Подострый и хронический менингит

Mycobacterium tuberculosis являются аэробными бактериями, самокопирующимися в клетках-хозяевах; Таким образом, контроль над этими бактериями во многом зависит от состояния Т-клеточного иммунитета. Эти бактерии могут инфицировать центральную нервную систему (ЦНС) при первичной или реактивированной инфекции. В странах с высокими ресурсами причиной менингита обычно является реактивация инфекции. Реактивация может произойти у пациентов, получающих иммуносупрессанты, такие как антагонисты альфа-фактора некроза опухоли (ФНО) (например, инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, цертолизумаб, этанерцепт).

Менингеальные симптомы обычно развиваются в период времени от одного дня до нескольких недель, но могут развиваться гораздо быстрее, или постепенно.

M. tuberculosis обычно является причиной заболевания базилярным менингитом, что приводит к 3 видам осложнений:

• Гидроцефалия в связи с обструкцией отверстий Люшка и Мажанди или среднемозгового сильвиева протока

• Васкулит, иногда вызывающий артериальную или венозную окклюзии и инсульт

• Дефициты черепных нервов, особенно второго, седьмого и восьмого черепных нервов

Туберкулезный менингит

Скрыть подробности

Эта магнитно-резонансная томография (МРТ) пациента с туберкулезным менингитом показывает интенсивный воспалительный экссудат в основании мозга (базилярные мозговые оболочки [стрелки]) и вокруг ствола мозга.

Image courtesy of John E. Greenlee, MD.

Диагностировать туберкулезный менингит может быть довольно трудно. Может быть отсутствие каких-либо доказательств системного туберкулеза. Воспаление мозговых базилярных оболочек, выявленное при помощи методов контрастной визуализацией КТ или МРТ, предполагает диагноз.

Характерные результаты исследования спинномозговой жидкости (СМЖ) включают:

• Смешанный плеоцитоз с лимфоцитарным преобладанием

• Низкое содержание глюкозы

• Повышенный уровень белка

Иногда, первой регистрацией аномалий ЦСЖ может быть крайне низкий уровень глюкозы.

Обнаружение возбудителя зачастую является сложным процессом, поскольку

• Кислотоустойчивое окрашивание цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) < 20% чувствительно, даже при использовании методов иммунофлюоресценции.

• Культуры на наличие микобактерий в ЦСЖ обладают чувствительностью около 70% и требуют до 6 недель.

• Чувствительность ПЦР в ЦСЖ составляет от 50 до 70%.

Автоматизированный быстрый метод амплификации нуклеиновой кислоты, который называется Xpert MTB/RIF, был рекомедован Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) для диагностики туберкулезного менингита. Этот тест определяет ДНК M. tuberculosis и устойчивость к рифампицину в образцах СМЖ. Кожные пробы с контролем на анергию или квантифероновый тест QuantiFERON®-TB Gold могут подтвердить наличие M. tuberculosis, однако результаты могут быть отрицательными, особенно у пожилых пациентов или пациентов с ослабленным иммунитетом. Рентгенография грудной клетки может показать наличие предшествующей или текущей инфекции (в 40-50% случаев), а КТ грудной клетки дает положительный результат в двух третях случаев.

Поскольку туберкулезный менингит имеет быстрое и разрушительное воздействие, и диагностические тесты ограничены, эта инфекция должна рассматриваться на основе клинического подозрения. В настоящее время ВОЗ рекомендует лечение противотуберкулезными препаратами изониазидом, рифампином, пиразинамидом и этамбутолом в течение 2 месяцев с последующим лечением изониазидом и рифампином от 6 до 7 месяцев. Кортикостероиды (преднизолон или дексаметазон) могут быть добавлены, если пациенты находятся в ступоре, коме, или имеют неврологические нарушения.

Болезнь Лайма является хронической спирохетозной инфекцией, вызванной бактерией Borrelia burgdorferi в США, и B. afzelii и B. garinii в Европе. Болезнь Лайма распространяется клещами типа Ixodes (иксодес), носителями которых в США обычно являются олени. На 12 штатов США приходится 95% случаев. Штаты, где инфекция распространена, включают срединно-Атлантические и Северо-восточные прибрежные штаты: Висконсин, Калифорнию, Орегон, и Вашингтон. У около 8% детей и некоторых взрослых, страдающих от болезни Лайма, развивается менингит. Менингит может быть острым или хроническим; как правило, он начинается медленнее, нежели острый вирусный менингит.

Подходы к диагностике включают в себя

• Время, проведенное в лесистых районах и поездки в эндемичные районы (в том числе, в Европу)

• Мигрирующая эритема или другие симптомы болезни Лайма в анамнезе

• Односторонний или двусторонний лицевой паралич (распространенный симптом для болезни Лайма, но редко - для большинства вирусных менингитов)

• Отек диска зрительного нерва (хорошо описан у детей с болезнью Лайма, но редко встречается у больных вирусным менингитом)

Признаки ЦСЖ обычно включают:

• Лимфоцитарный плеоцитоз

• Умеренно повышенный уровень белка

• Нормальный уровень глюкозы

Диагноз болезнь Лайма основывается на серологических тестах с иммуноферментным анализом (ELISA), с последующим Вестерн-блот анализом для подтверждения. В некоторых лабораториях частота ложно-положительных исследований может быть крайне высока.

Лечение менингита Лайма заключается в применении цефотаксима или цефтриаксона курсом более 14 дней. Дозы для цефотаксима

• Дети: от 150 до 200 мг/кг/день внутривенно в 3-4 разделенных дозах (например, по 50 мг 3-4 раза в день)

• Взрослые: 2 г в/в каждые 8 часов

Дозы для цефтриаксона

• Дети: от 50 до 75 мг/кг/день внутривенно (максимум 2 г) 1 раз в день

• Взрослые: 2 г внутривенно 1 раз в день

Врачам необходимо помнить, что у больных с тяжелой степенью заболевания возможны сопутствующие анаплазмоз или бабезиоз.

Сифилитический менингит встречается реже; он является, как правило, одной из особенностей менинговаскулярного сифилиса. Менингит может быть острым или хроническим. Заболевание может сопровождаться осложнениями, такими, как цереброваскулярных артериит (который, возможно, вызывает тромбоз с ишемией или инфарктом), ретинит, дефициты черепных нервов (особенно 7-го черепного нерва), или миелит.

Данные исследований ЦСЖ могут включать:

• Плеоцитоз (обычно лимфоцитарный)

• Повышенный уровень белка

• Низкое содержание глюкозы

Эти аномалии могут быть более выражены у людей, больных СПИДом.

Диагноз сифилитический менингит основывается на результатах тестов, основанных на сыворотке и серологических тестах ЦСЖ, последующее тестирование включает флюоресцентный абсорбентный тест трепонемных антител (FTA-ABS) для подтверждения. Магнитно-резонансная ангиография и церебральная ангиография могут с высокой точностью различить заболевания паренхимы и артериит.

Пациенты с сифилитическим менингитом лечатся водным раствором пенициллина от 12 до 24 миллионов единиц в сутки внутривенно в разделенных дозах каждые 4 часа (например, от 2 до 4 миллионов единиц каждые 4 часа) в течение 10-14 дней.

Криптококковый менингит является наиболее распространенной причиной хронического менингита в западном полушарии и наиболее распространенной оппортунистической инфекцией у больных СПИДом. Распространенными причинами криптококкового менингита в США являются

• Cryptococcus neoformans var. neoformans (штаммы серотипа D)

• C. neoformans var. grubii (штаммы серотипа А)

C. neoformans var. grubii является причиной 90% случаев криптококкового менингита. C. neoformans может находиться в почве, деревьях, и в экскриментах голубей или других птиц. Менингит, вызванный C. neoformans, как правило, развивается у пациентов с иммунодефицитом, но иногда развивается у пациентов без видимого основного заболевания.

Другой вид криптококковой инфекции, C. gattii, является причиной заболевания менингитом в Тихоокеанском регионе и в штате Вашингтон; эта инфекция может также вызвать менингит у людей с нормальным иммунным статусом.

Криптококки вызывают базилярный менингит с гидроцефалией и дефицитами черепных нервов; реже васкулит. Менингеальные симптомы обычно имеют коварное развитие, иногда с затяжными рецидивами и ремиссиями. Криптококковый менингит может развиваться и сохраняться в течение месяцев или лет.

Признаки ЦСЖ обычно включают:

• Лимфоцитарный плеоцитоз

• Повышенный уровень белка

• Низкое содержание глюкозы

Тем не менее, клеточная реакция может быть минимальной, или отсутствовать вовсе у пациентов с поздними стадиями СПИДа или наличием другого серьезного состояния, ослабляющего иммунитет.

Диагноз криптококкового менингита основывается на результатах криптококкового антигенного тестирования и образце грибковой культуры; диагностическая значимость этих тестов составляет 80-90%. Также может быть использовано окрашивание с india ink, которое имеет чувствительность 50%. Иногда диагностика чрезвычайно сложна и может потребовать изучения большого количества (от 20 до 30 мл) СМЖ в течение определенного периода времени. Каждый раз должны проводиться тесты на криптококковый антиген и грибковые культуры.

Пациенты, страдающие от менингита, вызванного бактериями C. neoformans, но не болеющие СПИДом, традиционно проходят лечение с помощью синергетической комбинацией 5-фторцитозина и амфотерицина В. Пациенты с криптококковым менингитом и СПИДом проходят лечение препаратами амфотерицин плюс флуцитозин (если переносится нормально) с последующим приемом флуконазола.

Иногда вспышки грибкового менингита происходят среди пациентов, получивших спинногомозговые инъекции метилпреднизолона. В каждом случае, препарат был подготовлен в аптеке, и были отмечены существенные нарушения стерильности во время подготовки лекарственных средств.

В результате первой вспышки в США (в 2002 году) было зарегистрированно 5 случаев менингита. В результате самой последней вспышки (в 2012-2013 гг.) было зарегистрированно 753 случая менингита, инсульта, миелита или других грибковых инфекционных осложнений, 61 из этих случаев закончился смертью. Вспышки произошли также на Шри-Ланке (7 случаев) и в Миннесоте (1 случай). В большинстве случаев вспышки заболевания были вызваны бактериями Exophiala dermatitidis в 2002 году и Exserohilum rostratum в 2012 и 2013 годах; несколько случаев были вызваны представителями родов Aspergillus или Cladosporium.

Менингит имеет тенденцию развиваться незаметно, часто с инфекцией в основании мозга; могут быть затронуты кровеносные сосуды, вызывая васкулит и инсульт. Головная боль является наиболее частым симптомом, затем следуют изменение сознания, тошнота или рвота, или лихорадка. Симптомы могут быть отсрочены до 6 месяцев после эпидуральной инъекции. Признаки менингиального раздражения мозговых оболочек отсутствуют примерно у одной трети пациентов.

Типичные показатели СМЖ включают:

• Нейтрофильный плеоцитоз

• Повышенный уровень белка

• Часто низкий уровень глюкозы

Наиболее чувствительным методом исследования для выявления менингита, вызванного грибами Exserohilum, является полимеразная цепная реакция (ПЦР), доступная в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ); в некоторых случаях, диагноз может быть основан на результате бакпосева.

Менингит, вызванный грибками Aspergillus, можно заподозрить, если уровни галактоманнанового антигена в ЦСЖ повышены; Диагноз основывается на сборе культуры.

Менингит в связи с грибами видов Exophiala или Exserohilum встречаются редко, и окончательный метод лечения не известен. Тем не менее, изначально больным рекомендуется прием вориконазола 6 мг/кг/день внутривенно. Дозировку препарата следует регулировать на основе уровня содержания препарата в крови. Периодически следует измерять уровень ферментов и натрия в течение 2-3 недель после начала лечения.

Прогноз сложный, и соответствующее лечение не гарантирует выживания.

Coccidioides, Histoplasma, Blastomyces, Sporothrix, и Candida sр могут вызвать хронический менингит, аналогично менингиту, вызванному C. neoformans. Виды рода Coccidioides встречаются к юго-западу США (преимущественно в южной части Юты, Нью-Мексико, Аризоне и Калифорнии). Представители Histoplasma и Blastomyces встречаются преимущественно в центральной и восточной части США. Часто имеется поражение черепных нервов. Таким образом, если пациенты с подострыми менингеальными симптомами проживают или путешествуют в этих регионах, доктора имеют основания подозревать соответствующие грибковые причины.

Признаки ЦСЖ обычно включают:

• Лимфоцитарный плеоцитоз

• Повышенный уровень белка

• Низкое содержание глюкозы

Candida sр может также вызвать полиморфонуклеарный плеоцитоз.

Кокцидиоидальный менингит является резистентным к лечению, и может потребовать длительного лечения с приемом флуконазола. Для его лечения также были использованы Вориконазол и амфотерицин. Лечение грибковых менингитов, вызванных приведенными выше видами грибов, обычно лечится амфотерицином В.

Менингит зачастую распространен среди ВИЧ-инфицированных пациентов. Большинство аномалий СМЖ являются результатом ВИЧ, который поражает ЦНС на ранних стадиях инфекции. Начало менингита и менингеальные симптомы часто совпадают с сероконверсией. Менингит может затем спонтанно исчезнуть, или следовать постоянным или неустойчивым курсом.

Тем не менее, многие другие организмы могут вызвать хронический менингит среди больных с ВИЧ-инфекцией. К ним относятся C. neoformans (наиболее распространенный), M. tuberculosis, Treponema pallidum, Toxoplasma gondii, и Coccidioides immitis в эндемичных районах. Лимфома ЦНС также может быть причиной симптомов и признаков, сходных с таковыми при менингите у пациентов с ВИЧ-инфекцией.

Независимо от причины, могут развиваться паренхиматозные поражения.

У больных раком опухолевые клетки могут распространиться на мозговые оболочки. Распространение чаще всего возникает у пациентов с раком легких, раком молочной железы и меланомой, но может возникать и при многих других видах рака. Карциноматозный менингит, как правило, является поздним осложнением рака и должен рассматриваться, если у любого пациента с раком наблюдаются изменение психического состояния, гидроцефалия или клинические признаки, относящиеся к черепно-мозговым или спинномозговым нервным корешкам.

Подобное лептоменингеальное поражение также может наблюдаться у пациентов с лейкемиями или лимфомами, включая первичную лимфому ЦНС.

Изменения в СМЖ могут быть неспецифическими (плеоцитоз, низкий уровень глюкозы, повышенный уровень белка); для обнаружения злокачественных клеток может потребоваться несколько люмбальных пункций. МРТ с гадолиниевым контрастированием используется для обнаружения метастатических образований в области нервных корешков или других структур.

Лечение направлено против основной опухоли, однако прогноз неблагоприятный; рак обычно рецидивирует в течение 6 месяцев.

В редких случаях причинами хронического менингита являются другие инфекционные возбудители и некоторые неинфекционные заболевания (см. таблицу Некоторые неинфекционные причины хронического менингита). Неинфекционные причины включают

• Аутоиммунные ревматические заболевания, включая системную красную волчанку (СКВ), ревматоидный артрит (РА) и синдром Шёгрена

• Внутричерепной артериит

• Нейросаркоидоз

• Синдром Бехчета

Иногда хронический, как правило, лимфоцитарный менингит, сохраняется в течение нескольких месяцев или даже лет без идентификации каких-либо причинных организмов; к смерти такой диагноз не приводит. У некоторых пациентов, менингит в конечном итоге прекращается спонтанно. Как правило, эмпирические исследования противогрибковых препаратов или кортикостероидов не являются полезными.