Рефракционная хирургия

При ЛАСИК лоскут ткани роговицы создается с помощью фемтосекундного лазера или механического микрокератома. Лоскут возвращают на место и крепят лежащее в основе стромальное ложе с помощью эксимерного лазера (фотоабляция). Затем без наложения швов заменяют лоскут. Поскольку поверхностный эпителий центральной зоны остается неповрежденным, зрение быстро восстанавливается. Большинство пациентов отмечают значительное улучшение уже на следующий день. ЛАСИК используется для лечения миопии, гиперметропии и астигматизма.

Преимущества ЛАСИК перед фоторефракционной кератэктомией (ФРК) заключаются в ожидаемом отсутствии реакции заживления центральной стромы (эпителий роговицы в центре не удаляется, что снижает риск образования центрального помутнения, которое может возникнуть при ФРК), более коротком периоде реабилитации и минимизации болевых ощущений в послеоперационном периоде.

Недостатки этого метода включают возможные осложнения во время/после операции, связанные с формированием лоскута, такие как дислокация лоскута и отдаленная эктазия роговицы. Эктазия развивается в тех случаях, когда толщина роговицы уменьшена до уровня, при котором внутриглазное давление вызывает нестабильность и выпячивание истонченной и ослабленной роговичной стромы. Может появиться нечеткость зрения, увеличение близорукости и нерегулярный астигматизм.

При ФРК, в отличие от лазерного кератомилеза in situ (LASIK), лоскут роговой оболочки не образуется. При ФРК эпителий роговицы удаляется, а затем используется эксимерный лазер для конструирования передней кривизны стромального ложа роговицы. ФРК используется для лечения близорукости, дальнозоркости и астигматизма. Обычно необходимо от 3 до 4 дней для регенерации эпителия; в это время рекомендовано ношение бандажных линз.

ФРК может быть более подходящей альтернативой для пациентов с тонкой роговицей или дистрофией базальной мембраны эпителия роговицы.

Преимуществом ФРК является общая толщина остаточного стромального ложа, что уменьшает, но не устраняет риск эктазии и осложнений, связанных с формированием роговичного лоскута.

Недостатки проведения ФРК заключаются в потенциальном развитии помутнения роговицы в тех случаях, когда абляции подвергается обширный участок роговицы, и в необходимости долгого послеоперационного применения кортикостероидов в каплях (в течение нескольких месяцев). Внутриглазное давление у послеоперационных пациентов, которые используют местнодействующие кортикостероиды, должно тщательно контролироваться, потому что были зарегистрированы случаи кортикостероидной глаукомы после ФРК.

В SMILE, фемтосекундный лазер используется для создания тонкой, интрастромальной лентикулярной ткани, которая затем удаляется через небольшой (2 - 4 мм) периферический надрез в роговице лазером. SMILE доступен для лечения близорукости и миопического астигматизма

Эффективность, предсказуемость и безопасность SMILE схожи с лазерным инстрастромальным кератомилезом (LASIK), с дополнительным преимуществом в том, что он устраняет образование роговичного лоскута и сопутствующие риски. Еще одним преимуществом SMILE является снижение степени развития послеоперационной денервации роговицы и более быстрой регенерацией нерва роговицы по сравнению с LASIK.

К недостаткам можно отнести повышенную частоту потери присасывания кольца вакуумной стабилизации (что может привести к необходимости прерывания процедуры) и сложности с усилением (дополнительные операции для коррекции остаточных рефракционных нарушений).

Факичные ИОЛ - это линзовые имплантаты, которые используются для лечения умеренной или высокой (например, от 4 до 20 диоптрий) близорукости с астигматизмом или без него у пациентов в качестве альтернативы лазерной коррекции зрения. Факичные ИОЛ обеспечивают более высокое качество зрения по сравнению с лазерной коррекцией зрения у пациентов с миопией средней и высокой степени, поскольку они не изменяют кривизну роговицы. Кроме того, отсутствует риск вторичной эктазии роговицы, поскольку это аддитивная технология и стромальная ткань роговицы не подвергается абляции. В отличие от операции при катаракте, хрусталик в данном случае не удаляется. Факичная ИОЛ имплантируется непосредственно перед или за радужкой через небольшой разрез. Эта процедура относится к внутриглазным хирургическим вмешательствам и должна проводиться в стерильных условиях, например, в операционной.

Риски в целом невелики, но включают развитие катаракты, глаукомы, инфекции, воспаления и потерю эндотелиальных клеток роговицы с последующим хроническим отеком роговицы, что в конечном итоге сопровождается клинической симптоматикой. Многочисленных осложнений можно избежать, если правильно подобрать размер и использовать факичную ИОЛ, которая предназначена для размещения в борозде (сразу позади радужной оболочки).

Импланты являются роговичными вставками, которые помещаются в строму роговицы с помощью пластинчатого кармана или лоскута для лечения пресбиопии. В США применяются только линзы-вкладыши, изготовленные из поливинилиденфторида и углерода, представляющие собой вкладыши с маленьким отверстием, которые снижают близорукость, увеличивая глубину фокуса. Эти вкладки размещены только в недоминирующем глазу пациента с пресбиопией.

Преимущества имплантации роговицы в том, что они улучшают зрение вблизи с уменьшением на 1 или 2 линии при видении вдаль в откорректированном глазу. Кроме того, при желании линзы-вкладыши можно удалить хирургическим путем.

К недостаткам можно отнести риск помутнения или воспаления роговицы, которое требует длительного местного применения стероидов и может привести к появлению бликов, эффекта "гало", а также трудностям во время чтения при тусклом свете. Осложнения могут включать в себя смещение имплантов, сухость глаза и врастание эпителия.

Удаление прозрачного хрусталика можно рассматривать у пациентов с высокой гиперметроприей и уже имеющейся пресбиопией. Техника выполнения соответствует операции по поводу катаракты, но с прозрачным хрусталиком и без катарактного поражения. Могут быть вставлены ИОЛ с увеличенной глубиной резкости, трифокальные, мультифокальные или аккомодационные ИОЛ, которые позволяют пациенту фокусироваться в широком диапазоне расстояний без дополнительного использования очков.

Основными рисками экстракции прозрачного хрусталика являются инфекция, отек сетчатки, отслойка сетчатки и разрыв задней капсулы хрусталика, что может потребовать дальнейшего хирургического вмешательства. У молодых пациентов с миопией удаление прозрачного хрусталика должно проводиться с величайшей осторожностью, поскольку они имеют более высокий риск послеоперационной отслойки сетчатки, чем пожилые пациенты с высокой близорукостью и катарактой.

ИККС представляют собой тонкие дугообразные сегменты из биосовместимого пластика, которые попарно имплантируются через маленький радиальный разрез роговицы в периферическую роговичную строму на 2/3 ее глубины. После имплантации ИРС кривизна центральной зоны роговицы уменьшается, что компенсирует близорукость. ИРС используется при лечении миопии слабой степени (< 3,0 диоптрий) и минимального астигматизма (< 1,0 диоптрии). ИРС сохраняет центральную оптическую зону прозрачной, т.к. оба сегмента размещаются в периферической части роговицы. При необходимости ИРС могут заменяться или даже удаляться.

Осложнения включают появление или усиление астигматизма, недостаточную коррекцию, гиперкоррекцию, инфекцию, светобоязнь, ореолы вокруг источников света и размещение сегментов на неправильной глубине. В настоящее время ИРС в основном используются для лечения эктазированных расстройств роговицы, таких как кератоконус и пост-ЛАСИК (лазерный кератомилез in situ) эктазия, когда очки или контактные линзы больше не обеспечивают адекватного зрения или неудобны в использовании. Скорректированное наилучшим способом зрение и терпимость к контактным линзам ведут к улучшениям у 70-80% больных.

Радиальная и астигматическая кератотомия направлены на изменение формы роговицы посредством выполнения глубоких разрезов роговицы с помощью алмазного лезвия, лезвия из нержавеющей стали или фемптосекундного лазера.

Радиальная кератотомия была предшественником лазерной коррекции зрения и в настоящее время используется редко, т. к. не имеет явных преимуществ перед лазерной коррекцией зрения, сопряжена с более частыми повторными операциями, может привести к колебаниям остроты и четкости зрения в течение суток, слабости роговицы, а также может стать причиной гиперметропического сдвига в долгосрочной перспективе.

Астигматическая кератотомия обычно проводится во время операции по удалению катаракты. Разрезы называют также лимбальными релаксирующими насечками, поскольку оптическая зона гораздо больше и находится ближе к лимбу.