Алиментарный дефицит витамина В12 обычно является результатом недостаточного усвоения, но может развиваться и у вегетарианцев, которые не принимают витаминные добавки. Дефицит вызывает мегалобластную анемию, повреждение белого вещества спинного мозга и головного мозга и периферическую нейропатию. Диагноз обычно ставится на основании определения уровня B12 в плазме. Тест Шиллинга помогает уточнить этиологию. Лечение заключается в пероральном приеме витамина или парентеральном введении B12. Не следует применять фолат (фолиевую кислоту) вместо витамина B12, потому что фолат может смягчить анемию, но не предотвратит прогрессирование дефицита неврологических симптомов.
Кобаламин – это общий термин для соединений с биологической активностью витамина B12. Эти соединения участвуют в метаболизме нуклеиновых кислот, переноса метила, синтезе и восстановлении миелина. Они необходимы для формирования нормальных эритроцитов и нормального функционирования нервной системы (см. таблицу Источники и функции витаминов и эффекты от их приема [Sources, Functions, and Effects of Vitamins]).
Пищевые источники витамина B12 – мясо (особенно говядина, свинина, субпродукты [например, печень]), домашняя птица, яйца, обогащенные злаки, молоко и молочные продукты, а также морепродукты, такие как моллюски, устрицы, макрель, лосось. Содержащийся в пище витамин B12 высвобождается из нее под действием кислой среды желудка и связывается с Р-белком (гаптокоррином). Панкреатические ферменты расщепляют этот комплекс B12 (B12-Р-протеин) в тонком кишечнике. После распада внутренний фактор, секретируемый париетальными клетками слизистой оболочки желудка, связывается с витамином B12. Для всасывания витамина B12, которое происходит в подвздошной кишке требуется внутренний фактор.
Витамин B12 в плазме связывается с транскобаламинами I и II. Транскобаламин II отвечает прежде всего за доставку витамина B12 в ткани. В печени сохраняется большое количество витамина B12. Печеночно-кишечная реабсорбция также помогает сохранять витамин B12. Запасы витамина B12 в печени обычно могут поддерживать физиологические потребности в течение 3-5 лет после окончания приема (например у людей, которые стали веганами), если внутренний фактор B12 отсутствует, или в течение от нескольких месяцев до 1 года, если отсутствует печеночно-кишечная реабсорбция.
Большие количества витамина B12 не следует использовать как общетонизирующее средство, несмотря на то что они нетоксичны.
(См. также Обзор витаминов (Overview of Vitamins)).
Этиология дефицита витамина B12
Причинами дефицита витамина B12 могут быть:
Неадекватное поступление
Недостаточное всасывание
Сниженная утилизация
Прием определенных лекарственных препаратов
Неадекватное поступление витамина B12 с пищей возможно у строгих вегетарианцев, но в остальных случаях маловероятно. У детей, находящихся на грудном вскармливании у матерей-вегетарианок, в возрасте от 4 до 6 месяцев может развиться дефицит витамина B12, потому что запасы данного витамина в их печени ограничены (у других детей они обычно очень большие), а быстрый темп роста в этом возрасте приводит к высоким потребностям в витамине.
Недостаточное всасывание витамина B12 является наиболее распространенной причиной его дефицита (см. таблицу Причины недостаточности витамина B12 [Causes of Vitamin B12 Deficiency]). В пожилом возрасте недостаточное всасывание витамина наиболее часто возникает в результате пониженной секреции кислоты в желудке. При этом витамин B12 в кристаллическом виде (в такой форме он доступен в витаминных добавках) способен всасываться, но если витамин B12 поступает с пищей, он не может нормально высвобождаться и всасываться.
Неадекватное всасывание может наблюдаться и при синдроме слепой петли (с усиленным размножением бактерий) или при инвазии широкого лентеца; в этих случаях бактерии или паразиты используют поглощенный витамин B12 и он всасывается в недостаточных, очень малых количествах.
Всасывание витамина B12 может быть неадекватным, если зоны его всасывания в повздошной кишке разрушены из-за воспалительных заболеваний кишечника или удалены при хирургическом вмешательстве.
Менее распространенные причины неадекватного всасывания витамина B12: хронический панкреатит, операции на желудке или бариатрические операции, синдром мальабсорбции, СПИД, использование определенных препаратов (например, антацидов, метформина), неоднократные воздействия закиси азота, а также генетические нарушения, вызывающие мальабсорбцию в подвздошной кишке (синдром Имерслунда–Гресбека).
Менее часто резкое снижение приема витамина B12 или применение некоторых лекарственных препаратов вызывают недостаточность витамина B12 (см. таблицу Причины недостаточности витамина B12 [Causes of Vitamin B12 Deficiency]).
Пернициозная анемия часто используется как синоним дефицита витамина B12. Тем не менее, пернициозная анемия, в частности, относится к анемии, вызванной дефицитом витамина B12, причиной которого является аутоиммунный метапластический атрофический гастрит с утратой секреции внутреннего фактора. Пациенты с классической пернициозной анемией, чаще всего молодые люди, подвержены повышенному риску возникновения рака желудка и других органов желудочно-кишечного тракта.
Причины недостаточности витамина B12
Причина | Источник |
|---|---|
Несбалансированное питание | Веганская диета Грудное вскармливание младенцев матерями-веганками Модные диеты |
Нарушенная абсорбция | Отсутствие внутреннего фактора (вызванное аутоимунным метапластическим атрофическим гастритом, разрушением слизистой оболочки желудка, хирургической операцией на желудке или желудочным шунтированием) Ингибирование внутреннего фактора Сниженная секреция кислоты Нарушение работы тонкого кишечника (например, воспалительное заболевание кишечника, целиакия, рак, воспаления желчного пузыря или поджелудочной железы) Соревнование за витамин B12 (при заражении широким лентецом или синдроме слепой петли) СПИД Антациды |
Неадекватное использование | Ферментная недостаточность Заболевания печени Нарушение переноса протеинов |
Нарушение обмена веществ | Метформин Закись азота (повторяющееся воздействие) |
Симптомы и признаки дефицита витамина B12
Анемия обычно развивается незаметно. Она часто более тяжелая, чем ее симптомы, потому что ее медленное развитие позволяет развиться физиологической адаптации.
Иногда наблюдаются спленомегалия и гепатомегалия. Могут присутствовать различные желудочно-кишечные симптомы, включая анорексию, запор, нелокализованные боли в животе. Глоссит, обычно описываемый как жжение языка, нетипичен.
Неврологические симптомы развиваются независимо и часто не сопровождаются гематологическими отклонениями.
Подострая комбинированная дегенерация относится к дегенеративным изменениям в нервной системе из-за дефицита витамина B12, которые поражают главным образом белое вещество головного и спинного мозга. Могут наблюдаться демиелинизация или периферические аксональные нейропатии.
На ранних стадиях сниженная проприоцептивная и вибрационная чувствительность в конечностях сопровождаются слабой или умеренной слабостью и гипорефлексией. На более поздних стадиях появляются мышечные спазмы, нарушенные реакции разгибателей стопы, развиваются значительная потеря проприоцептивной и вибрационной чувствительности нижних конечностей и атаксия. Эти симптомы распространяются в направлении дистальных отделов конечностей. Тактильная, болевая и температурная чувствительность обычно умеренно изменены, но их оценка у пожилых может быть затруднена.
У некоторых пациентов также проявляется раздражительность и легкая подавленность. В запущенных случаях могут проявляться паранойя (мегалобластическое безумие), делирий, спутанность сознания, и, иногда, постуральная гипотензия. Спутанность сознания бывает трудно отделить от возрастных деменций, таких, например, как болезнь Альцгеймера.
Диагностика недостаточности витамина B12
Общий анализ крови и определение уровней витамина B12 и фолиевой кислоты
Иногда определение уровня метилмалоновой кислоты уровни или тест Шиллинга
Важно помнить, что тяжелые неврологические заболевания могут протекать без анемии или макроцитоза.
Диагностика дефицита витамина B12 основывается на общий анализ крови и определении уровней витамина B12 и фолиевой кислоты. Обычно общий анализ крови выявляет мегалобластную анемию. Развитию анемии может предшествовать тканевый дефицит и изменение макроцитарных индексов. Уровень витамина B12 <200 пг/мл (<145 пмоль/л) указывает на недостаточность витамина B12. Следует измерить уровень фолата, потому что недостаточность витамина B12 необходимо дифференцировать от недостаточности фолата в качестве причины мегалобластной анемии; добавки фолата могут маскировать дефицит витамина B12 и облегчать мегалобластическую анемию, но могут способствовать развитию или даже ускорению неврологической симптоматики дефицита.
Когда клиническое заключение заставляет предполагать дефицит витамина B12, но уровень витамина B12 находится на нижней границе нормы [200-350 пг/мл (145-260 пмоль/л)] или в норме гематологические показатели, надо сделать и другие тесты. Они включают измерение следующих показателей:
Сывороточный уровень метилмалоновой кислоты (ММК): повышенный уровень ММК подтверждает недостаточность витамина B12, но может быть и следствием почечной недостаточности. Уровень ММК может также использоваться для мониторинга реакции на лечение. При недостаточности фолиевой кислоты он остается нормальным.
Уровень гомоцистеина: может быть повышен как при недостаточности витамина B12, так и при недостаточности фолиевой кислоты.
Реже – содержание холотранскобаламина II (комплекс транскобаламин II-B12): уровень холотранскобаламина II < 40 пг/мл (< 30 пмоль/л) указывает на недостаточность витамина B12.
После диагностики недостаточности витамина B12 для взрослых, но, как правило, не для пожилых людей, могут быть назначены дополнительные анализы (например, проба Шиллинга). До определения очевидной недостаточности витамина B12, может быть измерен сывороточный уровень гастрина или аутоантител к внутреннему фактору. Чувствительность и специфичность этих тестов может быть малоинформативна.
тест Шиллинга
Данный тест полезен только тогда, когда необходимо диагностировать дефицит внутреннего фактора, как при классической пернициозной анемии. Этот тест не является необходимым для большинства пожилых пациентов. Тест Шиллинга измеряет всасывание свободного меченного радиоактивным изотопом, принятого орально, витамина B12. Меченый радиоактивным изотопом витамин B12 назначают орально, а затем в течение 1–6 часов парентерально вводится витамин B12 в дозе 1 000 мкг (1 мг), что снижает захват печенью меченого витамина B12. Всосавшийся меченый радиоактивным изотопом витамин B12 затем выделяется с мочой, которая собирается в течение 24 часов. Измеряется процент полного меченного радиоактивным изотопом витамина B12. Если всасывание нормальное, то >=9% введенной дозы появляется в моче. Сниженная экскреция с мочой (<5%, если почечная функция почек в норме) указывает на неадекватное всасывание витамина B12 абсорции. Улучшение абсорбции с последующим добавлением меченного радиоактивным изотопом витамина B12 подтверждает диагноз пернициозной анемии.
Тест часто трудно выполнить или интерпретировать из-за неполного сбора мочи или почечной недостаточности. В дополнение следует знать: так как с помощью теста Шиллинга нельзя определить всасывание витамина B12, связанного с белком, то он не позволяет выявить нарушение высвобождения витамина B12 из пищевых продуктов, которое распространено у пожилых людей. Тест Шиллинга может завышать уровень витамина B12, таким образом, маскировать его дефицит, поэтому он должен выполняться только после всех других диагностических тестов и терапевтических проб.
Если имеет место мальабсорбция, то тест Шиллинга можно повторить после 2-недельного пробного лечения антибиотиком, принимаемыми перорально. Если антибиотикотерапия корректирует мальабсорбцию, то вероятная причина – размножение бактерий в кишечнике (например, синдром слепой петли).
Лечение недостаточности витамина B12
Дополнительный прием витамина B12
Витамин B12 1 000–2 000 мкг можно давать перорально 1 раз в день пациентам, у которых нет тяжелого дефицита или неврологических симптомов или признаков. По более высокой цене можно приобрести витамин B12 в виде назального геля. Большие оральные дозы могут почти полностью всасываться, даже в условиях отсутствия внутреннего фактора. Если уровень метилмалоновой кислоты (ММК) (иногда используется для мониторинга лечения) не уменьшается, значит пациент, возможно, не принимает витамин B12.
При более тяжелом дефиците витамин B12 назначается внутримышечно в дозе 1 мг 1–4 раза/неделю в течение нескольких недель, до нормализации гематологических тестов; после этого он вводится 1 раз в месяц.
Хотя картина крови обычно нормализуется в пределах 6 недель (счет ретикулоцитов может улучшиться в течение 1 недели), устранение неврологических симптомов может занять гораздо больше времени. Неврологические симптомы, которые сохраняются в течение месяцев или лет, становятся необратимыми. У большинства пожилых людей с дефицитом витамина B12 и деменцией когнитивные способности после лечения не улучшаются.
Лечение витамином B12 должно длиться всю жизнь, если патофизиологический механизм дефицита не корригируется.
Младенцы, матери которых – веганки, должны получать добавки витамина B12 с рождения.
Основные положения
Общие причины недостаточности витамина B12 включают неадекватные диетические предпочтения (например, веганство), нарушение процессов всасывания, связанное с возрастом снижение секреции кислоты и аутоиммунный метапластический атрофический гастрит (который вызывает злокачественную анемию).
Недостаточность обычно вызывает мегалобластную анемию, дезориентацию и вибрационную чувствительность (которая проявляется на ранних стадиях и прогрессирует) и переходит в паранойю, делирий и спутанность сознания.
Сделайте общий анализ крови и измерьте уровни содержания витамина B12 и фолата.
Лицам молодого и среднего возраста с недостаточностью витамина B12 следует провести пробу Шиллинга.
Прововдите лечение дополнительными дозами витамина B12.
