Катаракта – это врожденное или приобретенное дегенеративное помутнение хрусталика. Основным симптомом является постепенное безболезненное затуманивание зрения. Для постановки диагноза необходимо провести офтальмоскопию и обследование на щелевой лампе. Лечение заключается в хирургическом удалении хрусталика с последующей имплантацией интраокулярной линзы.
Катаракта – самая распространенная причина слепоты во всем мире (1). В США около 20% населения в возрасте 65–74 лет страдают от потери зрения вследствие катаракты. Практически каждый второй человек старше 75 лет имеет катаракту.
Помутнение хрусталика может возникать:
В хрусталиковом ядре (ядерная катаракта)
Под задней капсулой (заднекапсулярная катаракта)
По краям хрусталика (кортикальная катаракта) - обычно не препятствует центральному зрению
(Информацию о катарактах, развивающихся внутриутробно, или врожденных катарактах см Врожденная катаракта).
Справочные материалы
1. Hashemi H. Pakzad R, Yekta A, et al: Global and regional prevalence of age-related cataract: A comprehensive systematic review and meta-analysis. Eye 34:1357–1370, 2020. do: 10.1038/s41433-020-0806-3
Этиология катаракты
Катаракта развивается с возрастом. Дополнительными факторами риска являются:
Травма (катаракта может развиваться спустя годы)
Употребление алкоголя
Воздействие рентгеновских лучей
Тепловое воздействие инфракрасного излучения
Некоторые системные заболевания (например, диабет)
Прием системных лекарственных препаратов (например, кортикостероидов)
Длительное воздействие ультрафиолетовых лучей
У многих людей нет дополнительных факторов риска кроме возраста. Катаракты также бывают врожденными, генетической этиологии, или ассоциированными с системными синдромами или заболеваниями.
Использование эстрогена женщинами после менопаузы может обладать защитным действием, но эстроген не должен использоваться только для этой цели.
Симптомы и признаки катаракты
Катаракта, как правило, имеет медленное течение, постепенно развиваясь в течение ряда лет. Ранними симптомами могут быть потеря контрастности изображения, чувствительность к яркому свету (то есть ореолы и искры вокруг источников света, не фотофобия), потребность в большей освещенности чтобы лучше видеть, а также неспособность отличить темно-синий цвет от черного. В конечном итоге появляется безболезненная размытость. Степень затуманивания зрения зависит от локализации и распространенности помутнения в хрусталике. Монокулярное двоение или фантомные изображения появляются редко.
При ядерной катаракте ухудшается зрение вдаль. Зрение вблизи может парадоксально улучшаться на ранних стадиях развития заболевания из-за изменения рефракционного индекса хрусталика, и пациенты страдающие старческой дальнозоркостью некоторое время могут читать без очков (второй признак).
Задняя субкапсулярная катаракта непропорционально поражает зрение, потому что помутнение располагается в точке пересечения входящих световых лучей. Такая катаракта в большей степени снижает зрение при сужении зрачка (например, на ярком свету или при чтении). При заднекапсулярной катаракте также более возможны потеря контрастности и симптом «засвета» (цветные кольца и эффект свечения звезды вокруг источников света), особенно от ярких источников света или фар машин во время вождения в ночное время.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Иногда при катаракте происходит набухание хрусталика, что приводит к выталкиванию радужки поверх трабекулярной сети с закрытием последней, снижению оттока внутриглазной жидкости и вследствие - к развитию вторичной закрытоугольной глаукомы и появлению болевого симптома.
Диагностика катаракты
Офтальмоскопия и исследование на щелевой лампе
Диагноз рекомендуется устанавливать на расширенном зрачке. При зрелой катаракте помутнения в хрусталике приобретают серую, белесую или желто-коричневую окраску. Менее обширные помутнения можно визуализировать во время исследования рефлекса с глазного дна через расширенный зрачок при помощи офтальмоскопа, удерживаемого на расстоянии около 30 см. Небольшие помутнения при этом будут выглядеть как темные дефекты на фоне красного рефлекса. Выраженная катаракта может снижать рефлекс с глазного дна. Более подробную информацию об особенностях, локализации и протяженности помутнения дает обследование с помощью щелевой лампы.
Здравый смысл и предостережения
|
Лечение катаракты
Хирургическое удаление катаракты
Имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ)
Частая рефракция и предписывание корригирующей линзы может помочь адаптироваться к развивающейся катаракте. Изредка, при небольшой центрально расположенной катаракте может быть полезным расширение зрачка на длительное время (фенилэфрин 2,5%-ный каждые 4–8 часов). Непрямое освещение при чтении сужает зрачок в меньшей степени и может улучшить зрение вблизи.
Стандартные показания к операции включают следующие:
Остроту зрения при максимальной коррекции менее 20/40–0,5 (менее 6/12) или снижение зрения у пациентов в условиях ореалов или «засвета» (например, при косом освещении во время чтения таблицы).
Понижение качества жизни пациента вследствие ухудшение зрения (жалобы пациента на ограничение выполнения необходимых действий, таких как вождение, чтение, профессиональные виды деятельности).
Прогноз существенного улучшения зрения после операции (потеря зрения на большой процент обусловлена именно катарактой, а не другими причинами).
Менее распространенные показания включают осложненную вторичной глаукомой катаракту или пациентов, у которых скрыто глазное дно, но требуется регулярное динамическое наблюдение за его состоянием для контроля таких заболеваний как диабетическая ретинопатия и ВМД. Нет никакой пользы от удаления катаракты на ранней стадии.
Процедуры экстракции катаракты и имплантации линзы
Экстракцию катаркты обычно проводят с использованием поверхностной или местной анестезии и внутривенной седации. Существует 3 метода экстракции:
Во время интракапсулярной экстракции катаракты, катаракта и капсула хрусталика удаляются одним лоскутом; указанный метод используется редко.
Во время экстракапсулярной экстракции катаракты плотное центральное ядро удаляется одномоментно, а затем мягкая кора удаляется небольшими частями.
Во время факоэмульсификации (вид экстракапсулярной экстракции катаракты) плотное центральное ядро разрушается с помощью ультразвука, а мягкая кора удаляется небольшими частями.
При факоэмульсификации используется наименьший разрез, что обеспечивает скорейшее заживление, и обычно эта процедура наиболее предпочтительна. Фемтосекундные лазеры могут использоваться в рефракционной лазерной хирургии катаракты перед факоэмульсификацией для достижения более точного и аккуратного разреза и снижения риска инфекции. Экстракапсулярные методы (в т. ч. факоэмульсификация) не затрагивают заднюю капсулу хрусталика.
Практически всегда после экстракции хрусталика на его место имплантируется пластиковая или силиконовая интраокулярная линза (ИОЛ) для возмещения оптической фокусирующей силы глаза. Обычно ИОЛ размещается на поверхности или внутри хрусталиковой сумки (заднекамерная ИОЛ). Линзы также могут быть размещены спереди от радужной оболочки глаза (переднекамерные линзы) или прикреплены к радужной оболочке и в пределах зрачка (заднекамерные линзы). Iris - линзы в плоскости радужки редко используются в США, потому что многие подобные устройства привели к высокой частоте послеоперационных осложнений. Мультифокальные интраокулярные линзы являются более современными и имеют различные фокусирующие зоны, которые могут уменьшать зависимость от очков после операции. Пациентов иногда беспокоят блики при использовании данных линз, особенно в условиях низкой освещенности, а также у них есть проблемы в виде снижения контрастной чувствительности.
Послеоперационный уход и осложнения
В большинстве случаев в течении до 4 недель после операции проводится постепенное снижение доз антибиотиков и кортикостероидов местного действия (например, преднизолона) вместе с нестероидными противовоспалительными препаратами для наружного применения (НПВС; например, кеторолак). Антибиотики, а также кортикостероиды и НПВС также можно вводить в глаз (внутрикамерно) по завершении операции по удалению катаракты, что снижает потребность в местном использовании глазных капель после операции (эта техника называется "бескапельная хирургия катаракты"). В нескольких крупных контролируемых исследованиях было показано, что внутрикамерное введение антибиотиков уменьшает частоту возникновения постоперационного эндофтальмита (1, 2). Два исследования фазы 3 также показали, что внутрикамерный дексаметазон был безопасным и эффективным (3). Больные часто носят защитную повязку во время сна и не должны натуживаться, поднимать тяжести, резко наклоняться вперед и тереть глаза в течение последующих нескольких недель.
Серьезные осложнения при операции по удалению катаракты встречаются редко (4). Осложнения включают (5):
Интраоперационные: кровоизлияние под сетчатку, что приводит к выталкиванию содержимого глазного яблока через разрез (хориоидальное кровоизлеяние встречается очень редко, может привести к необратимой потере зрения); пролабирование стекловидного тела через разрез (выпадение стекловидного тела); смещение фрагментов катаракты в стекловидное тело; инцизионный ожог; отслойка эндотелия роговицы и её базальной мембраны (десцеметовой оболочки)
В течение первой недели: эндофтальмит (внутриглазная инфекция – редкое осложнение, которое может приводить к необратимой потере зрения) и глаукома
В течение первого месяца: Кистозный макулярный отек
В позднем послеоперационном периоде: буллезная кератопатия (т е, отек роговицы вследствие повреждения клеток во время операции), отслойка сетчатки и помутнение задней капсулы (частое осложнение, легко излечимо с помощью лазерной дисцизии)
После операции, если у пациента отсутствуют такие сопутствующие заболевания, как амблиопия, ретинопатия, макулярная дегенерация и глаукома, в 95% случаев острота зрения возвращается к 20/40–0,5 (6/12) и более (4). Если операция проходит без имплантации ИОЛ, рекомендуется подбор контактных линз или очков для коррекции создавшейся гиперметропии.
Справочные материалы по лечению
1. Melega MV, Alves M, Cavalcanti Lira RP, et al: Safety and efficacy of intracameral moxifloxacin for prevention of post-cataract endophthalmitis: Randomized controlled clinical trial. J Cataract Refract Surg 45(3):343-350, 2019. doi: 10.1016/j.jcrs.2018.10.044
2. Shorstein NH, Winthrop KL, Herrinton LJ: Decreased postoperative endophthalmitis rate after institution of intracameral antibiotics in a Northern California eye department. J Cataract Refract Surg 39(1):8-14, 2013. doi: 10.1016/j.jcrs.2012.07.031
3. Walters T, Bafna S, Vold S, et al: Efficacy and safety of sustained release dexamethasone for the treatment of ocular pain and inflammation after cataract surgery: Results from two phase 3 studies. J Clin Exp Ophthalmol 7.4 (2016):1-11.
4. Powe NR, Schein OD, Gieser SC, et al: Synthesis of the literature on visual acuity and complications following cataract extraction with intraocular lens implantation. Cataract Patient Outcome Research Team. Arch Ophthalmol. 112(2):239-252, 1994. doi: 10.1001/archopht.1994.01090140115033. Erratum in: Arch Ophthalmol 112(7):889, 1994.
5. Greenberg PB, Liu J, Wu WC, et al: Predictors of mortality within 90 days of cataract surgery. Ophthalmology 117(10):1894-9, 1899.e1, 2010. doi: 10.1016/j.ophtha.2010.02.009
Профилактика катаракты
Многие офтальмологи рекомендуют ношение солнцезащитных очков для уменьшения воздействия ультрафиолетового излучения. Эффективными мерами профилактики также считаются уменьшение таких факторов риска, как курение, употребление алкоголя, глюкокортикоидов и контроль за уровнем сахара в крови при диабете. Хотя некоторые данные наблюдений свидетельствуют о том, что диета с высоким содержанием витамина С, витамина А и каротиноидов (содержащихся в овощах, таких как шпинат и капуста) может защитить от катаракты (1), эффект от приема добавок был неоднозначным (2, 3).
Справочные материалы по профилактике
1. Mares JA, Voland R, Adler R, et al: Healthy diets and the subsequent prevalence of nuclear cataract in women. Arch Ophthalmol 128(6):738-749, 2010. doi: 10.1001/archophthalmol.2010.84
2. Mathew MC, Ervin AM, Tao J, et al: Antioxidant vitamin supplementation for preventing and slowing the progression of age-related cataract. Cochrane Database Syst Rev6(6):CD004567, 2012. doi: 10.1002/14651858.CD004567.pub2
3. Christen WG, Glynn RJ, Manson JE, et al: Effects of multivitamin supplement on cataract and age-related macular degeneration in a randomized trial of male physicians. Ophthalmology 121(2):525-534, 2014. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.09.038.
Основные положения
Предотвратимые факторы риска: воздействие ультрафиолетового излучения, алкоголь, курение, системные глюкокортикоиды, отсутствие контроля за сахаром крови.
Симптомы: потеря контрастности изображения, симптом «засвета» (световые ореолы и «звездочки» вокруг источников света) и в итоге затуманивание зрения.
Диагностика: рекомендован осмотр пациента с расширенным зрачком.
Хирургическое удаление с имплантацией ИОЛ, обычно показано, когда катаракта является причиной потери зрения, снижая тем самым качество жизни, появляется назойливый ослепительный свет, катаракта достигает определенной степени тяжести (например, наилучшая скорректированная острота зрения ниже 20/40).
