- Обзор васкулита (Overview of Vasculitis)
- Болезнь Бехчета
- Кожный васкулит
- Эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (ЭГПА)
- Гигантоклеточный артериит
- Гранулематоз с полиангиитом (ГПА)
- Геморрагический васкулит (связанный с иммуноглобулином-А васкулит)
- Микроскопический полиангиит (МПА)
- Узелковый полиартериит (УПА)
- Ревматическая полимиалгия
- Артериит Такаясу
Узелковый полиартериит представляет собой системный некротизирующий васкулит, который обычно поражает мышечные артерии среднего размера и иногда мелкие мышечные артерии, что приводит к вторичной ишемии тканей. Наиболее часто поражаются почки, кожа, суставы, мышцы, периферические нервы и желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), но может быть вовлечен любой орган. В то же время легкие обычно не страдают. Заболевание, как правило, начинается с общих проявлений (например, с лихорадки, утомляемости). Для диагностики требуется биопсия или артериография. Лечение проводится с применением кортикостероидов с другими иммуносупрессорами.
(См. также Обзор васкулита (Overview of Vasculitis)).
Узелковый полиартериит (УПА) встречается редко (примерно 1 случай на миллион) (1). В основном эта болезнь поражает людей среднего возраста, заболеваемость увеличивается с возрастом и достигает пика в 50-60 лет.
Общие справочные материалы
1. Mohammad AJ, Jacobsson LT, Westman KW, Sturfelt G, Segelmark M. Incidence and survival rates in Wegener's granulomatosis, microscopic polyangiitis, Churg-Strauss syndrome and polyarteritis nodosa. Rheumatology (Oxford) 48(12):1560-1565, 2009. doi:10.1093/rheumatology/kep304
Этиология узелкового полиартериита
В большинстве случаев этиология заболевания неизвестна. Примерно у 20% больных выявляется гепатит В или С.
Причина узелкового полиартериита неизвестна, но, вероятно, в развитии болезни участвуют иммунные механизмы. Вариабельность клинических и морфологических признаков указывает на существование многих патогенетических механизмов. Развитие УПА может быть связано с медикаментозной терапией. Предрасполагающий антиген обычно не выявляется. У пациентов с определенными видами лимфом, лейкозов, ревматоидным артритом или синдромом Шегрена может развиться системный васкулит, сходный с УПА (иногда называемый вторичным УПА).
Выявлена моногенная форма УПА, связанная с мутациями в гене аденозиндезаминазы 2 (ADA2) (1). Он наследуется по аутосомно-рецессивному типу и проявляется васкулопатией, сходной с УПА. Кроме того, у пациентов с синдромом VEXAS (вакуоли, фермент E1, сцепленный с Х-хромосомой, аутовоспалительный, соматический) - аутовоспалительным состоянием, характеризующимся соматическими мутациями в гене убиквитин-подобного модификатора, активирующего фермент 1 (UBA1), может проявляться УПА (2).
Справочные материалы по этиологии
1. Navon Elkan P, Pierce SB, Segel R, et al. Mutant adenosine deaminase 2 in a polyarteritis nodosa vasculopathy. N Engl J Med 370(10):921-931, 2014. doi:10.1056/NEJMoa1307362
2. Beck DB, Ferrada MA, Sikora KA, et al. Somatic Mutations in UBA1 and Severe Adult-Onset Autoinflammatory Disease. N Engl J Med 383(27):2628-2638, 2020. doi:10.1056/NEJMoa2026834
Патофизиология узелкового полиартериита.
УПА характеризуется сегментарным трансмуральным некротизирующим воспалением артерий мышечного типа, наиболее часто в участках бифуркаций. В отличие от других васкулитов при УПА не вовлекаются посткапиллярные венулы и вены. Обычно имеются изменения на всех стадиях развития. На ранней стадии инфильтраты содержат полиморфно-ядерные лейкоциты, иногда эозинофилы, позднее они состоят из лимфоцитов и плазматических клеток.
Гранулематозное воспаление не возникает. Пролиферация интимы со сторичным тромбозом и окклюзией приводит к инфарктам органов и тканей. Ослабление стенок артерий мышечного типа может сопровождаться формированием аневризм и расслоением артериальных стенок. Репаративный процесс сопровождается нодулярным фиброзом адвентиции.
Наиболее характерно поражение почек, кожи, периферических нервов, суставов, мышц и желудочно-кишечного тракта. Реже страдают печень и сердце. Возможны ишемия и инфаркт почки, но гломерулонефрит не относится к числу признаков УПА. Пурпура (как правило, в результате воспаления мелких сосудов) и воспаление легочной паренхимы не являются характерными для УПА.
Симптомы и признаки узелкового полиартериита.
Симптоматика УПА сходна с таковой при многих болезнях. Течение может быть острым и пролонгированным, подострым с летальным исходом через несколько месяцев или бессимптомным, хроническим и истощающим. Симптоматика УПА в основном определяется локализацией и тяжестью артериита, а также выраженностью вторичной ишемии. Возможно поражение только одного органа или системы.
Заболевание обычно начинается с лихорадки, утомляемости, потливости по ночам, снижения аппетита и массы тела, общей слабости. Часто развиваются миалгии с очаговым ишемическим миозитом и артралгиями. Отмечается болезненность пораженных мышц, может отмечаться мышечная слабость. Возможен артрит.
Симптоматика значительно варьирует в зависимости от преимущественного поражения того или иного органа или системы:
Периферическая нервная система: у пациентов обычно отмечается асимметричная периферическая нейропатия, например, множественная мононевропатия (множественный мононеврит) с моторными и сенсорными нарушениями малоберцового, срединного или локтевого нервов. При поражении дополнительных нервных стволов может формироваться картина дистальной симметричной полинейропатии.
Центральная нервная система: возможны головная боль и судороги. В некоторых случаях возникают ишемические или геморрагические инсульты, иногда связанные с артериальной гипертензией.
Почки: при поражении средних и малых почечных артерий могут возникать артериальная гипертензия, олигурия, уремия и неспецифические изменения мочевого осадка с гематурией и протеинурией без клеточных цилиндров. Артериальная гипертензия может быстро прогрессировать. Разрыв аневризмы почечной артерии приводит к формированию периренальной гематомы. В тяжелых случаях возникают множественные инфаркты почек с болями в пояснице и макрогематурией. Ишемия и инфаркты почек могут приводить к почечной недостаточности.
Желудочно-кишечный тракт: васкулит сосудов печени и желчного пузыря сопровождается болями в правом подреберье. Возможна перфорация желчного пузыря с развитием острого живота. Васкулит брыжеечных артерий среднего калибра вызывает боли в животе, тошноту, рвоту (с кровавым поносом или без него), мальабсорбцию, перфорацию кишечника и острый живот. Могут развиваться аневризмы артерий печени или кишечника.
Сердце: у некоторых пациентов развивается поражение коронарных артерий, которое обычно бывает асимптоматическим, но может сопровождаться болями. Сердечная недостаточность может быть обусловлена ишемической или гипертензивной кардиомиопатией.
Кожа: могут возникать сетчатое ливедо, кожные язвы, болезненные эритематозные узлы, буллезные или везикулярные высыпания, некроз и гангрена пальцев кистей или стоп, или сочетанное поражение. Узлы при УПА напоминают узловатую эритему, но узлы при УПА могут изъязвляться, может присутствовать также некротизирующий васкулит, который виден при биопсии и отмечается в стенках артерий среднего калибра, расположенных в глубоких слоях кожи и в подкожной жировой клетчатке.
Гениталии: возможен орхит с тестикулярными болями и болезненностью.
Диагностика узелкового полиартериита
Клинические данные
Биопсия
Артериография, если нет пораженной ткани, доступной для биопсии
Диагностирование УПА может быть затруднено из-за неспецифичности результатов анализов. Диагноз следует подозревать у пациентов с различными комбинациями симптомов неясной этиологии, таких как лихорадка, артралгия, подкожные узелки, язвы кожи, боли в животе или конечностях, внезапно появившийся симптом "свисающей" кисти или стопы, быстро развивающаяся гипертония. Для уточнения диагноза клинические признаки сопоставляют с данными лабораторного исследования, что позволяет исключить другие заболевания.
Диагноз узелкового полиартериита подтверждается по данным биопсии при выявлении некротизирующего артериита или с помощью артериографии, которая показывает типичные аневризмы артерий среднего калибра. При магнитно-резонансной ангиографии можно обнаружить микроаневризмы, но некоторые изменения не выявляются из-за слишком малого размера. В связи с этим магнитно-резонансная ангиография не относится к числу основных диагностических тестов.
Биопсия клинически непораженной ткани часто бесполезна, так как заболевание имеет очаговый характер; должна быть проведена биопсия ткани, на поражение которой указывают данные клинического исследования. Образцы предположительно пораженной подкожной клетчатки, икроножного нерва и мышцы являются более предпочтительными, чем образцы, взятые из почек или печени; биопсия почек и печени может быть ложноотрицательной из-за ошибки в месте отбора, она иногда приводит к кровотечению из недиагностированых микроаневризм. В отличие от гранулематоза с полиангиитом (ГПА), биопсия вряд ли покажет выраженное паренхиматозное воспаление.
Если клинические признаки минимальны или отсутствуют, электромиография и исследование нервной проводимости помогают определить место для биопсии мышцы или нерва. При наличии кожных изменений показана биопсия кожи, включая глубокие ее слои и подкожную клетчатку. (Биопсия поверхностных слоев кожи дает ошибочные результаты). Хотя микроскопические изменения в яичках встречаются часто, их биопсию не следует выполнять при отсутствии соответствующей симптоматики и наличии других доступных мест для биопсии.
Данные лабораторных тестов неспецифичны. Лейкоцитоз до 20 000-40 000/мкл (20-40 × 109/л), протеинурия и микрогематурия являются наиболее частыми изменениями. У пациентов возможны тромбоцитоз, значительное повышение скорости оседания эритроцитов и/или С-реактивного белка, анемия, обусловленная кровопотерей или почечной недостаточностью, гипоальбуминемия и повышение уровня сывороточных иммуноглобулинов. Аспартатаминотрансфераза и аланинаминотрансфераза часто слегка повышенны. Показаны тесты на гепатит В и С. Поскольку гломерулонефрит не является отличительной чертой PAN, эритроцитарные цилиндры в образцах мочи не определяются.
Другие тесты (например, определение антинейтрофильных цитоплазматических антител [АНЦА], ревматоидного фактора, антициклического цитруллинированного пептида [анти-ЦЦП], антинуклеарного фактора [AНФ], уровней комплемента С3 и С4, криоглобулинов, ядерных антигенов и антител к экстрагируемым ядерным антигенам, таким как анти-Smith, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB, и анти-RNP), могут указывать на другие диагнозы, такие как ревматоидный артрит, системная красная волчанка или синдром Шегрена.
Лечение узелкового полиартериита
Глюкокортикоиды в сочетании с циклофосфамидом, метотрексатом или азатиоприном в зависимости от тяжести заболевания
Лечение гепатита В, в случае необходимости
Лечение узелкового полиартериита зависит от тяжести заболевания (1). При легкой и средней степени тяжести заболевания без серьезных неврологических, почечных, желудочно-кишечных или сердечных проявлений можно использовать кортикостероиды в сочетании с метотрексатом или азатиоприном. При тяжелом заболевании с неврологическими, почечными, желудочно-кишечными и сердечными проявлениями улучшить исход может циклофосфамид в сочетании с кортикостероидами. Гипертонию следует лечить агрессивными методами.
Узелковый полиартериит, связанный с гепатитом В
Лечение нацелено на быстрое подавление воспалительного процесса и включает противовирусную терапию. Короткий курс кортикостероидов используется в течение нескольких недель, но для минимизации риска реактивации вируса гепатита В следует избегать высоких доз (> 20 мг/день).
Плазмаферез иногда проводят до тех пор, пока не произойдет конверсия антигена е гепатита В (HBeAg) в антитела к антигену е гепатита В (anti-HBe) или до клинического выздоровления, сохраняющегося в течение 2–3 месяцев (2). Хотя не доказано, что этот подход улучшает выживаемость по сравнению с применением только иммуносупрессивной терапии, он может снизить риск долгосрочных осложнений гепатита В и подавить побочные эффекты длительного лечения кортикостероидами и иммунодепрессантами.
Справочные материалы по лечению
1. Chung SA, Gorelik M, Langford CA, et al. 2021 American College of Rheumatology/Vasculitis Foundation Guideline for the Management of Polyarteritis Nodosa. Arthritis Care Res (Hoboken) 2021;73(8):1061-1070. doi:10.1002/acr.24633
2. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virus-related polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum 2004;51(3):482-487. doi:10.1002/art.20401
Прогноз при узелковом полиартериите
С лечением 5-летняя выживаемость составляет более 80%, но может быть ниже для больных с гепатитом В (1). Прогноз лучше, если ремиссии удается достичь в течение 18 месяцев после установления диагноза. Рецидивы менее частые, чем при других видах васкулитов.
Следующие признаки ассоциируются с плохим прогнозом:
Почечная недостаточность
Поражение желудочно-кишечного тракта
Неврологические поражения
Справочные материалы по прогнозу
1. Pagnoux C, Seror R, Henegar C, et al. Clinical features and outcomes in 348 patients with polyarteritis nodosa: a systematic retrospective study of patients diagnosed between 1963 and 2005 and entered into the French Vasculitis Study Group Database. Arthritis Rheum 2010;62(2):616-626. doi:10.1002/art.27240
Основные положения
Узелковый полиартериит является редко встречающимся системным васкулитом, поражающим артерии среднего калибра.
Чаще всего поражаются почки (не клубочки), кожные покровы, суставы, мышцы, периферические нервы и желудочно-кишечный тракт.
Следует подозревать узелковый полиартериит у пациентов с комбинациями симптомов неясной этиологии, таких как лихорадка, артралгия, подкожные узелки, язвы кожи, боли в животе или конечностях, внезапно появившийся симптом "свисающей" кисти или стопы, быстро развивающаяся гипертония.
Диагноз подтверждается с помощью биопсии или артериографии.
Исследование на наличие гепатита B и C.
Почечная недостаточность, вовлечение желудочно-кишечного тракта или неврологические поражения обуславливают менее благоприятный прогноз.
Лечение проводят глюкокортикоидами в виде монотерапии или в сочетании с циклофосфамидом, метотрексатом или азатиоприном в зависимости от тяжести заболевания.