Менингит – это воспалительное поражение мозговых оболочек и субарахноидального пространства. Это может быть результатом инфекции, других расстройств, или реакций на лекарственные препараты. Тяжесть заболевания и его острота разнится. Результаты, как правило, включают такие симптомы, как головная боль, лихорадка и затылочная ригидность. Диагностика проводится с помощью анализа спинномозговой жидкости (СМЖ). Лечение включает использование антимикробных препаратов по врачебному указанию, плюс добавочные меры.
(См. также Введение в инфекции головного мозга [Introduction to Brain Infections] и Бактериальный менингит новорожденных [Neonatal Bacterial Meningitis]).
Менингит может быть классифицирован следущим образом: острый, подострый, хронический, или рецидивирующий. Он также может быть классифицирован по причине возникновения: бактериальный, вирусный, грибковый, протозойный, или, в некоторых случаях, возбужденный неинфекционными условиями. Но наиболее часто клинически используемыми категориями менингита являются
Воспаление твердой мозговой оболочки как проявление атипичной реакции на противовоспалительные, иммунодепрессивные или другие лекарственные препараты
Острый бактериальный менингит является особенно серьезным, быстро прогрессирующим заболеванием. Вирусные и неинфекционные категории менингитов, как правило, само-ограниченны. Подострый и хронический менингиты обычно проходят в более вялой форме, чем другие категории менингита, но определить причину их возникновения может быть довольно трудно.
Асептический менингит является старым термином, иногда используемым в качестве синонима вирусного менингита; Однако, его обычно относят к острым формам менингита, который может быть вызван какими угодно причинами, но только не бактериями, которые, как правило, вызывают острый бактериальный менингит. Таким образом, асептический менингит может быть вызван
Вирусами
Неинфекционными состояниями (например, лекарствами, расстройствами)
Иногда другими микроорганизмами (например, Borrelia burgdorferi при болезни Лайма, Treponema pallidum при сифилисе)
Симптомы и признаки менингита
Симптомы и признаки различных типов менингита могут меняться, особенно по тяжести и остроте протекания болезни. Тем не менее, все типы имеют тенденцию вызывать следующие симптомы (за исключением младенцев и очень пожилых пациентов с подавленным иммунитетом):
Головная боль
Лихорадка
Затылочная ригидность (менингизм)
Пациенты могут выглядеть вялыми или иметь притупленную болевую чувствительность.
Затылочная ригидность является ключевым показателем раздражения мозговых оболочек, проявляется сопротивлением к пассивному или произвольному сгибанию шеи. Затылочная ригидность может развиваться со временем. Клинические исследования для её определения следующие (от наименее чувствительных к наиболее чувствительным):
Симптом Кернига (невозможность пассивно выпрямить колено)
Симптом Брудзинского (полное или частичное сгибание бедра и колена при нагибах шеи)
Сложность касания подбородком к груди с закрытым ртом
Сложность касания лбом или подбородком до колена
Затылочную ригидность при менингите можно отличить от ригидности затылочных мышц при остеоартрите шейного отдела позвоночника или гриппа с тяжелой миалгией; при этих расстройствах, как правило, страдает движение шеи во всех направлениях. При менингите же, затылочная ригидность развивается за счет раздражения мозговых оболочек, главным образом при сгибании шеи; Таким образом, шея может быть повернута в любую сторону, но приведение ее к подбородку затруднено.
Диагностика менингита
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
В постановке диагноза минингита ключевую роль играет исследование анализа спинномозговой жидкости. Поскольку менингит является серьезным заболеванием и люмбальная пункция является вполне безопасной процедурой, ее необходимо провести при любом подозрении на менингит. Результаты исследования СМЖ зависят от типа менингита, однако могут иметь и сходные характеристики.
Если пациенты имеют признаки, свидетельствующие о повышенном внутричерепном давлении или другие массовые растройства (например, фокальный неврологический дефицит, отек диска зрительного нерва, ухудшение сознания, судороги, особенно если пациенты имеют ВИЧ-инфекции или ослабленный иммунитет), то до пункции требуется нейровизуализация с контрастным веществом при помощи КТ (компьютерной томографии) или МРТ (магнитно-резонансной томографии). У пациентов с повышенным внутричерепным давлением люмбальная пункция может вызвать вклинение головного мозга обычно в течение нескольких часов после проведения процедуры.
Кроме того, при подозрении на нарушение свертываемости крови, люмбарную пункцию не делают до тех пор, пока это подозрение не исключится, или не будет под контролем.
При откладывании люмбальной пункции, необходимо взять анализы крови, после чего следует немедленное эмпирическое лечение антибиотиками. После снижения внутричерепного давления и при отсутствии выявления новообразований можно провести люмбальную пункцию.
Если кожа на месте прокола воспалена, или есть подозрение на наличие подкожной или параменингеальной спинномозговой инфекции, прокол делают в другом месте, обычно в большую цистерну или верхний шейный позвонок в С2 с использованием радиологического руководства.
Картина анализа спинномозговой жидкости при менингите
Состояние | Преобладающий тип клеток* | Белок* | Глюкоза* | Специфические тесты |
|---|---|---|---|---|
Нормальное состояние СМЖ | Все лимфоциты† (0-5 клеток/мкл) | < 40 мг/дл | Уровень глюкозы в крови > 50% | Нет |
Бактериальный менингит | Уровень лейкоцитов (обычно полиморфноядерные нейтрофилы), часто значительно увеличен | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Окрашивание Грама (выход высок, если присутствуют 105 колониеобразующих бактериальных единиц/мл) Бактериальная культура Панель мультиплексной ПЦР, если доступно |
Вирусный менингит | Лимфоциты (могут быть смешанными; полиморфноядерные нейтрофилы и лимфоциты в течение первых 24-48 часов) | Повышены | Обычно нормальный | Панель множественной ПЦР (если доступна) и/или традиоционная ПЦР (для проверки на энтеровирусы или простой герпес, опоясывающий лишай или вирус лихорадки Западного Нила) IgM (для проверки на вирус Западного Нила и другие арбовирусы) |
Туберкулезный менингит‡ | ПМЯ и лимфоциты (зачастую смешанный плеоцитоз) | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Кислотоустойчивое окрашивание ПЦР Микобактериальная культура (в идеале с использованием образца ЦСЖ ≥ 30 мл) Интерферон-гамма тесты сыворотки и (если имеется) ЦСЖ Тест на резистентность микобактерий туберкулеза к рифампицину§ |
Грибковые менингиты | Обычно лимфоциты | Повышены | Уровень глюкозы в крови < 50% (может быть крайне низким) | Тестирование на криптококковый антиген Мультиплексная ПЦР-панель, если она доступна (является дополнительным тестом, не заменяющий другие тесты) Серологические тесты на Coccidioides immitis или специфический антиген гистоплазм (Histoplasma), особенно если пациенты недавно находились в эндемичных районах Грибковые культуры (в идеале с использованием образца ЦСЖ ≥ 30 мл) Окрашивающая тушь (для организмов Cryptococcus sp) |
* Изменения в подсчете клеток, уровнях глюкозы и белка могут быть минимальными для пациентов с чрезвычайно ослабленным иммунитетом. После проведения люмбальной пункции необходимо измерить уровень глюкозы в крови для определения его соотношения с уровнем глюкозы в СМЖ. | ||||
†Небольшое количество клеток может присутствовать как правило, у новорожденных или у пациентов после судорог. | ||||
‡ При туберкулезном менингите, кислоустойчивое окрашивание СМЖ может быть нечувствительным, чувствительность ПЦР составляет лишь около 50%, и посев культуры требует до 8 недель. Положительные исследования ЦСЖ на гамма-интерферон указывают на туберкулезный менингит, но сыворотка теста на гамма-интерферон может лишь указать на предварительную инфекцию. Таким образом, подтвердить диагноз туберкулезного менингита достаточно трудно, и даже в том случае, если он решительно подозревается, хоть диагноз и не подтвержден, проводится предположительное лечение. § Xpert MTB/RIF (автоматический экспресс-тест на основе амплификации нуклеиновых кислот) может быть использован для обнаружения ДНК M. tuberculosis в СМЖ. | ||||
СМЖ = спиномозговая жидкость; ПЦР = полимеразная цепная реакция; ПМЯ = полиморфноядерные нейтрофилы. | ||||
Лечение менингита
Антимикробная терапия, по указанию
Дополнительные методы лечения
Инфекционный менингит лечится путем применения антибактериальной терапии, как и указано клинически.
Вспомогательные процедуры по поводу менингита включают:
Поддерживающие меры
Лечение осложнений или сопутствующих заболеваний
Отмена препаратов, ставших причиной заболевания
Для борьбы с бактериальным менингитом – кортикостероиды
