Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит

У больных с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом (АМАГ) выявляют антитела к париетальным клеткам и их составляющим (включая внутренний фактор и протонную помпу Н⁺-, К⁺-АТФазу). Аутоиммунный метапластический атрофический гастрит наследуется аутосомно-доминантным путем.

У некоторых пациентов также развивается тиреоидит Хашимото, и наоборот, до трети пациентов с аутоиммунным заболеванием щитовидной железы также имеют аутоиммунный гастрит (1).

Осложнения АМАГ включают:

• Недостаточность витамина B12

• Аденокарциному желудка

• Нейроэндокринная опухоль

Недостаток внутреннего фактора ведет к дефициту витамина В12, что может приводить к мегалобластной анемии (пернициозной анемии) и неврологическим симптомам (подострой комбинированной дегенерации).

Зоны атрофического гастрита в теле и фундальном отделе могут проявится как метаплазия. Кишечная метаплазия желудочного эпителия — это состояние, при котором эпителиальные клетки желудка замещаются клетками, имеющими характеристики клеток кишечника. Относительный риск развития аденокарциномы желудка у больных аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом повышен.

Пациенты с атрофией желез и/или мультифокальной кишечной метаплазией, распространение которых включает участки малой кривизны и дна желудка, имеют фенотип, называемый мультифокальным атрофическим гастритом. Мультифокальное поражение считается «обширным», в отличие от «выраженного», которое указывает на тяжесть в конкретной локализации. Риск аденокарциномы желудка выше у пациентов с мультифокальным атрофическим гастритом.

Гипохлоргидрия приводит к гиперплазии G-клеток и повышенному уровню гастрина в сыворотке крови (часто > 1 000 пг/мл [> 481 пмоль/л]). Повышенный уровень гастрина ведет к гиперплазии энтерохромаффиноподобных клеток, трансформация которых может закончится развитием нейроэндокринной опухоли.

Симптомы при манифестации аутоиммунного метапластического атрофического гастрита (AMAG) сами по себе немногочисленны и неспецифичны, хотя у некоторых пациентов отмечается дискомфорт в верхних отделах живота.

Степень проявления симптомов и признаков дефицита B12 вначале может быть минимальной, поскольку анемия развивается медленно, но в конечном итоге возникают усталость и слабость. Неврологические проявления возникают независимо от анемии, но, как правило, начинаются со снижения позиционной и вибрационной чувствительности в конечностях, что сопровождается слабой и умеренной слабостью и гипорефлексией.

• Эндоскопическая биопсия

Не существует специфических симптомов, указывающих на это расстройство. Оно чаще всего обнаруживается, когда пациентам проводят эндоскопию для оценки дискомфорта в верхних отделах живота или необъяснимой анемии. Эндоскопическая биопсия подтверждает диагноз. Необходимо оценивать уровень сывороточного B12. Обычно присутствуют антитела к париетальным клеткам, но рутинно их не измеряют.

Атрофический гастрит

Скрыть подробности

Эта эндоскопическая картина показывает атрофию слизистой дна желудка. Вся слизистая истончена и атрофирована.

ASTROLAB/SCIENCE PHOTO LIBRARY

Американская гастроэнтерологическая ассоциация (AGA) рекомендует проводить тестирование и лечение H. pylori у пациентов с желудочной кишечной метаплазией (1). Тем не менее, в этих рекомендациях Американской ассоциации гастроэнтерологов пациентам с аутоиммунным метапластическим атрофическим гастритом и кишечной метаплазией желудка рутинное эндоскопическое наблюдение также не рекомендуется. Пациенты с атрофическим гастритом и кишечной метаплазией желудка, у которых повышен риск развития рака желудка, могут выбрать только наблюдение, но они должны отдавать себе отчёт в том, что просто наблюдение не приносит большой пользы, а проведение повторных эндоскопических исследований верхних отделов пищеварительного тракта имеет потенциально неблагоприятные последствия. Факторы, повышающие риск развития рака желудка, включают:

• Неполную метаплазию

• Обширную метаплазии

• Семейный анамнез рака желудка

• Иммиграция из регионов с высокой заболеваемостью раком желудка, таких как Корея, Япония и Южная Америка

Регулярное повторное проведение эндоскопии и биопсии с коротким интервалом (в течение 1 года) не рекомендуется, за исключением тех случаев, когда первичная эндоскопия была проведена неадекватно или показала нахождение в группе высокого риска по результатам гистологического исследования, либо если пациент находится в группе риска по раку желудка. Опять же, решение повторить эндоскопию в течение 1 года должно быть принято после того, как пациенты поймут низкую ценность наблюдения и потенциальные побочные эффекты повторных эндоскопических исследований. Если при совместном принятии решений и врач, и пациент склоняются к наблюдению, может быть целесообразным более длительный интервал (каждые 3–5 лет) эндоскопического наблюдения среди пациентов со случайно обнаруженной кишечной метаплазией желудка. Не существует единого мнения по поводу наблюдения за пациентами с аутоиммунным гастритом без кишечной метаплазии. В одном из руководств рекомендуется проводить эндоскопическое наблюдение за опухолями желудка каждые 3-5 лет, но нет доказательств того, что такое мероприятие экономически рентабельно (2).

Европейские руководства подчеркивают необходимость использования эндоскопии высокого разрешения с хромоэндоскопией при эндоскопическом обследовании пациентов с вышеперечисленными факторами риска развития рака желудка (3). Согласно рекомендациям пациенты с прогрессирующим атрофическим гастритом или с кишечной метаплазией должны проходить эндоскопию каждые 3 года. Небольшое продольное исследование выявило через 3 года 10% случаев опухолей желудка в когорте пациентов с аутоиммунным и многоочаговым атрофическим гастритом, которым, в соответствии с рекомендациями руководства, была через 3 года проведена эндоскопия (4).

В обновлениях клинической практики по атрофическому гастриту от 2021 года пациентам с гистологией, совместимой с аутоиммунным гастритом, рекомендуется проверять антитела к париетальным клеткам и антитела к внутреннему фактору для помощи в диагностике аутоиммунного гастрита. Там также рекомендуется пациентам с аутоиммунным гастритом проходить скрининг на аутоиммунное заболевание щитовидной железы (5).

• Витамин B12 парентерально

Кроме парентерального замещения витамина B12 лечения не требуется.