Аллергический бронхолегочный аспергиллез (АБЛ)

По неясным причинам колонизация у этих пациентов вызывает выработку антител (IgE и IgG) и реакции клеточного иммуни-тета (реакции гиперчувствительности I, III и IV типа) на антигены Aspergillus, что приводит к частым, повторным обострениям бронхиальной астмы. Со временем, иммунные реакции, в сочетании с прямым токсическим действием гриба, приводят к повреждению дыхательных путей с развитием дилатации и, в конечном счете, бронхоэктазов и фиброза. Гистологически заболевание характеризуется обтурацией дыхательных путей слизью, эозинофильной пневмонией, инфильтрацией альвеолярных перегородок плазматическими и мононуклеарными клетками и увеличением количества бронхиолярных слизистых желез и кубических клеток.

В редких случаях другие грибы, такие как Penicillium, Candida, Curvularia, Helminthosporium и Drechslera, приводят к развитию идентичного синдрома, который носит название аллергический бронхопульмональный микоз; при этом бронхиальная астма или муковисцидоз отсутствуют.

Aspergillus находится в просвете дыхательных путей, но инвазии не происходит. Таким образом, АБПА следует отличать от

• Инвазивный аспергиллез, который поражает иммуноскомпрометированных больных

• Aspergillomas, которые являются скоплением Aspergillus у пациентов с установленными полостными поражениями или кистами легких.

• Пневмония, вызываемая Aspergillus, которая встречается редко и возникает у пациентов, которые длительное время принимают низкие дозы преднизона (например, у пациентов с хроническим обструктивным заболеванием легких)

Несмотря на явные различия, наблюдались совпадающие синдромы.

Симптомы аналогичны таковым при обострении бронхиальной астме или легочного муковисцидоза; также наблюдается кашель с мокротой грязно-зеленого или коричневого цвета, иногда – кровохарканье. Лихорадка, головная боль и анорексия – частые системные симптомы тяжелого заболевания. Симптомы – это проявления обструкции дыхательных путей, специфичными являются хрипы и удлинение выдоха, которые наблюдаются и при обострении бронхиальной астмы.

• Бронхиальная астма в анамнезе

• Рентген грудной клетки или КТ с высоким разрешением

• Инъекционная кожная проба сантигенами Aspergillus

• AspergillusПреципитины Aspergillus в крови

• Положительный посев мокроты на наличие видов Aspergillus (или, реже, других грибков)

• Уровень IgE

• Содержание эозинофилов в крови

У пациентов с бронхиальной астмой или муковисцидозом заболевание следует заподозрить при периодических обострениях, наличии мигрирующих или неразрешающихся инфильтратов по данным рентгенографии органов грудной клетки (часто за счет ателектаза, обусловленного наличием слизистой пробки и закупорки бронхов), признаках бронхоэктазов по данным визуализирующих методов, положительном результате посева мокроты на A. fumigatus или выраженной эозинофилии периферической крови.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез

Изображение

By permission of the publisher. Из Groll A, Walsh T. In Atlas of Infectious Diseases: Fungal Infections. Edited by GL Mandell and RD Diamond. Philadelphia, Current Medicine, 2000.

Аллергический бронхолегочный аспергиллез (бронхоэктазия)

Изображение

By permission of the publisher. Из Coakley R, Boucher R, Fiel S, et al. In Bone's Atlas of Pulmonary and Critical Care Medicine. Edited by J Crapo. Philadelphia, Current Medicine, 2005.

Было предложено несколько диагностических критериев (см. таблицу Диагностические критерии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза), но практически в каждом случае оценивают не все критерии.

Когда диагноз уже заподозрен, оптимальным первым шагом будет кожная инъекционная проба с антигенами Aspergillus, но серологическое исследование с помощью реакции преципитации на Aspergillus может быть более практичным первоначальным тестом. Немедленная аллергическая реакция на пробу с яркой кожной симптоматикой (папулы, покраснения и сыпь) является поводом к измерению уровней сывороточного IgE и антител к Aspergillus (преципитинов), поскольку до 25% пациентов с астмой без аллергического бронхолёгочного аспергиллеза имеют положительный кожный тест. Уровень IgE > 1000 нг/мл (> 417 МЕ/мл) и положительная преципитация указывают на диагноз, который должен быть подтвержден измерением специфических иммуноглобулинов к Aspergillus (до 10% здоровых пациентов имеют циркулирующие преципитины). В случае подозрения на АБПА, диагноз подтверждает концентрация специфичных антител IgG и IgE к A. fumigatus, если она, по крайней мере в два раза выше, чем у пациентов без АБПА.

Мокрота и бронхоскопические культуры Aspergillus имеют низкую чувствительность и специфичность для диагностики АБПА и не включены в качестве диагностических критериев.

В случаях, когда результаты анализов расходятся, например, когда уровень IgE в сыворотке повышен, однако не выявлены иммуноглобулины, специфичные к A. fumigatus, анализ следует повторить, и пациента следует наблюдать в течение длительного времени, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз.

• Преднизон

• Иногда противогрибковые препараты

Подход к терапии зависит от стадии болезни (см. таблицу Стадии аллергического бронхопульмонального аспергиллеза).

Пациенты с I стадией получают преднизон 0,5–0,75 мг/кг перорально 1 раз в день в течение 2–4 недель, затем дозу снижают в течение 4–6 месяцев. Рентгенографию грудной клетки, исследование количества эозинофилов крови и уровней IgE следует проводить ежеквартально для мониторинга динамики улучшения, которое определяется как разрешение инфильтратов, ≥ 50%-ное снижение количества эозинофилов и 33%-ное снижение уровня IgE. Пациентам, которые достигают II стадии заболевания, требуется только ежегодный контроль.

Пациенты со II стадией с рецидивами (стадия III) получают еще один курс лечения преднизоном. Пациенты с I или III стадий, у которых терапия преднизоном неэффективна (стадия IV), являются кандидатами на применение пртивогрибковых препаратов. В качестве замены преднизона используется итраконазол по 200 мг перорально 2 раза в день в течение 16 месяцев Кроме того, объединенные данные определяют биологические препараты, такие как омализумаб, как стероид-сберегающие препараты. Лечение симптомов и осложнений у пациентов с V стадией обычно поддерживающие.

Терапия итраконазолом требует контроля концентрации препарата в крови, печеночных ферметов, триглицеридов и уровня калия.

Все пациенты должны получать лечение по поводу основного заболевания – бронхиальной астмы или муковисцидоза. Кроме того, при длительной терапии кортикостероидами необходимо постоянно обследовать пациентов на предмет осложнений, таких как катаракта, сахарный диабет и остеопороз; таким пациентам можно назначить профилактическое лечение с целью предотвращения деминерализации костей и легочной инфекции, обусловленной Pneumocystis jirovecii.