Предоставлено Вамmsd logo
This site is not intended for use in the Russian Federation

Контраст-индуцированная нефропатия

Авторы:Frank O'Brien, MD, Washington University in St. Louis
Проверено/пересмотрено янв. 2024
Вид

Контраст-индуцированная нефропатия – это ухудшение функции почек после внутривенного введения рентген-контрастного вещества, как правило, временное. Диагноз устанавливается на основании прогрессирующего повышения уровня сывороточного креатинина в течение 24–48 часов после введения контраста. Лечение носит поддерживающий характер. Для профилактики может помочь введение физиологического раствора до и после введения контраста.

(См. также Обзор тубулоинтерстициальных заболеваний (Overview of Tubulointerstitial Diseases)).

Контраст-индуцированная нефропатия представляет собой острый тубулярный некроз, вызванный одним из йодированных рентгенконтрастных агентов, поскольку они все являются нефротоксичными. Однако при использовании более новых контрастных веществ риск меньше, поскольку они являются неионными и имеют осмоляльность ниже, чем у предыдущих агентов, осмоляльность которых составляет около 1400–1800 мосмоль/кг (или ммоль/кг). Например, осмоляльность низко-осмоляльных веществ 2-го поколения (например, йогексол, йопамидол, йоксаглат) около 500–850 мосмоль/кг (или ммоль/кг), что все еще выше, чем осмоляльность крови. Йодиксанол, более новый изоосмоляльный агент, имеет осмоляльность 290 мосмоль/кг (или ммоль/кг), примерно равную таковой крови.

Точный механизм токсического действия рентгенконтрастных средств неизвестен, но предполагается, что он обусловлен комбинацией почечной вазоконстрикции и непосредственными цитотоксическими эффектами, возможно в связи с образованием активных форм кислорода (O2), вызывающих острый тубулярный некроз.

У большинства пациентов бессимптомное течение. Обычно почечная функция в последующем самостоятельно нормализуется.

Факторы риска при контрастной нефропатии

Существуют следующие факторы риска нефротоксичности:

Диагностика контрастной нефропатии

  • Измерение уровней сывороточного креатинина

Диагноз устанавливается на основании прогрессирующего повышения уровня сывороточного креатинина в течение 24–48 часов после контрастирования.

После катетеризации бедренной артерии, контраст-индуцированную нефропатию трудно отличить от почечной атероэмболии. Факторы, по которым можно предположить наличие почечной атероэмболии:

  • Отсроченное повышение креатинина, позже чем через 48 часов после процедуры

  • Наличие других атероэмболических признаков (например, сетчатое ливедо нижних конечностей или синюшность пальцев ног)

  • Устойчиво слабая функция почек, которая может постепенно ухудшаться

  • Транзиторная эозинофилия или эозинофилурия и низкие уровни С3 комплемента (определение проводится при подозрении на атероэмболию)

Лечение контрастной нефропатии

  • Поддерживающая терапия

Лечение носит поддерживающий характер.

Профилактика контрастной нефропатии

Профилактика контрастной нефропатии предполагает исключение применения контрастирования, когда это возможно (например, не делать КТ для диагностики аппендицита), а в случае необходимости проведения контрастирования пациентам с факторами риска – использование неионного вещества с наименьшей осмоляльностью и в малых дозах.

После введения контраста идеальным вариантом будет небольшое увеличение объема крови изотоническим раствором (т.е., 154 мЭкв/л или ммоль/л); введение 1 мл/кг/час начинается за 6–12 часов до применения контраста и продолжается в течение 6–12 часов после процедуры. При амбулаторном проведении процедуры можно ввести 3 мл/кг изотонического раствора за час до процедуры и 1 мл/кг изотонического раствора через 4–6 часов после процедуры. Также можно вводить раствор гидрокарбоната натрия (NaHCO3), но его преимущество перед изотоническим физиологическим раствором не доказано. Увеличение объема крови может быть особенно полезно для пациентов с легкой формой имеющейся почечной патологии и при использовании низких доз контрастного вещества. Следует избегать увеличения объема крови при сердечной недостаточности. Следует избегать приема нефротоксичных препаратов до и после процедуры.

Ацетилцистеин, антиоксидант, иногда применяется у пациентов с высоким риском, но его еффективность не доказана.

Продолжительная веновенозная гемофильтрация до и после процедуры сложна и не имеет доказанных преимуществ по сравнению с другими менее инвазивными методами в профилактике острого поражения почек у пациентов с хронической болезнью почек и которым требуются высокие дозы контраста, также это не практично. Таким образом, эта процедура не рекомендуется. Пациенты, проходящие регулярное лечение на гемодиализе для терминальной стадии почечной недостаточности, которая требует контраста, не нуждаются в дополнительном профилактическом гемодиализе после процедуры.

Основные положения

  • Хотя большинство пациентов проходит процедуру с использованием йодированного рентгеноконтраста без клинических последствий, все рентгеноконтрастные вещества являются нефротоксичными.

  • Следует заподозрить контраст-индуцированную нефропатию, если креатинин сыворотки крови возрастает в течение 24-48 часов после контрастного исследования.

  • Уменьшить риск контраст-индуцированной нефропатии, особенно у пациентов в группе риска, можно путем минимального использования контраста, минимизации его объема и увеличения объема крови, когда это возможно.

quizzes_lightbulb_red
Test your KnowledgeTake a Quiz!
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS
Загрузите приложение "Справочник MSD"! ANDROID iOS