Гигантоклеточный артериит

Васкулит может быть локализованным, мультиочаговым или распространенным. Чаще вовлекаются артерии, содержащие эластическую ткань, причем наиболее часто височные, краниальные и другие артерии системы сонных артерий. Сосуды, отходящие от дуги аорты, коронарные и периферические артерии также могут быть поражены. Мононуклеарные клеточные инфильтраты в адвентиции образуют гранулемы, содержащие активированные Т-клетки и макрофаги. Если имеются многоядерные гигантские клетки, они скапливаются вблизи разрушенной эластической пластинки. Интима значительно утолщена с концентрическим сужением и окклюзией просвета сосуда.

Симптомы гигантоклеточного артериита могут развиваться постепенно в течение нескольких недель или остро.

Заболевание может начинаться с таких системных проявлений, как лихорадка (обычно невысокая), утомляемость, недомогание, необъяснимое снижение массы тела, потливость. У некоторых пациентов первоначально диагностируют лихорадку неясного генеза. Позднее у большинства больных появляются симптомы, связанные с пораженными артериями.

Наиболее характерный симптом – выраженные головные боли (височные, затылочные, лобные или диффузные). Они могут сопровождаться болезненностью при прикосновении к коже в области скальпа или причесывании.

Отмечается нарушение зрения с диплопией, скотомами, птозом, возможна потеря зрения. Короткие эпизоды частичной или полной потери зрения (amaurosis fugax) на один глаз могут быстро сменяться необратимой потерей зрения. При отсутствии лечения может также поражаться второй глаз. Однако полная двусторонняя слепота нехарактерна. Потеря зрения обусловлена артериитом ветвей глазной артерии, ведущим к ишемии зрительного нерва. При исследовании глазного дна могут быть обнаружены признаки ишемического неврита зрительного нерва, бледность и отек его диска, ватные тельца и мелкие геморрагии. Позднее развивается атрофия зрительного нерва. Редко возникает центральная слепота, связанная с инфарктом затылочного участка коры, обусловленным поражением соответствующих региональных сосудов.

Может появляться интермиттирующая перемежающаяся хромота (ишемические мышечные боли) жевательных мышц и мышц языка или конечностей. Перемежающаяся хромота жевательных мышц больше выражена при пережевывании твердой пищи. Хронический подвывих нижней челюсти и диплопия связаны с более высоким риском появления слепоты.

Неврологические проявления, такие как инсульты и транзиторные ишемические атаки, могут возникать в результате сужения ветвей сонных или вертебробазилярных артерий.

Аневризмы грудного отдела аорты и расслоение аорты являются серьезными, часто поздними осложнениями аортита и могут прогрессировать при отсутствии других симптомов.

• Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и общий анализ крови:

• Биопсия, обычно височной артерии

• Иногда - УЗИ височной артерии

Гигантоклеточный артериит можно заподозрить у пациентов в возрасте > 50 при развитии любого из перечисленных ниже заболеваний, особенно если у них также имеются симптомы и лабораторные признаки системного воспаления:

• новый тип головных болей,

• новый симптом характерный для ишемии артерии, расположенной выше шеи,

• Боли в области челюстных мышц во время жевания

• Чувствительность в области височной артерии или волосистой части головы

• необъяснимая подострая лихорадка или анемия

Диагноз гигантоклеточного артериита более вероятен, если у больного имеются также симптомы ревматической полимиалгии.

Объективное обследование может выявить отечность и болезненность, с узелковыми образованиями или эритемой или без них, в области височных артерий, иногда с потерей прощупываемого пульса. Височные артерии могут быть заметны при обследовании. Височная артерия, которая не сдавливается, а, скорее, перекатывается под пальцами исследователя, является патологически измененной. Крупные артерии шеи и ветви аорты должны быть обследованы на наличие шумов.

Если есть подозрение на диагноз, берутся анализы СОЭ, СРБ и ОАК. У большинства больных отмечается повышение СОЭ и содержания С-реактивного белка, часто встречается анемия хронического заболевания. В некоторых случаях отмечается повышение числа тромбоцитов, низкий уровень сывороточного альбумина и общего белка. Часто выявляется небольшой лейкоцитоз, но это неспецифический признак.

При подозрении на гигантоклеточный височный артериит рекомендуется биопсия височной артерии. Поскольку воспаленные сегменты часто чередуются с нормальными, следует по возможности выбирать измененный на вид участок. Чаще всего проводится биопсия височной артерии с той стороны, где проявляются симптомы, но если затылочная артерия имеет патологические изменения, то ее также можно подвергнуть биопсии. Оптимальная длина фрагмента височной артерии, который берется при биопсии, точно не определена, но длинные фрагменты – до 5 см – повышают эффективность анализа. Проведение контралатеральной биопсии не имеет существенной совокупной диагностической ценности, и согласно одному из исследований, дополнительная информативность составляет 7% (1). Назначение терапии не следует откладывать до выполнения биопсии. Поскольку воспаление стихает медленно, биопсию височной артерии можно проводить в течение 2 недель от начала лечения кортикостероидами (2).

При выполнении цветной допплерографии височной артерии специалистами можно выявить отек стенки сосудов, видимый как ореол; это исследование может иногда заменить биопсию височной артерии при диагностике гигантоклеточного артериита в некоторых случаях (3). УЗИ височной артерии следует проводить до начала лечения или в течение 5 дней после начала, поскольку кортикостероиды снижают чувствительность теста. Кроме многих других преимуществ, тест является неинвазивным, не предполагает облучения и позволяет визуализировать другие сосуды в черепе. Однако диагностическая целесообразность ультразвукового исследования височной артерии в значительной степени зависит от навыков оператора и типа применяемого ультразвукового оборудования.

Визуализация аорты и ее ветвей должна быть сделана на момент постановки диагноза и затем проводиться периодически, даже при отсутствии указывающих на заболевание симптомов или признаков (см. таблицу Методы визуализации при артериите Такаясу).

• Кортикостероиды

• Тоцилизумаб

• Низкие дозы аспирина у отдельных пациентов

Лечение нужно начинать сразу же, как только возникает подозрение на гигантоклеточный артериит. Даже если биопсия откладывается на 2 недели, проявления патологического процесса все еще будут выраженными.

Основой терапии являются глюкокортикоиды. У большинства больных они быстро подавляют симптоматику и предотвращают потерю зрения. Оптимальная начальная доза, режим снижения и продолжительность лечения являются предметом обсуждения. Для большинства больных начальная доза преднизона составляет 40–60 мг перорально 1 раз в день в течение 4 недель, затем дозу постепенно снижают при достижении эффекта (1, 2).

Если у пациентов наблюдаются нарушения зрения, следует попробовать начальную дозу внутривенного метилпреднизолона 500–1000 мг один раз в день на протяжении 3–5 дней, чтобы попытаться предотвратить дальнейшее ухудшение зрения, особенно в противоположном глазу. Сохранение зрения, вероятно, в большей степени зависит от того, насколько быстро была начата терапия кортикостероидами, а не от их дозы. После развития инфаркта зрительного нерва изменения являются необратимыми, независимо от дозы кортикостероидов.

Если симптомы исчезают через несколько недель при монотерапии преднизоном, дозу преднизона можно постепенно снижать, уменьшая с ~60 мг/день в зависимости от реакции пациента на 5-10 мг в день еженедельно до 40 мг в день, далее по 2,5-5 мг в день еженедельно до 10-20 мг в день, а затем снижать далее до полного прекращения. Показатель СОЭ сам по себе не является достаточным критерием для оценки эффективности лечения и активности болезни. Так, например, причиной повышения СОЭ у пожилых пациентов могут быть другие факторы, такие как моноклональные гаммапатии. Следует также учитывать клиническую симптоматику. Определение уровня С-реактивного белка иногда может быть более полезным, чем СОЭ.

Большинство больных требуют лечения глюкокортикоидами как минимум в течение 2 лет. Длительное лечение глюкокортикоидами может вызывать серьезные нежелательные явления и по возможности должно быть ограничено. Медикаментозные осложнения возникают более чем у половины больных, получающих терапию кортикостероидами.

Тоцилизумаб, антагонист рецепторов интерлейкина (ИЛ)-6, следует рассмотреть при начале лечения кортикостероидами, что позволяет ускорить режим снижения дозы кортикостероидов. Показано, что тоцилизумаб снижает необходимость применения кортикостероидов (3, 4). У пациентов, получавших терапию кортикостероидами плюс тоцилизумаб, также отмечаются более высокие показатели устойчивой ремиссии после прекращения приема кортикостероидов (3, 4, 5). Однако длительность оптимальной терапии тоцилизумабом не была определена (6, 7), препарат пациентам с дивертикулитом в анамнезе следует назначать с осторожностью из-за риска перфорации дивертикула.

Когда необходимо назначение стероидсберегающих агентов, а тоцилизумаб противопоказан, то в качестве альтернативы тоцилизумабу был предложен метотрексат в низких дозах. Однако данные, подтверждающие его эффективность, ограничены (8). Ингибиторы фактора некроза опухоли (ФНО), такие как инфликсимаб, не продемонстрировали своей эффективности и могут нанести потенциальный вред (9).

Для увеличения костной массы и профилактики остеопороза у пожилых пациентов, долго принимающих преднизон, назначаются антирезорбтивные препараты.

Аспирин в низкой дозе (81-100 мг перорально один раз в день) может помочь предотвратить ишемические события и его следует рассматривать для пациентов с критическим или ограничивающим кровоток поражением позвоночных или сонных артерий.