Обследование офтальмологического пациента

Первым шагом при офтальмологическом обследовании пациента является определение остроты зрения. При этом многие пациенты не прилагают достаточно усилий. Выделение достаточного интервала времени на исследование и словесное подбадривание пациентов, как правило, дает более точные результаты обследований. Необходимо измерить остроту зрения пациента как в очках, так и без. Если у пациента нет с собой очков, можно воспользоваться диафрагмой с отверстием. При отсутствии фабричных диафрагм для проверки зрения ее можно с легкостью изготовить, проделав в куске картона несколько различающихся по диаметру отверстий с помощью иглы 18 калибра. Пациенту необходимо выбрать отверстие, максимально улучшающее показатели зрения. Если острота зрения существенно улучшается при использовании диафрагмы, проблема заключается в аномалии рефракции. Применение диафрагмы – быстрый и эффективный способ диагностировать проблемы рефракции, являющиеся самой частой причиной затуманенного зрения. Максимальная коррекция, которой удается достичь с помощью диафрагмы, обычно составляет 20/30 (0,66 по таблице Сивцева – Головина), но не 20/20.

Для проверки остроты зрения необходимо закрыть другой глаз плотным объектом (лучше не закрывать глаз пальцами, плотность смыкания которых может изменяться в процессе тестирования). При исследовании зрения пациенты пытаются прочесть таблицу, которая находится на расстоянии 6 м. Если провести это исследование не представляется возможным, можно проверить зрение пациента, используя печатный текст или специализированную таблицу, находящуюся на расстоянии 36 см от глаз пациента. Нормальное зрение или зрение с отклонениями подсчитывается по условным знакам Snellen. Индексация Snellen в 20/40 (6/12) указывает на то, что мельчайшие буквы, которые могут быть прочитаны человеком с нормальным зрением с расстояния 12 м, должны быть перенесены на расстояние 6 м, чтобы их распознал больной. Острота зрения определяется по самой мелкой из строк, в которой пациент может прочитать половину букв, даже если буквы кажутся ему размытыми или их приходится угадывать по очертаниям. Если пациент не может прочитать самую крупную строчку в таблице с расстояния в 6 м, необходимо повторить проверку на расстоянии в 3 м. Если пациент оказывается неспособен прочитать строки в таблице даже с ближайшего расстояния, необходимо провести следующий тест: врач держит разное количество пальцев перед пациентом, чтобы узнать, может ли он точно подсчитать их. Если нет, необходимо проверить, может ли пациент воспринимать движение руки. Если нет, то свет направляется в глаз, чтобы определить, воспринимает ли пациент свет.

Острота зрения вблизи проверяется с помощью стандартной таблицы или газеты на расстоянии 36 см; пациенты > 40 лет, носящие очки или контактные линзы, должны одевать их для проверки остроты зрения вблизи.

Рефракционную аномалию можно примерно оценить с помощью ручного офтальмоскопа, подобрав линзу, необходимую для фокусирования изображения сетчатки; для этого необходимо использовать собственные линзы для проверки зрения. Эта процедура не может служить заменой комплексной оценки рефракции. Чаще всего рефракционные аномалии оцениваются с помощью стандартного фороптера или автоматизированного рефрактометра (прибора, измеряющего изменения в отражении света, проецируемого на сетчатку пациента). Эти же приборы помогают оценить степень астигматизма (см. Обзор аномалий рефракции [Overview of Refractive Error]).

Края век и окружающие глазницу ткани оцениваются в сфокусированном свете под увеличением (например, с помощью лупы, щелевой лампы или офтальмоскопа). При подозрении на дакриоцистит или каналикулит производится пальпация слезного мешка и попытка выдавить его содержимое через слезные канальцы и точки. С помощью выворачивания века можно обследовать конъюнктиву век, глазного яблока и свод конъюнктивы на наличие инородного тела, признаков воспаления (например, фолликулярной гипертрофии, наличие экссудата, гиперемии, отека) или других аномалий.

Нечеткие края или размытость светового рефлекса (отражения света от роговицы) являются признаком нарушения целостности или уплотнения поверхности роговицы, например, при эрозии роговицы или кератите. Эрозии и язвы роговицы можно выявить с помощью окрашивания флуоресцеином. Если пациент испытывает боль или если есть необходимость прикасаться к роговице или конъюнктиве (например, для удаления инородного тела или измерения ВГД), для того, чтобы облегчить процедуру исследования для пациента, можно провести местную анестезию раствором пропакаина 0,5% или тетракаина 0,5%. Стерильная тест-полоска с флуоресцеином смачивается каплей стерильного физиологического раствора или местного анестетика и прикладывается к внутренней части нижнего века при взгляде пациента вверх. Затем пациент моргает несколько раз, чтобы краска распространилась по слезной пленке; осмотр производится под увеличением в кобальтовом синем свете. Зоны отсутствия эпителия на роговице или конъюнктиве (при эрозии или язве) окрашиваются в флуоресцирующий зеленый.

Оценивается размер и форма зрачков, а также реакция на свет каждого глаза отдельно при взгляде вдаль. Прямая и содружественная реакции проверяются с помощью перемежающегося светового теста. Тест проводится в 3 стадии:

1. Прямой пучок света направляется в один из зрачков до его максимального сокращения (1–3 секунды).

2. Затем свет перемещается в другой глаз за 1–3 секунды.

3. Свет возвращается в первый глаз.

В норме зрачок сокращается одинаково как в том случае, когда свет направлен на него (прямая реакция), и при попадании света на другой глаз (консенсусный ответ). Однако если в одном из глаз нарушено световосприятие из-за повреждения афферентной части рефлекторной дуги (от глазного нерва к хиазме) или из-за обширного повреждения сетчатки, тогда содружественная реакция поврежденного глаза выражена сильнее, чем прямая. Таким образом, на третьем этапе перемежающегося светового теста, когда свет возвращается в поврежденный глаз, зрачок парадоксально расширяется. Это называется относительный афферентный зрачковый дефект (ОАЗД, или зрачок Маркуса – Гунна).

С помощью движений пальцем или карманного фонарика врач просит пациента посмотреть в 8 направлениях (вверх, вверх и вправо, вправо, вниз и вправо, вниз, вниз и влево, влево, наверх и влево), оценивая наличие у пациента таких симптомов, как отклонение линии взора, ограничение движения глаз, несогласованные движения глаз, или сочетание этих симптомов, характерное для паралича черепных нервов, заболеваний орбиты и прочих отклонений, ограничивающих движения.

Офтальмоскопия (осмотр заднего сегмента глаза) может быть проведена с применением портативного офтальмоскопа или портативной линзой в сочетании с щелевой лампой биомикроскопа. Непрямая офтальмоскопия может осуществляться с помощью налобного офтальмоскопа и ручной линзы. При прямой офтальмоскопии исследователь устанавливает офтальмоскоп на 0 диоптрий, затем увеличивает или уменьшает диоптрийную силу, пока фокус не настроится на глазное дно. При прямой офтальмоскопии обзор сетчатки ограничен; непрямая офтальмоскопия дает трехмерный обзор и позволяет лучше осмотреть периферию сетчатки, где чаще всего возникают отслоение сетчатки.

Обзор глазного дна может быть улучшен путем расширения зрачков. Перед расширением зрачка определяется глубина передней камеры, т.к. мидриаз может вызвать приступ острой закрытоугольной глаукомы, если передняя камера мелкая. Это исследование может быть осуществлено с помощью щелевой лампы или менее точно с помощью ручного источника света, который держат у височной части лимба параллельно плоскости радужки по направлению к носу. Если медиальная часть радужки находится в тени, тогда передняя камера считается мелкой и расширения зрачка следует избегать. К другим противопоказаниям к расширению зрачка относятся травма головы, подозрение на разрыв глазного яблока, узкий угол передней камеры или закрытоугольная глаукома.

Зрачки обычно расширяются 1-й каплей 1%-го тропикамида и/или 2,5%-го фенилэпинефрина (если необходимо, повторить через 5–10 минут), для более длительного действия тропикамид заменяют 1%-м циклопентолатом.

Офтальмоскопия поможет определить помутнения хрусталика и стекловидного тела, оценить соотношение экскавация/диаметр диска зрительного нерва и идентифицировать ретинальные и сосудистые изменения. Экскавация диска зрительного нерва – это центральное углубление, диск зрительного нерва – это вся площадь зрительного нерва. Нормальное соотношение диаметров глазной чаши и нерва от 0 до 0,4. Увеличение соотношения площади экскавации к диаметру диска ≥ 0,5 означает потерю ганглиозных клеток или наличие глаукомы.

Изменения сетчатки включают

• Кровоизлияния, проявляющееся в виде маленьких или больших участков крови

• Друзы (мелкие субретинальные желто-белые пятна, которые означают начальную стадию «сухой» формы возрастной макулярной дегенерации)

Сосудистые изменения включают:

• Артериовенозный перекрест, который является признаком хронической гипертензии, при которой вены сетчатки пережимаются двумя поперечными артериями

• Симптом "медной проволоки" является признаком артериосклероза, при котором утолщенные стенки артериол увеличивают толщину светового рефлекса

• Симптом "серебряной проволоки" – признак гипертонии, при которой тонкие, фиброзные стенки артериол уменьшают толщину светового рефлекса

• Потерю пульсаций вен, которая является признаком повышенного внутричерепного давления у пациентов, у которых ранее наблюдалась пульсация

Щелевая лампа фокусирует луч света по высоте и ширине для точного стереоскопического осмотра век, конъюнктивы, роговицы, передней камеры, радужки, хрусталика и передних отделов стекловидного тела. С помощью портативной конденсационной линзы можно также детально изучать сетчатку и макулу. Биомикроскопия особенно полезна для следующих целей:

• Выявление инородных тел роговицы, ссадин и других заболеваний роговицы

• Измерение глубины передней камеры

• Выявление клеток (эритроциты, лейкоциты) или воспаления (транссудация белка) в передней камере

• Определение локализации и степени помутнения хрусталика (катаракта)

• Распознавание таких заболеваний, как дегенерация желтого пятна, диабетическое заболевание глаз, эпиретинальные мембраны, отек макулы и разрывы сетчатки (при использовании конденсирующей линзы)

Можно выполнить тонометрию и гониоскопию – исследование угла передней камеры глаза с помощью специальной линзы.

Поля зрения могут изменяться в результате поражения любого участка зрительных путей от зрительных нервов до затылочных долей головного мозга (см. таблицу Изменения полей зрения и см. рисунок Выше расположенные зрительные пути). Глаукома вызывает потерю периферического зрения. Поле зрения можно оценить или путем непосредственного сопоставления поля зрения врача и обследуемого (контрольное исследование) или с помощью специализированных исследований.

При прямом сопоставлении больной удерживает фиксированный взор на глазу или носу исследователя. Обследующий перемещает мелкий объект (например, спичку или палец) от зрительной периферии в каждом из 4 зрительных квадрантов и просит больного указывать, когда он впервые увидит объект. Медленно двигая небольшим объектом, вы помогаете пациентам выявить и определить его. Другой метод непосредственного прямого тестирования поля зрения - держать несколько пальцев в каждом квадранте и спросить пациентов сколько пальцев они видят. Каждый глаз тестируется отдельно. Нарушения в определении объекта требуют инструментального обследования.

Более точные методы предполагают использование кампиметра, периметра Goldmann или компьютерной автоматической периметрии (при которой поля зрения составляются компьютером на основании ответа больного на вспыхивающие световые метки, управляющиеся стандартизированной компьютерной программой). Для тестирования центрального зрения используется сетка Амслера. Искажение решетки (метаморфопсия) или слепое пятно (скотома) может указывать на повреждение макулы (например, хориоидальную неоваскуляризацию), возникающую при возрастной макулярной дегенерации (ВМД).

Для исследования цветового зрения обычно используются 12- или 24-цветовые таблицы Ишихара (в России используются таблицы Рабкина) с числами или символами, спрятанными в поле цветных точек. Пациенты с нарушенным цветоощущением или больные с приобретенными изменениями цвето-восприятия (например, при болезнях зрительного нерва) не могут видеть некоторые или все спрятанные цифры. Большая часть врожденных расстройств цветового зрения связана с невосприятием красного или зеленого цвета; большая часть приобретенных расстройств (например, вызванная глаукомой или заболеваниями зрительного нерва) – с невосприятием желтого или голубого цвета.

Тонометрия – это метод измерения внутриглазного давления по определению величины силы, необходимой для вдавления роговицы. Для скринингового исследования используются ручные тонометры. Для выполнения тонометрии необходима местная анестезия (например, пропаракаин 0,5%). Другой ручной тонометр, тонометр iCare, измеряет время отскока небольшого легкого зонда и может использоваться без местной анестезии. Он полезен у детей и широко используется неофтальмологами в отделениях неотложной помощи. Также может быть использована скрининговая бесконтактная пневмотонометрия; она не требует больших навыков, т.к. выполняется без прямого контакта с роговицей. Более точным методом является аппланационная тонометрия по Гольдману, но она требует большего опыта и обычно выполняется только офтальмологами. Скрининговые исследования на наличие глаукомы не исчерпываются измерением внутриглазного давления: также необходимо исследование глазного нерва.

Флюоресцентная ангиография используется для оценки перфузии, просачивания жидкости из кровеносных сосудов, и неоваскуляризации при таких заболеваниях, как диабет, возрастная макулярная дегенерация, окклюзия ретинальных сосудов и воспаление глаз. Она также полезна для предоперационной оценки пациента при лазерных процедурах на сетчатке. После внутривенной инъекции раствора флуоресцеина в быстрой последовательности фотографируются сосуды сетчатки, хориоидеи, диска зрительного нерва или радужки.

Индоцианин-зеленая ангиография используется для визуализации сосудов сетчатки и сосудистой оболочки глаза, а иногда может предоставить более подробную информацию о хориоидной сосудистой сети, чем флуоресцентная ангиография. Используется для визуализации экссудата или влажной формы возрастной макулярной дегенерации.

Оптическая когерентная томография (ОКТ) позволяет получить изображение с высоким разрешением задних структур глаза, таких как сетчатка (в том числе пигментного эпителия сетчатки), сосудистая оболочка глаза, задняя часть стекловидного тела и зрительный нерв. Может быть идентифицирован отек сетчатки. ОКТ работает аналогично УЗИ, но использует свет вместо звука. Это не предполагает использование контраста или ионизирующего излучения и является неинвазивным. ОКТ используется для визуализации поражений сетчатки, которые вызывают отек макулы или волокнистую пролиферацию над или под макулой, включая возрастную дегенерацию желтого пятна, диабетическую ретинопатию, отверстия в макуле и эпиретинальные мембраны. Она также полезна для мониторинга прогрессирования: глаукомы и других аномалий зрительного нерва.

Электроды помещаются на обе роговицы и окружающую глаз кожу, после чего регистрируется электрическая активность сетчатки. Эта методика позволяет оценить функцию сетчатки у больных с дегенерацией сетчатки, но не позволяет оценить остроту зрения.

УЗИ в В-режиме предоставляет двухмерную структурную информацию даже при наличии помутнений роговицы и хрусталика, которые могут помешать проведению прямого обследования (например, офтальмоскопии). Показаниями к выполнению ультразвука являются: оценка опухолей сетчатки, отслоек, кровоизлияний в стекловидное тело; локализации инородных тел; определение отека задних отделов склеры, характерного для заднего склерита; также В-режим позволяет отличить меланому хориоидеи от метастатической карциномы и субретинального кровоизлияния.

Α-режим ультразвуковых исследований – это одномерный ультразвук, используемый для определения длины оси глаза, измерения, необходимого для расчета силы внутриглазной линзы перед имплантацией.

Ультразвуковая пахиметрия – использование ультразвука для определения толщины роговицы перед рефракционной хирургией (например лазерная кератопластика [ЛАСИК]) и у больных с дистрофией роговицы.

Эти методы визуализации чаще всего используются для оценки глазной травмы, особенно при подозрении на наличие внутриглазного инородного тела, а также для диагностики опухолей орбиты, неврита и опухолей зрительного нерва. МРТ не должна выполняться, если есть подозрение на наличие металлического внутриглазного инородного тела.