Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)

Причина эозинофильного гранулематоза с полиангиитом неизвестна. Развитие может быть опосредовано аллергическим механизмом с прямым повреждением тканей эозинофилами и продуктами деградации нейтрофилов. Активация Т-лимфоцитов, вероятно, способствует поддержанию эозинофильного воспаления. Синдром возникает у пациентов с астмой, начавшейся у взрослых, аллергическим ринитом, назальным полипозом или сочетанием этих признаков. Антинейтрофильные цитоплазматические аутоантитела (ANCA) присутствуют в 30%-40% случаев (1).

Синдром проходит через 3 фазы, которые могут также накладываться друг на друга:

• Продромальная фаза: может персистировать в течение нескольких лет. Отмечается аллергический ринит, назальный полипоз, астма или их комбинация.

• Эозинофильная фаза: характерно повышение уровня эозинофилов в периферической крови и эозинофильная инфильтрация тканей. Клиническая симптоматика может напоминать синдром Леффлера, включая хроническую эозинофильную пневмонию и эозинофильный гастроэнтерит.

• Васкулитная фаза: развивается потенциально угрожающий жизни васкулит. Для этой фазы характерны симптомы органной дисфункции и системные проявления (например, лихорадочное состояние, недомогание, снижение массы тела, утомляемость).

Фазы не обязательно следуют одна за другой в этом порядке, временные интервалы между ними значительно варьируют.

Могут быть поражены различные органы и системы

• Дыхательная система: астма, часто с началом у взрослого человека, обычно проявляется в тяжелой форме и является зависимой от кортикостероидов. Часто встречается синусит, но не инвазивный и без тяжелого некротизирующего воспаления. У пациентов может присутствовать одышка. Часто встречаются транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

• Неврология: широко распространены неврологические проявления заболевания. Множественная мононевропатия (множественный мононеврит) наблюдается у до трех четвертей пациентов. Вовлечение ЦНС в заболевание наблюдается редко, но в таких случаях развивается гемипарез, нарушение сознания, припадки и кома с поражением или без поражения черепномозговых нервов или с признаками инсульта.

• Кожа: примерно у половины пациентов наблюдаются поражения кожи. Узлы и папулы появляются на разгибательных поверхностях конечностей. Они вызваны экстраваскулярными гранулематозными поражениями с центральным некрозом. Может развиться пурпура или эритематозные папулы вследствие лейкоцитокластического васкулита с выраженной эозинофильной инфильтрацией или без нее.

• Скелетно-мышечная система: артралгии, миалгии или даже артрит.

• Сердечная система: поражение сердца (основная причина смертности) включает в себя сердечную недостаточность вследствие миокардита и эндомиокардиального фиброза, васкулит коронарных артерий (возможно с инфарктом миокарда), заболевания клапанов и перикардит. Преобладающим гистологическим проявлением является эозинофильный миокардит.

• Желудочно-кишечный тракт: у трети пациентов могут отмечаться признаки поражения желудочно-кишечного тракта (например, боли в животе, диарея, кровотечение, бескаменный холецистит), обусловленные эозинофильным гастроэнтеритом или ишемией брыжейки в связи с васкулитом.

• Почки: почки поражаются менее часто, чем при других васкулитных заболеваниях, ассоциированных с антинейтрофильными цитоплазматическими антителами. Эозинофильное или гранулематозное воспаление почек встречается редко. Обычно возникает пауцииммунный (с малым количеством иммунных комплексов) очаговый сегментарный некротизирующий гломерулонефрит с формированием полулуний.

Кожный васкулит (нижняя конечность)

Изображение

© Springer Science+Business Media

Поражение почек, сердца или нервной системы является плохим прогностическим признаком.

• Клинические критерии

• Рутинные лабораторные тесты

• Эхокардиография

• Биопсия

Согласно рекомендациям, принятым в 2012 году на консенсусной конференции в Чапел Хилл (1), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА) определяется как эозинофильный воспалительный некротический гранулематоз с вовлечением дыхательных путей и некротическим васкулитом мелких и средних сосудов в сочетании с астмой и эозинофилией. Критерии классификации были пересмотрены в 2022 году Американским колледжем ревматологии/Европейским альянсом ассоциаций ревматологии (EULAR) и включают в себя следующее (2):

• Астма (+ 3 балла)

• Полипы носовой полости (+ 3 балла)

• Множественный мононеврит или полиневропатия (+1 балл)

• Эозинофилия > 10% в периферической крови (+5 баллов)

• Гистологические признаки васкулита с экстраваскулярными эозинофилами (+2 балла)

• Повышенный уровень цитоплазматических антинейтрофильных цитоплазматических антител (cANCA) или антител к протеиназе 3 (минус 3 балла)

• Гематурия (минус 1 балл)

Оценка ≥ 6 имеет чувствительность 85% и специфичность 99%.

Лабораторное исследование помогает подтвердить диагноз, уточнить выраженность органной патологии и дифференцировать ЭГПА от других эозинофильных заболеваний: например, паразитарных инфекций, побочных реакций лекарственных препаратов, острой эозинофильной пневмонии и хронической эозинофильной пневмонии, аллергического бронхопульмонального аспергиллеза и гиперэозинофильного синдрома. Диагноз ЭГПА можно предположить по клиническим признакам и результатам рутинных лабораторных тестов, но обычно его следует подтвердить результатами биопсии легкого или другой пораженной ткани.

Выполняют исследование крови и рентгенографию органов грудной клетки, но их результаты не позволяют установить диагноз. Для выявления эозинофилии, которая у некоторых пациентов может быть маркером активности заболевания, проводят общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы. Периодически определяют содержание IgЕ, С-реактивного белка и скорости оседания эритроцитов (СОЭ) для оценки воспалительной активности. Для обнаружения болезни почек и контроля ее тяжести проводят анализ мочи с исследованием осадка и уровня креатинина. Также измеряют уровни электролитов.

Серологическое исследование выявляет антинейтрофильные цитоплазматические антитела (АНЦА) примерно у 35% пациентов; при наличии АНЦА проводят иммуноферментное исследование (ELISA) для выявления специфических антител. Наиболее характерным результатом считается выявление перинуклеарных АНЦА (пАНЦА) с антителами к миелопероксидазе, но тест на АНЦА не является специфичным или чувствительным для ЭГПА.

Несмотря на то, что эозинофилия, выявление IgE, АНЦА, измерение СОЭ и уровня С-реактивного белка успешно используются в качестве маркеров активности заболевания, предсказать дальнейшие обострения заболевания можно только с существенными ограничениями.

При рентгенографии грудной клетки часто выявляют транзиторные пятнистые легочные инфильтраты.

Двухмерная эхокардиограмма сердца должна проводиться у всех пациентов в начале исследования; ее повторяют через некоторое время, если развиваются симптомы и/или признаки сердечной недостаточности.

По возможности следует выполнить биопсию наиболее доступной пораженной ткани.

• Кортикостероиды

• Другие иммунодепрессанты (например, ритуксимаб, циклофосфамид, меполизумаб)

Основой лечения эозинофильного гранулематоза с полиангиитом (ЭГПА) является системная терапия кортикостероидами совместно с иммунодепрессантами, так как монотерапия кортикостероидами часто не поддерживает ремиссию даже в отсутствие неблагоприятных прогностических факторов. Другие иммунодепрессанты (например, циклофосфамид, ритуксимаб, метотрексат, азатиоприн) добавляются. Выбор иммунодепрессанта зависит от тяжести и типа поражения органа, при этом используются те же общие критерии, что и для лечения гранулематоза с полиангиитом или микроскопического полиангиита. В ретроспективном исследовании 41 пациента с ЭГПА, принимавших ритуксимаб, 49% находились в состоянии ремиссии 12 месяцев и ритуксимаб снизил их потребность в кортикостероидах (1). Это положительные результаты в сравнении с другими методами лечения.

Циклофосфамид предпочтителен для лечения поражений сердца (2). Поражение сердца, проявляющееся миокардитом с сердечной недостаточностью, является основной причиной смерти при ЭГПА.

Было показано, что меполизумаб, моноклональное антитело против ИЛ-5, снижает частоту рецидивов у пациентов с ЭГПА, не имеющих органных или угрожающих жизни проявлений (3). Благоприятный эффект в основном наблюдался в верхних и нижних дыхательных путях, включая активную астму. Эффективность меполизумаба у пациентов с тяжелой клинической картиной заболевания, включая патологию сердца, не известна. Бенрализумаб, еще одно моноклональное антитело к рецептору ИЛ-5, показал, что не уступает меполизумабу по показателям ремиссии заболевания и уменьшает сроки длительного применения кортикостероидов (4).