитов в костном мозге, макроцитарными эритроцитами, отсутствием ретикулоцитов в периферической крови, а также отсутствием вовлечения других линий клеток крови, а также часто наблюдается характерный макроцитоз с повышенным средним корпускулярным объемом эритроцитов (MCV). Она часто (хотя и не всегда) является частью синдрома врожденных патологий, включающего микроцефалию, расщелину нёба, глазные паталогии, деформации большого пальца и крыловидную шею. До 25% заболевших детей страдают анемией при рождении, и низкий вес при рождении встречается примерно в 10% случаев. Считается, анемия Даймонда-Блэкфана это рибосомопатия, вызванная дефектной дифференцировкой стволовых клеток.

Анемия Фанкони - аутосомно-рецессивное заболевание костномозговых клеток-предшественников, которое вызывает синдром недостаточности костного мозга с макроцитозом и ретикулоцитопению с прогрессирующим нарушением всех гемопоэтических клеточных линий. Ее обычно диагностируют после неонатального периода. Причиной является генетический дефект, который нарушает репарацию поврежденной ДНК или удаление токсичных свободных радикалов, которые повреждают клетки.

Другие врожденные анемии включают: синдром Пирсона – редкое, мультисистемное заболевание, включающее митохондриальные дефекты, которые вызывают рефрактерную сидеробластную анемию, панцитопению, различные нарушения функций печени, почек, поджелудочной железы или их недостаточность; врожденные дизэритропоэтиновые анемии, при которых хроническая анемия (обычно макроцитарная) является результатом неэффективного или неадекватного производства эритроцитов и гемолиза, вызванного аномалиями эритроцитов.

Приобретенные дефекты могут возникать внутриутробно или постнатально. Некоторые приобретенные патологии (например, некоторые инфекции) оказывают наиболее значительное влияние, когда они развиваются еще внутриутробно. Самыми частыми причинами являются:

• Инфекции

• Дефицит питательных веществ

К инфекциям, которые могут нарушать образование эритроцитов, относятся малярия, краснуха, сифилис, ВИЧ, цитомегаловирус, аденовирус, врожденный парвовирус В19, герпесвирус человека 6 типа и бактериальный сепсис.

Нутриционный дефицитжелеза, меди, фолатов (фолиевая кислота), а также редко витамина Е и витамина B12 может привести к анемии в первые месяцы жизни, но обычно не при рождении. Железодефицитная анемия – наиболее распространенный дефицит питательных веществ; заболеваемость ею выше в странах с низкими ресурсами, где она является результатом плохого питания и исключительно грудного и длительного вскармливания. Дефицит железа часто встречается у новорожденных, матери которых сами испытывают нехватку железа, и среди недоношенных детей, которым не проводили переливания крови, питательные смеси, формула которых не дополняется железом в достаточной степени; у недоношенных детей без пищевых добавок запасы железа истощаются к 10–14-й неделе.

Причинами гемолиза могут быть:

• Имуноопосредованными заболеваниями

• Заболевания, связанные с дефектами мембраны эритроцитов

• Ферментная недостаточность

• Гемоглобинопатии

• Инфекции

Все перечисленное также может вызывать гипербилирубинемию, которая может стать причиной желтухи и билирубиновой энцефалопатии.

Иммуноопосредованный гемолиз может произойти, когда эритроциты плода с поверхностными антигенами (чаще всего Rh и ABO-антигенами крови, но также и систем Келл, Даффи и другими антигенами минорных групп), которые отличаются от материнских антигенов эритроцитов, попадают в материнский кровоток и стимулируют выработку антител IgG, направленных против эритроцитов плода.

Чаще всего Rh(D-антиген)-отрицательная мать становится сенсибилизированной к D-антигену во время предыдущей беременности с Rh-положительным плодом из-за трансфузии крови от плода к матери. Следующая беременность резус-положительным плодом может привести к вторичному иммунному IgG-ответу у матери при повторном контакте с кровью плода во время этой беременности, что может привести к гемолитической болезни плода или новорожденного. Иногда стимулировать негативный для беременности IgG-ответ может фето-материнская трансфузия на ранней стадии этой беременности.

Внутриматочный гемолиз может быть достаточно серьезным, чтобы вызвать водянку или гибель плода. После рождения у новорожденного может развиться значительная анемия и гипербилирубинемия с продолжающимся гемолизом, вторичным по отношению к персистирующим материнским IgG (период полураспада около 28 дней).

При широком распространении профилактического применения анти-Rh D для предотвращения сенсибилизации, только приблизительно у 1/1000 детей из группы риска у резус-отрицательных женщин развивается гемолитическая болезнь (5).

Несовместимость крови по системе АВО может вызвать гемолиз по аналогичной схеме. Матери сенсибилизируются антигенами, присутствующими в их пище или кишечной флоре, которые гомологичны антигенам A и B (таким образом, предшествующая беременность не влияет на сенсибилизацию). Эти экзогенные антигены запускают материнский IgM-ответ в зависимости от группы крови матери. Ответ анти-А, если у матери группа крови В, анти-В, если у матери группа крови А, или оба, если у матери группа крови О. Эти IgM-антитела не проникают через плаценту. Однако, когда несовместимая кровь плода попадает в систему материнского кровообращения, возникает вторичный иммунный ответ IgG, и антитела анти-А или анти-В IgG могут в больших количествах проникать через плаценту и вызывать гемолиз у плода.

Несовместимость крови по системе АВО, как правило, менее серьезна, чем резус-несовместимость, поскольку исходные антитела IgM очищают по крайней мере некоторые клетки эмбриональной крови в системе кровообращения матери до того, как может произойти продуцирование антител IgG и на мембране эритроцитов плода меньше ABO-антигена, чем Rh-антигена. В отличие от резус-опосредованного гемолиза, прямой антиглобулиновый тест (ПАТ [тест Кумбса]) может быть отрицательным у новорожденных, страдающих гемолизом.

Дефекты мембран эритроцитов изменяют форму и деформируемость эритроцитов и становятся причиной повышенной их хрупкости, что приводит к их преждевременному разрушению и/или удалению из циркуляции. Наиболее распространенными нарушениями являются наследственный сфероцитоз и наследственный овалоцитоз.

Дефицит ферментов глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы и пируваткиназы (G6PD) являются наиболее распространенными типами недостаточности ферментов, вызывающими гемолиз.

Дефицит Г6ФД является заболевание, сцепленное с Х-хромосомой. Это наиболее распространенно среди лиц африканского происхождения (6), встречаясь у > 10% афроамериканских мужчин (7, 8). Он реже встречается среди выходцев из Средиземноморского бассейна (например, итальянского, греческого, арабского или сефардского еврейского происхождения) и людей с азиатским предком.

Дефицит G6PD имеет множество вариантов, некоторые легкие, некоторые тяжелые. Чаще всего встречается вариант класса III с проявлениями умеренной степени тяжести. Считается, что дефицит Г6ФД помогает повысить сопротивляемость к паразитам малярии, а приблизительная частота его аллели в малярийных регионах составляет 8%. В некоторых штатах США проводится скрининг новорожденных на дефицит Г6ФД (путем анализа ДНК или измерения активности фермента).

Дефицит пируваткиназы – это аутосомно-рецессивное заболевание, которое более распространено среди европейской популяции, а в США – у пенсильванских голландцев. Дефицит перуваткиназы – редкое заболевание, которое возникает примерно у 1 из 20 000 представителей европеоидной расы. Скрининг данного заболевания обычно не проводится в США.

Гемоглобинопатии вызваны дефицитом и структурными аномалиями цепей глобина. При рождении от 55 до 90% гемоглобина (Hb) новорожденного составляет фетальный гемоглобин (Hb F), который состоит из 2 альфа- и 2 гамма-глобиновых цепей (alpha2gamma2). После рождения, продукция гамма-цепи снижается (до < 2% в возрасте 2–4 лет), и продукция бета-цепи увеличивается, пока взрослый гемоглобин (Hb А, альфа2бета2) становится преобладающим.

Альфа-талассемия - врожденное заболевание, которое обусловлено уменьшением продукции альфа-цепи глобина и представляет собой наиболее распространенную гемоглобинопатию, вызывающую анемию. Бета-талассемия – врожденное нарушение продукции бета-цепей. Поскольку обычно количество бета-глобина при рождении незначительно, бета-талассемия и структурные аномалии бета-цепи глобина (например, гемоглобин S [серповидно-клеточная анемия] и гемоглобин C) при рождении клинически не очевидны, поэтому симптомы не проявляются, пока уровень фетального гемоглобина не упадет на достаточно низкий уровень к 3–4 месяцам и не будет замещен гемоглобином взрослого человека, содержащим либо патологическую мутацию в бета-цепи (как при серповидно-клеточной анемии), либо сниженный процент бета-цепи (как при бета-талассемии).

Внутриутробное инфицирование определенными бактериями, вирусами, грибами и простейшими (в первую очередь возбудителем малярии) также может вызвать гемолитическую анемию (9). При малярииPlasmodium проникает в эритроциты и приводит к их разрушению. Происходит иммуноопосредованное уничтожение зараженных эритроцитов и избыточное удаление незараженных клеток. Ассоциированный дизэритропоэз костного мозга приводит к неадекватному компенсаторному эритропоэзу. Внутрисосудистый гемолиз, внесосудистые фагоцитоз и дизэритропоэз могут привести к анемии.

1. 1. Roseff SD, Luban NL, Manno CS. Guidelines for assessing appropriateness of pediatric transfusion. Transfusion. 2002;42(11):1398-1413. doi:10.1046/j.1537-2995.2002.00208.x

2. 2. Nadler SB, Hidalgo JH, Bloch T. Prediction of blood volume in normal human adults. Surgery. 1962;51(2):224-232.

3. 3. Hand I, Noble L, Abrams SA. Vitamin K and the Newborn Infant. Pediatrics. 2022;149(3):e2021056036. doi:10.1542/peds.2021-056036

4. 4. Widness JA. Pathophysiology of Anemia During the Neonatal Period, Including Anemia of Prematurity. Neoreviews. 2008;9(11):e520. doi:10.1542/neo.9-11-e520

5. 5. Practice Bulletin No. 181: Prevention of Rh D Alloimmunization. Obstet Gynecol. 2017;130(2):e57-e70. doi:10.1097/AOG.0000000000002232

6. 6. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005

7. 7. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905

8. 8. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801

9. 9. Aher S, Malwatkar K, Kadam S. Neonatal anemia. Semin Fetal Neonatal Med. 2008;13(4):239-247. doi:10.1016/j.siny.2008.02.009

Сбор анамнеза должен фокусироваться на уточнении материнских факторов (например, Rh (D-антиген) - отрицательная группа крови, геморрагические диатезы, наследственные аномалии эритроцитов, недостаточное питания, прием медикаментов), семейного анамнеза наследственных заболеваний, которые могут оказаться причиной неонатальной анемии (например, альфа-талассемия, дефициты ферментов, дефекты мембран эритроцитов, аплазии эритроцитов) и акушерских факторов (например, инфекции, вагинальные кровотечения, акушерские вмешательства, способ ведения родов, потеря крови, лечение и внешний вид пуповины, плацентарная патология, дистресс плода, число плодов).

Неспецифические материнские факторы предоставляют дополнительную информацию. В анамнезе необходимо уточнить наличие анемии у родителей. Спленэктомия может указывать на вероятный гемолиз в анамнезе, дефекты мембран эритроцитов или аутоиммунные анемии; холецистэктомия – на наличие в анамнезе камней в желчном пузыре, индуцированных гемолизом.

Важные факторы включают гестационный возраст на момент родоразрешения, возраст проявления симптомов, пол, и предков (как фактор риска развития некоторых наследственных анемий).

Тахикардия и гипотония предполагают значительную потерю крови.

Желтуха – гемолиз, либо системный (вызванный Rh-несовместимостью, или ABO-несовместимостью, или дефицитом G6PD), либо локализованный (вызванный распадом отстоявшейся крови, как, например, при цефалгематомах).

Гепатоспленомегалия предполагает гемолиз, врожденные инфекции или сердечную недостаточность.

Гематомы, экхимозы или петехии могут указывать на склонность к кровотечениям или травму.

Врожденные аномалии могут означать синдром недостаточности костного мозга.

Анемия может быть заподозрена, если пренатальное УЗИ позволяет выявить повышенную пиковую систолическую скорость кровотока в средней мозговой артерии или водянку плода, которая согласно определению проявляется ненормальным, чрезмерным содержанием жидкости в ≥ 2 отделах тела (например, плевре, брюшине, перикарде); может присутствовать увеличение сердца, печени, селезенки.

После рождения, при подозрении на анемию, проводится развернутый анализ крови. Если уровень гемоглобина и гематокрита низкий, дополнительный анализ должен включать:

• Количество ретикулоцитов

• Исследования периферического мазка

В случае острой анемии может потребоваться экстренное вмешательство.

Если количество ретикулоцитов низкое (оно обычно повышено при низком уровне гемоглобина и гематокрита), анемия может быть вызвана приобретенной или врожденной дисфункцией костного мозга, и ребенка следует обследовать на предмет причин угнетения костного мозга с помощью

• Титров или исследований на полимеразную цепную реакцию для выявления врожденной инфекции (краснуха, сифилис, ВИЧ, цитомегаловирусная, аденовирусная, парвовирусная инфекция, вирус герпеса 6 человека);

• Уровней фолиевой кислоты и витамина B12

• Уровней железа и меди

Если эти исследования не определяют причину анемии, могут быть необходимы биопсия костного мозга, генетическое тестирование на врожденные нарушения продукции эритроцитов или обе эти процедуры.

Если число ретикулоцитов повышено или нормальное (отражает соответствующий ответ костного мозга), анемия может быть обусловлена потерей крови или гемолизом. Если нет видимой потери крови или если признаки гемолиза видны в мазке периферической крови, а также если уровень сывороточного билирубина повышен (что может произойти при гимолизе), то нужно провести прямой антиглобулиновый тест (пробу Кумбса).

Если прямой антиглобулиновый тест дал положительный результат, анемия, вероятно, является вторичной по отношению к ABO-несовместимости, резус-несовместимости или несовместимости по другим системам. Прямая проба Кумбса всегда дает положительный результат при резус-несовместимости, но иногда может быть отрицательной при ABO-несовместимости, поскольку на мембране эритроцитов меньше ABO-антигена, чем Rh-антигена. У младенцев может происходить активный гемолиз, вызванный АВО-несовместимостью, а прямая проба Кумбса может дать отрицательный результат; однако у таких детей мазок периферической крови должен выявить микросфероциты, а непрямой антиглобулиновый тест (непрямая проба Кумбса) обычно дает положительный результат, поскольку идентифицирует ABO - антитела в плазме, которые в присутствии взрослых эритроцитов (эритроциты взрослых имеют хорошо различимые ABO-антигены) дают положительный результат теста.

Если прямой антиглобулиновый тест отрицательный, определение среднего объема эритроцитов (MCV) может оказаться полезным, хотя из-за того, что эритроциты плода обычно больше, чем эритроциты у взрослых, интерпретация MCV у новорожденного может быть сложной задачей. Тем не менее, существенно низкий средний корпускулярный объем эритроцитов может свидетельствовать об альфа-талассемии или, реже, о дефиците железа из-за хронической внутриутробной кровопотери. Это можно определить по ширине распределения эритроцитов по объему, которая, как правило, имеет нормальный показатель при талассемии и увеличенный – при дефиците железа. При нормальном или высоком средним объеме эритроцита мазок периферической крови может выявить аномальную морфологию эритроцитов, совместимую с мембранными нарушениями, микроангиопатией, ДВС-синдромом, дефицитом витамина Е или гемоглобинопатией. Младенцы с наследственным сфероцитозом часто имеют повышенную концентрацию среднего корпускулярного гемоглобина (МСНС). Если мазок нормальный, причинами могут быть потеря крови, дефицит ферментов или инфекции, и должны быть проведены соответствующие исследования, в т.ч. тестирование на фетоматеринскую геморрагию.

Фетоматеринские геморрагии могут быть диагностированы путем тестирования на наличие фетальных эритроцитов в крови матери. Методика кислотного элюирования Клейхауера – Бетке – наиболее часто используемый тест, но другие подходы включают иммунофлуоресцентные методы и дифференциальный или смешанный тест агглютинации. При методике Клейхауера – Бетке цитратно-фосфатный буфер с рН 3,5 элюирует гемоглобин из взрослых, но не фетальных эритроцитов; таким образом, эритроциты плода окрашиваются эозином и видны при микроскопии, тогда как взрослые эритроциты отображаются в виде красных теней клеток. Методика Клейхауера – Бетке неэффективна, если у матери есть гемоглобинопатии.

Переливание показано при лечении тяжелой анемии. Гемотрансфузию следует проводить при наличии симптомов анемии или при подозрении на снижение снабжения тканей кислородом. Решение о переливании должно быть основано на симптомах, возрасте пациента и тяжести заболевания. Гематокрит сам по себе не должен быть решающим фактором, потому что некоторые дети могут не иметь симптомов при более низком гематокрите, а другие могут иметь симптомы анемии при более высоком гематокрите.

Руководства по проведению переливания варьируются, но одно одобренное представлено в Таблице Пороговые уровни для обменного переливания крови для младенцев < 4 месяцев.

В течение первых 4 месяцев перед первой трансфузией, если она еще не сделана, кровь матери и плода следует исследовать на определение групп АВО и резус-фактора, а также на наличие атипичных антител к эритроцитам. Скрининг антител должен проводиться на образце крови матери, когда это возможно, а ПАГТ – на эритроцитах младенца.

Эритроциты для неонатальной трансфузии должны быть совместимы по ABO и Rho(D) как с матерью, так и с новорожденным, а также совместимы при непрямом антиглобулиновом тесте с клинически значимыми эритроцитарными антителами, присутствующими в плазме крови матери или новорожденного. Должны использоваться эритроциты, совместимые по ABO как с матерью, так и с новорожденным, даже если результат предтрансфузионного ПАГТ отрицательный. Как правило, Rh(D)-отрицательные эритроциты 0 группы крови используются для большинства дополнительных и обменных переливаний в неонатальном периоде. Если используются группоспецифичные эритроциты, что является наиболее распространенным при плановых переливаниях большого объема, они должны быть совместимы по ABO и Rho(D) как с матерью, так и с новорожденным. Когда это возможно, для массивных плановых трансфузий у младенцев должны использоваться эритроциты одной группы, чтобы минимизировать применение резус-отрицательных эритроцитов I группы крови (1).

У новорожденных вырабатываются антиэритроцитарные антитела очень редко, поэтому в случаях, когда потребность в переливании крови сохраняется, повторный скрининг антител обычно не требуется до 4 месяцев.

Эритроцитарная масса, используемая для переливания, должна быть отфильтрована (безлейкоцитарная), облучена и разлита по аликвотам 10–20 мл/кг, полученным из одной донорской крови; последовательные переливания одной и той же крови минимизируют воздействие на реципиента и осложнения переливания. Кровь от цитомегаловирус-отрицательных доноров должна рассматриваться как способ терапии для глубоко недоношенных младенцев.

Обменное переливание, при котором отбирается аликвота крови новорожденного с последовательным переливанием ему эритроцитарной массы, показано в некоторых случаях гемолитической анемии с повышением содержания билирубина в сыворотке крови, в некоторых случаях тяжелой анемии с сердечной недостаточностью, а также в случаях, когда младенцы с хронической кровопотерей находятся в нормоволемическом состоянии. Эта процедура уменьшает плазменные титры антител и уровень билирубина и сводит к минимуму перегрузку жидкостью.

Обменное переливание единицы объема крови (80–100 мл/кг, в зависимости от гестационного возраста) удаляет около 75% неонатальных эритроцитов, а переливание двойного объема (160–200 мл/кг) – до 85–90% эритроцитов и до 50% циркулирующего билирубина (1).

Серьезные побочные эффекты (например, тромбоцитопения; некротический энтероколит; гипогликемии; гипокальциемия; шок, отек легких или оба [вызванные изменениями баланса жидкости]) распространены, поэтому процедуру должен выполнять опытный персонал. Общие рекомендации по обменному переливанию крови различаются и не являются доказательными.

Применение рекомбинантного эритропоэтина человека обычно не рекомендуется, отчасти потому, что не было показано снижения потребностей в трансфузии в первые 2 недели жизни.

Терапия препаратами железа назначается детям, у которых наблюдается потеря крови (например, в связи с геморрагическим диатезом, желудочно-кишечным кровотечением, частыми флеботомиями). Предпочтительны препараты железа для орального приёма. Парентеральное введение железа редко вызывает анафилаксию. Американская академия педиатрии рекомендует давать детям, находящимся на грудном вскармливании, ежедневную пищевую добавку железа в жидкой форме из расчета 1 мг/кг/день, начиная с 4 месяцев и до тех пор, пока твердые железосодержащие продукты не будут введены в рацион в возрасте около 6 месяцев (2).

Лечение более необычных причин анемии является специфичным по заболеваниям (например, кортикостероиды при анемии Даймонда – Блэкфана, витамин B12 при B12-недостаточности).

1. 1. New HV, Berryman J, Bolton-Maggs PH, et al: Guidelines on transfusion for fetuses, neonates and older children. Br J Haematol 175(5):784–828, 2016. doi: 10.1111/bjh.14233

2. 2. Baker RD, Greer FR, Committee on Nutrition American Academy of Pediatrics: Clinical report—Diagnosis and prevention of iron deficiency and iron-deficiency anemia in infants and young children (0–3 years of age). Pediatrics 126(5):1040–1050, 2010. doi: 10.1542/peds.2010-2576