Синдром Фанкони состоит из множественных дефектов реабсорбции в почечных проксимальных канальцах, вызывающих глюкозурию, фосфатурию, генерализованную аминоацидурию и бикарбонатную потерю. Он бывает наследственным и приобретенным. Симптомы у детей: рахит, задержка роста и развития. Симптомы у взрослых: остеомаляция и мышечная слабость. Диагностика: выявление глюкозурии, фосфатурии и аминоацидурии. Лечение: иногда замещение бикарбоната и калия, удаление причинных нефротоксинов, а также меры, направленные на почечную недостаточность.
Этиология синдрома Фанкони
Синдром Фанкони может быть:
Наследственным
Приобретенные
Наследственный синдром Фанкони
Это заболевание, как правило, сопровождает другие генетические нарушения, в частности, цистиноз. Цистиноз – наследственное (аутосомно-рецессивное) метаболическое нарушение, при котором цистин накапливается в клетках и тканях (и не экскретируется избыточно с мочой, как при цистинурии). Помимо дисфункции почечных канальцев, развиваются другие осложнения цистиноза: расстройства зрения, гепатомегалия, гипотиреоз и другие клинические проявления.
Синдром Фанкони также может сопровождать болезнь Вильсона, наследственную непереносимость фруктозы, галактоземию, окулоцереброренальный синдром (синдром Лоу), митохондриальные цитопатии и тирозинемию. Механизмы наследования изменяются в зависимости от заболевания, с которым ассоциирован синдром Фанкони.
Приобретенный синдром Фанкони
Это нарушение может быть вызвано различными лекарственными препаратами, включая химиотерапию при раке (например, ифосфамид, стрептозоцин), антиретровирусные препараты (например, диданозин, цидофовир) и устаревший тетрациклин. Все эти лекарственные препараты нефротоксичны. Приобретенный синдром Фанкони также может развиваться после трансплантации почки и у пациентов с множественной миеломой, амилоидозом, интоксикацией тяжелыми металлами или другими химическими веществами, или при дефиците витамина D.
Патофизиология синдрома Фанкони
Развиваются различные функциональные дефекты транспорта в проксимальных канальцах, включая нарушенную реабсорбцию глюкозы, фосфатов, аминокислот, бикарбоната, мочевой кислоты, воды, калия и натрия. Наблюдается генерализованная аминоацидурия и, в отличие от цистинурии, повышенная экскреция цистина – наименьшее ее проявление.
Основной патофизиологический механизм неизвестен, но вероятно связан с митохондриальными нарушениями. Низкие уровни фосфатов в крови вызывают рахит, который усугубляется сниженной конверсией витамина D в его активную форму в проксимальных канальцах.
Симптомы и признаки синдрома Фанкони
При наследственном синдроме Фанкони основные клинические проявления – прокимальный тубулярный ацидоз, гипофосфатемический рахит, гипокалиемия, полиурия и полидипсия – обычно развиваются в младенчестве.
Когда синдром Фанкони развивается на фоне цистиноза, часто наблюдается задержка роста и развития. В сетчатке определяется очаговая депигментация. Развивается интерстициальный нефрит, приводящий к прогрессирующей почечной недостаточности, которая может привести пациента к гибели до подросткового возраста.
При приобретенном синдроме Фанкони у взрослых выявляются лабораторные отклонения в виде почечного тубулярного ацидоза (проксимальный тип 2 – см. таблицу Некоторые особенности различных типов почечного тубулярного ацидоза), гипофосфатемии и гипокалиемии. Они могут дебютировать симптомами костных заболеваний (остеомаляции) и мышечной слабости.
Диагностика синдрома Фанкони
Исследование мочи на содержание глюкозы, фосфатов и аминокислот
Диагноз устанавливается при выявлении патологии почечной функции, особенно глюкозурии (на фоне нормального уровня глюкозы крови), фосфатурии или аминоацидурии. При цистинозе осмотр с помощью щелевой лампы может выявить кристаллы цистина в роговице.
Лечение синдрома Фанкони
Иногда бикарбонат натрия или бикарбонат калия или цитрат натрия или цитрат калия
Иногда прием препаратов калия
За исключением устранения действия нефротоксина, специфического лечения не существует.
Ацидоз можно уменьшить, принимая таблетки или растворы бикарбоната натрия или бикарбоната калия, цитрата натрия или цитрата калия (например, цитрата натрия/лимонной кислоты) по 10–30 мл 3 или 4 раза в день.
Улучшить прогноз роста у детей могут ранняя диагностика и лечение (1, 2).
При снижении уровня калия может быть необходима заместительная терапия с применением калий-содержащей соли.
Гипофосфатемический рахит можно вылечить.
Трансплантация почки показала свою эффективность в лечении почечной недостаточности. Однако, когда основным заболеванием является цистиноз, прогрессирующее поражение может продолжаться и в других органах и в конце концов привести к смерти.
Справочные материалы по лечению
1. Gómez-Conde S, García-Castaño A, Aguirre M, et al: Molecular aspects and long-term outcome of patients with primary distal renal tubular acidosis. Pediatr Nephrol 36(10):3133-3142, 2021. doi: 10.1007/s00467-021-05066-z
2. Besouw MTP, Bienias M, Walsh P, et al: Clinical and molecular aspects of distal renal tubular acidosis in children. Pediatr Nephrol 32(6):987-996, 2017. doi: 10.1007/s00467-016-3573-4. Erratum in: Pediatr Nephrol 32(6):1095, 2017. PMID: 28188436
Основные положения
Множественные дефекты ухудшают проксимальную тубулярную реабсорбцию глюкозы, фосфатов, аминокислот, бикабонатов, мочевой кислоты, воды, калия и натрия.
Синдром Фанкони обычно вызван применением лекарственного препарата или сопровождает другое генетическое заболевание.
При наследственном синдроме Фанкони проксимальный тубулярный ацидоз, гипофосфатемический рахит, гипокалиемия, полиурия и полидипсия обычно развиваются в раннем детстве.
Следует проверить мочу на глюкозурию (особенно на фоне нормального уровня глюкозы крови), фосфатурию и аминоацидурию.
Для лечения, при необходимости, применяют комбинации калия или натрия с бикарбонатом или цитратом, или в некоторых случаях только дополнительную калиевую соль.
