Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) представляет собой Х-сцепленный дефект фермента, часто встречающийся у лиц африканского происхождения, который может привести к гемолизу после острых заболеваний или приема оксидантных препаратов (включая салицилаты и сульфаниламиды). Диагностика основана на оценке уровня Г6ФД, хотя во время острого гемолиза результаты теста часто ложноотрицательные из-за наличия ретикулоцитов, в которых содержится больше Г6ФД, чем в более старых клетках. Лечение носит поддерживающий характер.
(См. также Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia)).
Дефицит Г6ФД, дефект пентозофосфатного пути, является наиболее распространенным нарушением метаболизма эритроцитов. Ген Г6ФД расположен на Х-хромосоме и имеет большое количество вариаций (полиморфизм), в результате чего диапазон активности Г6ФД может варьировать от нормального до выраженной недостаточности. Варианты классифицируются от I до V в соответствии с активностью фермента Г6ФД. Поскольку ген сцеплен с Х-хромосомой, у мужчин чаще наблюдается клинически значимый гемолиз. Также могут быть затронуты гомозиготные или гетерозиготные женщины с асимметричной инактивацией Х-хромосомы, что приводит к высокой доле пораженных Х-хромосом.
В Соединенных Штатах этот дефект наиболее распространен у лиц африканского происхождения (1), встречаясь у > 10% афроамериканских мужчин (2, 3). Он реже встречается среди выходцев из Средиземноморского бассейна (например, итальянского, греческого, арабского или сефардского еврейского происхождения) и людей с азиатским предком (1).
Справочные материалы
1. Nkhoma ET, Poole C, Vannappagari V, Hall SA, Beutler E. The global prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a systematic review and meta-analysis. Blood Cells Mol Dis 2009;42(3):267-278. doi:10.1016/j.bcmd.2008.12.005
2. Chinevere TD, Murray CK, Grant E Jr, Johnson GA, Duelm F, Hospenthal DR. Prevalence of glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in U.S. Army personnel. Mil Med 2006;171(9):905-907. doi:10.7205/milmed.171.9.905
3. Heller P, Best WR, Nelson RB, Becktel J. Clinical implications of sickle-cell trait and glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in hospitalized black male patients. N Engl J Med 1979;300(18):1001-1005. doi:10.1056/NEJM197905033001801
Патофизиология дефицита Г6ФД
Дефицит Г6ФД повышает восприимчивость эритроцитов к окислительному стрессу, что сокращает их выживаемость. Гемолиз происходит вследствие окислительного стресса, в основном после лихорадочных состояний, острых вирусных или бактериальных инфекций и диабетического кетоацидоза. Гемолиз является эпизодическим и самоограничивающимся, хотя у редких пациентов наблюдается хронический, продолжающийся гемолиз при отсутствии окислительного стресса.
Реже гемолиз возникает после приема лекарственных препаратов или других веществ, которые продуцируют пероксиды и вызывают окисление гемоглобина и мембран эритроцитов. К этим медикаментам и субстанциям относятся расбуриказа, примахин, салицилаты, сульфаниламиды, нитрофураны, фенацетин, нафталин, некоторые производные витамина К, дапсон, феназопиридин, налидиксовая кислота, метиленовый синий и, в некоторых случаях, конские бобы. Выраженность гемолиза зависит от степени дефицита Г6ФД и окислительного потенциала лекарственного средства.
Симптомы и признаки дефицита Г6ФД
В большинстве случаев, гемолиз поражает < 25% эритроцитов и вызывает транзиторную желтуху и потемнение мочи. У некоторых больных наблюдается боль в спине и/или животе. Тем не менее, когда дефицит проявляется более остро, глубокий гемолиз может приводить к гемоглобинурии и острому повреждению почек.
Диагностика дефицита G6PD
Мазок периферической крови
Анализ глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы
Данный диагноз необходимо предполагать у пациентов с признаками острого гемолиза, особенно у мужчин с гемолитической анемией и отрициальным результатом прямого антиглобулинового теста (см. Диагностика гемолитической анемии). Во время гемолиза развиваются анемия, желтуха и ретикулоцитоз.
Image courtesy of Jerry L. доктором Спиваком (Spivak, MD).
В мазке периферической крови могут быть обнаружены эритроциты, которые выглядят как пузыри (пузырчатые клетки) или имеют один или несколько «укусов» (шириной 1 микрон), взятых с периферии клеток (надкусанные клетки). Также в мазке периферической крови могут быть идентифицированы эритроциты с включениями, называемые тельцами Гейнца, которые являются частицами денатурированного гемоглобина и могут быть распознаны только специальными методами окрашивания. Эти измененные эритроциты могут быть видны на ранних стадиях гемолитического эпизода, но они не сохраняются у пациентов с неповрежденной селезенкой, которая их удаляет.
Доступно определение активности Г6ФД. Однако во время гемолитического эпизода и сразу после него все эти тесты могут показать ложноотрицательный результат в связи с тем, что происходит деструкция старых эритроцитов с выраженным дефицитом Г6ФД при продукции ретикулоцитов с высоким уровнем Г6ФД. Таким образом, может понадобиться повторное исследование через несколько недель после острого эпизода.
Существуют качественные скрининговые тесты, включая экспресс-анализы у постели пациента; положительные результаты должны быть подтверждены количественным тестом. Тестирование на дефицит Г6ФД может быть рассмотрено при оценке желтухи новорожденных или гемолитической анемии неясной этиологии, до назначения некоторых препаратов бессимптомным лицам из групп населения с высоким риском дефицита Г6ФД и скрининга бессимптомных членов семьи.
Лечение дефицита G6PD
Избегание провоцирующих факторов, устранение лекарств или веществ, вызывающих нарушение, и поддерживающая терапия
Во время острого гемолиза проводится поддерживающее лечение; трансфузии необходимы только при тяжелой анемии.
Пациентам рекомендуется избегать лекарственных препаратов и других веществ, способных вызывать гемолиз.
Основные положения
Дефицит глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы (Г6ФД) является наиболее распространенным наследственным нарушением метаболизма красных клеток крови и, при наличии провоцирующих факторов, может вызывать гемолиз.
Заболеваемость выше в определенных этнических группах (например, люди африканского, средиземноморского или азиатского происхождения).
Триггеры включают в себя острые заболевания (например, инфекции), лекарственные средства (например, салицилаты) и другие вещества (например, кормовые бобы), которые вызывают окислительный стресс.
Диагностика проводится с использованием периферического мазка и анализа Г6ФД, ложно-отрицательные результаты анализа на Г6ФД возможны во время острого гемолиза, поэтому, если первоначальный анализ на Г6ФД отрицательный, следует повторить тестирование через несколько недель.
Избегайте триггеров, чтобы ограничить гемолитические эпизоды.
