Гипертоническая ретинопатия – это повреждение сосудов сетчатки, вызванное артериальной гипертензией. Признаки обычно появляются на поздних стадиях заболевания. Офтальмоскопия визуализирует спазм артериол глазного дна, патологические артериовенозные перекресты, изменения стенок сосудов, кровоизлияния на глазном дне в виде языков пламени, ватообразные очаги, желтые твердые экссудаты и отек диска зрительного нерва. Лечение заключается в контроле артериального давления и местной терапии при снижении зрения.
Патофизиология гипертонической ретинопатии
Резкий подъем артериального давления приводит к обратимому спазму сосудов сетчатки; гипертонический криз может вызвать отек диска зрительного нерва. Более продолжительные и выраженные эпизоды подъема АД провоцируют экссудативную реакцию со стороны сосудов сетчатки, тем самым приводя к повреждению эндотелия и развитию некроза. Другие изменения (например, утолщение стенок артериол, патологический артериовенозный перекрест) развиваются после многих лет повышенного артериального давления. Курение усугубляет проявления гипертонической ретинопатии.
Артериальная гипертензия также является значимым фактором риска других видов поражений сетчатки (например, окклюзия артерий сетчатки или вен сетчатки, диабетическая ретинопатия). Сочетание артериальной гипертензии и сахарного диабета значительно повышает вероятность потери зрения. Также среди пациентов с гипертонической ретинопатией повышен риск поражения сосудов других внутренних органов.
Симптомы и признаки гипертонической ретинопатии
Симптомы обычно появляются только на поздних стадиях заболевания и включают затуманенное зрение или сужение полей зрения.
На ранних стадиях при офтальмоскопии выявляется вазоспазм со снижением соотношения диаметра артериол сетчатки к диаметру ее венул.
Длительная неконтролируемая артериальная гипертензия приводит к развитию следующих изменений:
Перманентное сужение артерий
Аномалия артериовенозного перекреста (Салюс симптом)
Артериолосклероз с признаками от умеренных (симптом "медной проволоки") до выраженных (симптом "серебряной проволоки") изменений и утолщений сосудистой стенки
В ряде случаев может развиваться окклюзия просвета ретинальных сосудов. Появление артериоловенозных перекрестов является предвестником окклюзии ветвей центральной вены сетчатки.
В тяжелой острой фазе могут развиться:
Поверхностные кровоизлияния, напоминающие по форме языки пламени
Небольшие, поверхностные очаги ишемии белого цвета (ватообразные пятна)
Желтые твердые экссудаты
Отек диска зрительного нерва
Для умеренной гипертонической ретинопатии характерны истонченные выпрямленные артерии, кровоизлияния в сетчатку и желтые твердые экссудаты.
RALPH C. EAGLE, JR./SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это фото показывает сужение артериол сетчатки в результате утолщения и помутнения сосудистых стенок (симптом "медной проволоки"), вызванных гипертоническим атеросклерозом.
© Springer Science+Business Media
Основным офтальмоскопическим признаком злокачественной гипертонии является отек диска зрительного нерва, который проявляется размытостью и поднятием краев диска. Изображение также показывает характерную звездчатую форму поражения в макуле, вызванную подтеканием сосудов сетчатки.
© Springer Science+Business Media
Для умеренной гипертонической ретинопатии характерны истонченные выпрямленные артерии, кровоизлияния в сетчатку и желтые твердые экссудаты.
RALPH C. EAGLE, JR./SCIENCE PHOTO LIBRARY
Это фото показывает сужение артериол сетчатки в результате утолщения и помутнения сосудистых стенок (симптом "медной проволоки"), вызванных гипертоническим атеросклерозом.
© Springer Science+Business Media
Основным офтальмоскопическим признаком злокачественной гипертонии является отек диска зрительного нерва, который проявляется размытостью и поднятием краев диска. Изображение также показывает характерную звездчатую форму поражения в макуле, вызванную подтеканием сосудов сетчатки.
© Springer Science+Business Media
Твердые экссудаты представляют собой интраретинальные скопления жидкости, поступающей из капилляров. Эти экссудаты могут принимать форму звезды на фоне макулы, особенно при тяжелой гипертонии. При тяжелой гипертензии развивается отек диска зрительного нерва (папиллоэдема указывает на гипертонический криз).
Диагностика гипертонической ретинопатии
Диагноз ставится на основании сбора анамнеза (длительность и тяжесть течения артериальной гипертензии) и данных офтальмоскопии.
Лечение гипертонической ретинопатии
Гипертоническую ретинопатию лечат, прежде всего, путем нормализации повышенного артериального давления. Также следует контролировать и другие влияющие на зрение факторы. В случае потери зрения эффективным может быть лечение отека сетчатки с помощью лазерной терапии либо интравитреального введения кортикостероидов или анти-VEGF-препаратов (например, ранибизумаба, бевацизумаба, пегаптаниба - последний не зарегистрирован в РФ).
Основные положения
Хроническая гипертония вызывает прогрессирующее повреждение сетчатки, симптомы которого отсутствуют до развития значительных изменений.
Хроническая гипертоническая ретинопатия распознается по следующим признакам: перманентному сужению артерий, аномалии артериовенозного перекреста (симптом Салюс), артериосклерозу с умеренными изменениями сосудистой стенки (симптом "медной проволоки"), или более выраженной гиперплазией и утолщению сосудистой стенки (симптом "серебряной проволоки").
Гипертонический криз может привести к ретинопатии с поверхностными кровоизлияниями в виде языков пламени; небольшими, белыми, поверхностными очагами ишемии сетчатки (ватообразными пятнами); желтыми твердыми экссудатами и отеком диска зрительного нерва.
Диагностика проводится с помощью сбора анамнеза и офтальмоскопии.
В первую очередь проводится лечение путем контроля артериального давления, а при отеке сетчатки в ряде случаев применяется лазерная терапия или интравитреальные иньекции кортикостероидов или анти-VEGF препаратов.
Дополнительная информация
Следующий англоязычный ресурс может оказаться информативным. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этого ресурса.
Di Marco E, Aiello F, Lombardo M, et al: A literature review of hypertensive retinopathy: Systemic correlations and new technologies. Eur Rev Med Pharmacol Sci 26(18):6424-6443, 2022. doi: 10.26355/eurrev_202209_29742
