Резистентность к аргинин-вазопрессину (AVP-R), ранее известная как нефрогенный несахарный диабет (ННСД) – это неспособность концентрировать мочу вследствие нарушенного ответа канальцев на вазопрессин (АДГ), что приводит к экскреции большого количества неконцентрированной мочи. Он может быть наследственным или вторичным на фоне заболеваний, нарушающих концентрационную способность. Клинические проявления включают полиурию и, таким образом, связаны с дегидратацией и гипернатриемией. Диагноз основывается на измерении изменений осмоляльности мочи после отказа от воды и назначения экзогенного вазопресина. Лечение состоит из адекватного потребления свободной воды, тиазидных диуретиков, нестероидных противовоспалительных препаратов и диеты с низким содержанием соли и белка.
(См. также Введение в патологию почечных транспортных систем и Дефицит аргинина-вазопрессина [антидиуретического гормона]).
Резистентность к аргинину-вазопрессину (AVP-R), ранее известная как нефрогенный несахарный диабет (ННСД) (1), характеризуется неспособностью концентрировать мочу в ответ на вазопрессин. Дефицит аргинина- вазопрессина (AVP-D, ранее известный как центральный несахарный диабет) характеризуется отсутствием вазопрессина. Как резистентность к аргининувазопрессину (АДГ), так и дефицит аргининавазопрессина (АДГ) могут быть полными или частичными.
Общие справочные материалы
1. Arima H, Cheetham T, Christ-Crain M, et al: Changing the Name of Diabetes Insipidus: A Position Statement of the Working Group for Renaming Diabetes Insipidus. J Clin Endocrinol Metab 108(1):1-3, 2022. doi: 10.1210/clinem/dgac547
Этиология резистентности к аргинину-вазопрессину
АДГ-Р может быть:
Наследственной
Приобретенной
Наследственная АДГ-Р
Наиболее распространенная наследственная форма АДГ-Р представляет собой Х-сцепленный признак с переменной пенетрантностью у гетерозиготных женщин, который влияет на ген рецептора 2 аргинина-вазопрессина (антидиуретического гормона (АДГ)). Женщины могут не иметь никаких симптомов или различную степень полиурии и полидипсии, или они могут быть так же сильно пораженные, как мужчины.
В редких случаях АДГ-Р вызван аутосомно-рецессивными или аутосомно-доминантными мутациями, которые воздействуют на ген аквапорина-2 и могут поражать как мужчин, так и женщин.
Приобретенная АДГ-Р
Приобретенная АДГ-Р развивается, когда вследствие заболеваний (многие из них являются тубулоинтерстициальными заболеваниями) или под воздействием медикаментов нарушается строение мозгового вещества или дистальных нефронов и, как следствие, концентрационная способность мочи, делая почки нечувствительными к воздействию антидиуретического гормона. Вот основные из этих состояний:
Сочетание нефронофтиза и медуллярной кистозной болезни почек
Серповидноклеточная нефропатия
Устранение обструкции периуретральным фиброзом
Синдром Барде-Бидля
Некоторые раки (например, миелома, саркома)
Многие лекарства, особенно литий, но также и другие (например, демеклоциклин, амфотерицин В, дексаметазон, дофамин, ифосфамид, офлоксацин, орлистат)
Возможная хроническая гипокалиемическая нефропатия
Приобретенная АДГ-Р может также быть идиопатической. Легкая форма приобретенной АДГ-Р может развиваться у пожилых пациентов, находящихся в тяжелом состоянии или на фоне острой или хронической почечной недостаточности.
В дополнение некоторые клинические синдромы могут напоминать АДГ-Р:
Плацента может секретировать вазопрессиназу во 2-ой половине беременности (синдром получил название несахарного диабета беременных).
После операции на гипофизе у некоторых пациентов секретируется неактивный предшественник АДГ вместо вазопрессина.
Симптомы и признаки резистентности к аргинину-вазопрессину
Образование больших объемов гипотонической мочи (от 3 до 20 л/день) – отличительная особенность заболевания. У пациентов, как правило, компенсаторно развивается сильная жажда и уровень сывороточного натрия остается почти нормальным. Однако у пациентов, не имеющих доступ к воде или которые не могут сообщить о своей жажде (например, маленькие дети, пожилые пациенты с деменцией), обычно развивается гипернатриемия вследствие избыточной дегидратации. Гипернатриемия вызывает неврологическую симптоматику, такую как повышенная нервно-мышечная возбудимость, нарушения сознания, эпилептические припадки или кома. Расширение мочеточника встречается редко, но может наблюдаться в тяжелых случаях из-за большого объема мочи.
Диагностика резистентности к аргининувазопрессину
Суточное измерение объема и осмоляльности мочи
Уровень электролитов в сыворотке
Тест водной депривации
АДГ-Р следует подозревать у всех пациентов с полиурией. Полиурию у младенцев могут распознать ухаживающие за ним; если этого не произошло, то первым признаком заболевания может быть обезвоживание.
Изначальное тестирование включает 24-часовой сбор мочи (без ограничения жидкости) для оценки объема, осмоляльности и концентрации электролитов в сыворотке крови.
Диурез пациентов с АДГ-Р составляет > 50 мл/кг/день (полиурия). Если осмоляльность мочи составляет < 300 мосмоль/кг (300 ммоль/л, состояние, известное как водный диурез), вероятен дефицит аргинина-вазопрессина (АДГ) или резистентность к нему При АДГ-Р осмоляльность мочи обычно составляет < 200 мосмоль/кг (200 ммоль/л), несмотря на клинические признаки гиповолемии (обычно осмоляльность мочи высока у пациентов с гиповолемией). Если осмоляльность > 300 мосмоль/кг (300 ммоль/л), вероятнее всего, имеет место диурез растворенных веществ. Глюкозурия или другие причины диуреза растворенных веществ должны быть исключены.
Натрий сыворотки крови слегка повышен (142–145 мЭкв/л, или 142–145 ммоль/л) у пациентов с адекватным свободным потреблением жидкости, но может значительно повышаться у пациентов, не употребляющих достаточного количества жидкости.
Тест водной депривации
Диагноз подтверждается в пробе с сухоедением, в которой оценивается максимальная концетрационная способность и ответ на экзогенный вазопрессин.
Во время теста, объем мочи и осмоляльность измеряются ежечасно и осмоляльность сыворотки измеряется каждые 2 ч. После 3–6 ч дегидратации максимальная осмоляльность мочи у пациентов с АДГ-Р является аномально низкой (< 300 мосмоль/кг, или 300 ммоль/л). АДГ-Р можно отличить от дефицита аргинина-вазопрессина (нехватка антидиуретического гормона) при помощи введения экзогенного антидиуретического гормона (5 единиц водного раствора АДГ подкожно или 10 мкг десмопрессина интраназально) с последующим измерением осмоляльности мочи. У пациентов с дефицитом аргинина-вазопрессина осмоляльность мочи увеличивается на 50–100% в течение 2 часов после введения экзогенного вазопрессина (на 15–45% при частичном дефиците аргинина-вазопрессина). У пациентов с АДГ-Р обычно наблюдается только минимальное повышение осмоляльности мочи (< 50 мосмоль/кг [от 50 ммоль/л] до 45% при неполном АДГ-Р).
Лечение резистентности аргинина-вазопрессина
Свободное обильное питье
Ограничение соли и белка в питании
Лечение причины
Иногда тиазидные диуретики, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) или амилорид
Лечение состоит в обеспечении адекватного свободного потребления жидкости, низкосолевой и низкобелковой диеты, устранения причины или прекращения воздействия нефротоксина. Если у пациента есть свободный доступ к воде, серьезные осложнения развиваются редко.
Если симптомы сохраняются несмотря на эти меры, можно назначить лекарственную терапию для снижения диуреза. Тиазидные диуретики (например, гидрохлортиазид 25 мг перорально 1–2 раза/день) могут вызывать парадоксальное снижение диуреза путем уменьшения доставки воды в вазопрессин-чувствительные зоны собирательных трубочек. НПВС (например, индометацин) или амилорид также могут помочь.
Прогноз при резистентности к аргинину-вазопрессину
У маленьких детей с наследственной формой АДГ-Р может развиваться поражение головного мозга с необратимой задержкой умственного развития, если не начать раннее лечение. Даже на фоне лечения у таких детей часто наблюдается задержка физического развития, в основном из-за постоянной дегидратации. Все осложнения АДГ-Р, за исключением дилатации мочеточника, можно предотвратить при помощи обеспечения адекватной гидратации.
Основные положения
Пациенты с АДГ-Р не способны концентрировать мочу вследствие нарушения ответа почечных канальцев на антидиуретический гормон.
У таких пациентов обычно большие объемы разбавленной мочи, они испытывают соответствующую жажду и имеют близкие к нормальным уровни натрия в сыворотке крови.
Минимизируйте предотвратимые неврологические последствия, учитывая возможное наличие наследственного АДГ-Р у детей с полиурией или членов семьи с данной патологией.
Следует оценивать 24-часовой объем мочи, осмоляльность и уровни электролитов в сыворотке крови.
Подтвердить диагноз следует путем теста водной депривации.
Необходимо обеспечить адекватную гидратацию, ограничить прием пищевой соли и белка и использовать тиазидные диуретики или амилорид по необходимости.
