Свинка – острое системное вирусное заболевание, которое обычно вызывает болезненное увеличение слюнных желез, как правило, околоушных. Осложнения могут включать орхит, менингоэнцефалит и панкреатит. Диагноз обычно является клиническим; обо всех случаях немедленно сообщается органам здравоохранения. Лечение носит поддерживающий характер. Вакцинация эффективна для профилактики.
Вирус, который является возбудителем паротита (парамиксовирус) распространяется воздушно-капельным путем или со слюной. Вирус обычно попадает в организм через нос или рот. Он присутствует в слюне за 7 дней до появления отека слюнных желез, и его проницаемость наиболее высока непосредственно перед развитием паротита. Вирус находится также в крови и моче в разных количествах и, если поражена центральная нервная система (ЦНС), в спинно-мозговой жидкости (СМЖ).
Инфицирование паротитом обычно обеспечивает постоянный иммунитет.
Свинка менее распространена, чем корь. Она встречается, главным образом, у непривитого населения, но были случаи эпидемии среди в большинстве своем привитых людей. Комбинация, в первую очередь, недостаточного действия вакцины (отсутствие иммунитета после прививки) и плохого иммунитета, возможно, играют роль в этих эпидемиях.
В 2006 году в Соединенных Штатах произошел всплеск эпидемического паротита – 6584 случая, которые произошли в основном у молодых людей с предшествующей вакцинацией. С тех пор спорадические вспышки, в основном в студенческих городках и в других сплоченных сообществах, способствовали колебаниям случаев заболевания от низкого уровня 229 в 2012 году до другого максимума 6369 в 2016 году. В 2022 году было зарегистрировано 322 случая (см. Mumps Cases and Outbreaks Центров по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ]).
Как и в случае с корью, эпидемический паротит может быть привезен, а затем распространен среди населения. Такое распространение особенно вероятно в конгрегационных учреждениях (например, в студенческих городках) или у людей в сплоченных сообществах, которые живут в условиях скученности.
Пик заболевания свинкой приходится на позднюю зиму и раннюю весну.
Болезнь может развиваться в любом возрасте, но редко у детей младше < 2 лет, особенно младше < 1 г. Примерно от 25 до 30% случаев протекают бессимптомно.
Симптомы и признаки свинки
После 12–24-дневного инкубационного периода появляются головная боль, анорексия, недомогание и повышение температуры тела до умеренной. Слюнные железы воспаляются через 12–24 часа, температура повышается до 39,5–40° C. Лихорадка персистирует от 24 до 72 часов.
Опухоль желез достигает максимума приблизительно на 2-й день и длится 5–7 дней. Воспаленные железы чрезвычайно чувствительны во время периода высокой температуры.
Паротит, как правило, является двусторонним, однако может быть и односторонним, особенно в начальной фазе. Боль при жевании или глотании, особенно кислых жидкостей, таких как уксус или сок цитрусовых, является самым ранним признаком паротита. Появляется припухлость за околоушной железой спереди и ниже уха.
Иногда нижнечелюстные и подъязычные железы также увеличиваются и, что более редко, являются единственными затронутыми воспалением железами. Поражение нижнечелюстной железы вызывает отек шеи, может развиться надгрудинный отек, возможно, из-за лимфатической обструкции, вызванной увеличенными слюнными железами. Когда подъязычные железы воспалены, может распухнуть язык. В просвете ротового канала находятся пораженные железы, отечные и слегка воспаленные. Кожа на железах может стать натянутой и блестящей.
Осложнения паротита
Свинка может привести к осложнениям в виде поражения других органов, кроме слюнных желез, особенно у пациентов постпубертатного возраста. Такие осложнения включают:
Орхит или оофорит
Менингит или энцефалит
Панкреатит
Примерно у 30% невакцинированных и у 6% вакцинированных инфицированных постпубертатных мужчин развивается орхит (воспаление яичек), как правило, одностороннее, с болью, болезненностью, отеком, эритемой и теплотой мошонки. Может произойти тестикулярная атрофия, однако выработка тестостерона и фертильность остаются на прежнем уровне.
У женщин, оофорит (гонадная вовлеченность) встречается реже и протекает менее болезненно, не ослабляя фертильность.
Менингит, как правило, с головной болью, рвотой, неподвижностью шеи и плеоцитозом в СМЖ, встречается у 1–10% пациентов с паротитом. Энцефалит с симптомами сонливости, судорогами или комой, наблюдается приблизительно в 1/1000 случаев заболевания. Около 50% свинки с поражением ЦНС проходят без паротита.
Панкреатит, как правило, с внезапной сильной тошнотой, рвотой и эпигастральной болью, может проявиться к концу первой недели болезни. Эти симптомы исчезают примерно через 1 неделю, что ведет к полному восстановлению.
Простатит, нефрит, миокардит, гепатит, мастит, полиартрит, глухота и воспаление слезной железы случаются чрезвычайно редко.
Воспаление щитовидной железы и тимуса может вызвать отечность груди, но грудинный отек чаще всего является результатом поражения подчелюстной железы с обструкцией лимфодренажа.
Диагностика паротита
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Обнаружение вируса посредством полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ПЦР-ОТ)
Серологическое тестирование
Эпидемический паротит подозревается у пациентов с признаками воспаления слюнной железы и типичными системными признаками этого заболевания, особенно, если есть паротит, или известно об эпидемии свинки. Для постановки диагноза обычно не требуется лабораторное исследование в типичных случаях, однако оно рекомендуется для целей общественного здравоохранения.
Эпидемический паротит также подозревается у пациентов с необъяснимым асептическим менингитом или энцефалитом во время эпидемий паротита. Поясничная пункция необходима для пациентов с менингеальными признаками.
Дифференциальный диагноз включает в себя другие состояния, которые могут вызвать подобное поражение желез (см. таблицу Увеличение паротидной и других слюнных желез не по причине эпидемического паротита).
Причины увеличения околоушной железы и других слюнных желез, не связанные со свинкой
Гнойный бактериальный паротит |
ВИЧ-ассоциированный паротит |
Другой вирусный паротит |
Нарушения обмена веществ (например, уремия, сахарный диабет) |
Синдром Микулича (хроническая, обычно безболезненная опухоль околоушной и слезной железы неизвестной этиологии, проявляется с туберкулезом, саркоидозом, системной красной волчанкой, лейкемией и лимфосаркомой) |
Злокачественные и доброкачественные опухоли слюнной железы |
Связанное с препаратами увеличение околоушной железы (например, из-за йодидов, фенилбутазона или пропилтиоурацила) |
Лабораторная диагностика эпидемического паротита необходима, если заболевание имеет признаки, атипичные для эпидемического паротита, такие как:
Односторонний характер поражения
Рецидивное
Возникает у ранее иммунизированных пациентов
Причины выступающей пораженной ретенционной зоны не связаны со слюнными железами
Паротит, длящийся ≥ 2 дня, без установленной причины
ОТ-ПЦР является предпочтительным методом диагностики; однако могут проводиться: серологическое исследование сыворотки крови в период острой фазы и во время выздоровления путем реакции связывания комплемента или иммуноферментный твердофазный анализ (ELISA), а также вирусный посев из глотки, анализ спинномозговой жидкости и в некоторых случаях анализ мочи. Тестирование иммунного глобулина у ранее иммунизированных пациентов может быть ложноотрицательным; по этой причине, как можно скорее, на ранних стадиях заболевания следует проводить ОТ-ПЦР на образцах слюны или смывах из глотки.
Другие лабораторные тесты, как правило, не требуются. При недифференцированном асептическом менингите повышенный уровень сывороточной амилазы может быть полезной подсказкой для диагностики эпидемического паротита, не смотря на отсутствие воспаления околоушных желез. Уровень лейкоцитов не является показательным; он может быть в норме, но обычно показывает небольшую лейкопению и нейтропению.
При менингите глюкоза СМЖ обычно в норме, но иногда между 20 и 40 мг/дл (1,1 и 2,2 ммоль/л), как и при бактериальном менингите. Белок в СМЖ лишь немного повышен.
Лечение паротита
Поддерживающая терапия
Лечение свинки и ее осложнений поддерживающее. Пациент изолируется, пока опухоль желез не проходит.
Щадящая диета уменьшает боль, вызванную пережевыванием пищи. Следует избегать кислых продуктов (например, соки цитрусовых) во избежание дискомфорта.
Повторная рвота из-за панкреатита может потребовать инфузионной гидратационной терапии.
При орхите – постельный режим и фиксация мошонки хлопковым лейкопластырем между бедрами, чтобы минимизировать растяжение, облегчить боль также могут пакеты со льдом. Не было показано, что кортикостероиды ускоряют разрешение орхита.
Прогноз при паротите
Паротит без осложнений обычно разрешается, хотя рецидив редко наблюдается после 2-й недели.
Прогноз для пациентов с менингитом обычно благоприятный, хотя все может закончиться постоянными осложнениями, такими как односторонняя (или редко двусторонняя) глухота, связанная с поражением слухового нерва, или паралич лицевого нерва.
Редко встречаются постинфекционный энцефалит, острая мозжечковая атаксия, поперечный миелит и полиневрит.
Профилактика паротита
Вакцинация живой аттенуированной вирусной вакциной против кори, паротита и краснухи (вакцина КПК) (см. также График вакцинации детей) обычно назначается детям в большинстве стран, которые имеют надежную систему здравоохранения.
Рекомендуются две дозы:
Первая доза в возрасте 12-15 месяцев
Вторая доза в возрасте от 4 до 6 лет
Младенцам, которых вакцинируют в возрасте < 1 года, также требуется 2 дополнительные дозы, которые вводят после первого дня рождения.
Вакцина вызывает легкую или бессимптомную, незаразную инфекцию. Лихорадка с температурой > 38° C начинается спустя 5–12 дней после прививки в 5–15% случаев вакцинации и может сопровождаться сыпью. Реакции центральной нервной системы крайне редки. Вакцина КПК не вызывает аутизм.
Вакцинация обычно обеспечивает длительный иммунитет (1). Большой мета-анализ когортных исследований показал, что эффективность вакцины КПК для профилактики эпидемического паротита у детей в возрасте от 9 месяцев до 15 лет составляла 72% после одной дозы и 86% после двух доз (2).
ВПКПК является живой вакциной и противопоказана во время беременности.
Для получения дополнительной информации, включая показания, противопоказания и меры предосторожности, дозирование и способы введения и побочные эффекты см. раздел Вакцина КПК.
Вакцинация после воздействия вируса не защищает от заболевания. Иммуноглобулин против эпидемического паротита больше недоступен, а сывороточный иммуноглобулиен бесполезен.
Центры по контролю и профилактике заболеваний рекомендуют изоляцию инфицированных пациентов с использованием стандартных мер профилактики и средств защиты против инфекций, передающихся воздушно-капельным путем, в течение 5 дней после начала эпидемиологического паротита. Лица, которые имеют повышенный риск контакта, должны быть вакцинированы, а введение 3-ей дозы рекомендуется для ранее иммунизированных лиц из группы повышенного риска эпидемического паротита во время вспышки – по усмотрению представителей министерства здравоохранения. Надежных данных не хватает, но 3-я доза и дополнительные меры могут помочь контролировать вспышку эпидемии (3). Непривитые бессимптомные медицинские работники должны быть освобождены от работы на срок от 12 дней (после первоначального контакта с источником заражения) до 25 дней (после последнего контакта с источником заражения).
Справочные материалы по профилактике
1. McLean HQ, Fiebelkorn AP, Temte JL, Wallace GS; Centers for Disease Control and Prevention: Prevention of measles, rubella, congenital rubella syndrome, and mumps, 2013: Summary recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 62(RR-04):1–34, 2013.
2. Di Pietrantonj C, Rivetti A, Marchione P, et al: Vaccines for measles, mumps, rubella, and varicella in children. Cochrane Database Syst Rev 4(4):CD004407, 2020. doi: 10.1002/14651858.CD004407.pub4
3. Marin M, Marlow M, Moore KL, Patel M: Recommendation of the Advisory Committee on Immunization Practices for use of a third dose of mumps virus–containing vaccine in persons at increased risk for mumps during an outbreak. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 67:33–38, 2018. doi: 10.15585/mmwr.mm6701a7
Основные положения
Паротит вызывает болезненное увеличение слюнных желез, чаще всего околоушных.
Заболевание может появиться у привитых людей из-за отсутствия первичной вакцинации или из-за снижения иммунитета.
Приблизительно у 30% невакцинированных и 6% вакцинированных инфицированных постпубертатных мужчин развивается орхит, обычно односторонний; возможна некоторая атрофия яичек, но продукция тестостерона и фертильность обычно сохраняются.
Другие осложнения включают орхит, менингоэнцефалит и панкреатит.
Лабораторная диагностика проводится, как правило, в целях охраны здоровья населения и в случаях, если проявления болезни атипичны, например, отсутствие воспаления околоушных желез, одностороннее или рецидивное воспаление околоушных желез, воспаление околоушных желез у ранее иммунизированных пациентов или выраженное поражение ретенционной зоны, за исключением слюнных желез.
Всеобщая вакцинация обязательна, если отсутствуют противопоказания (напр., беременность или тяжелая иммунная недостаточность).
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Mumps Cases and Outbreaks current statistics
