Рефлюкс-нефропатия – это сморщивание почек, вызванное везикоуретральным рефлюксом инфецированной мочи в паренхиму почки. Диагноз следует подозревать у детей с инфекцией мочевых путей или при наличии рефлюкс-нефропатии в семейном анамнезе, или если на пренатальном скрининге при ультразвуковом исследовании обнаружен гидронефроз. Диагностика с помощью экскреторной цистоуретрографии или радионуклидной цистографии. Детей с умеренным или тяжелым рефлюксом лечат профилактическим назначением антибиотиков или хирургически.
(См. также Обзор тубулоинтерстициальных заболеваний [Overview of Tubulointerstitial Diseases] и Пузырно-мочеточниковый рефлюкс [Vesicoureteral Reflux] в главе "Врожденные почечныt и мочеполовыt аномалии" [Congenital Renal and Genitourinary Anomalies]).
Рефлюксная нефропатия связана с типом хронического тубулоинтерстициального нефрита, а также с опосредованным гломерулярным поражением. Традиционно считалось, что к сморщиванию почки приводит хронический пиелонефрит. Однако, рефлюкс – это, возможно, единственный важнейший фактор, но также могут играть роль другие факторы, не связанные с рефлюксом или пиелонефритом (например, наследственность).
Везикоуретеральным рефлюксом (ВУР) страдает около 1% новорожденных и от 30 до 45% детей младшего возраста с лихорадочными инфекциями мочевыводящих путей (1); он часто встречается у детей с почечными рубцами и, по неизвестным причинам, менее распространен среди темнокожих детей, чем среди белых детей. Часто наблюдается семейная предрасположенность. У детей с массивным рефлюксом (до почечной лоханки плюс дилатация мочеточника) самый высокий риск рубцевания и последующей хронической болезни почек.
Рефлюкс развивается вследствие несостоятельности уретровезикальных клапанов или механической обструкции мочевого тракта. Наиболее подвержены этому маленькие дети с более короткими внутрипузырными частями мочеточников; нормальное развитие обычно приводит к спонтанному исчезновению внутрипочечного и везикоуретрального рефлюкса к 5 годам. Новые участки сморщивания почки у детей > 5 лет нехарактерны, но могут формироваться после острого пиелонефрита.
Справочные материалы
1. Tullus K: Vesicoureteric reflux in children. Lancet 385(9965):371-379, 2015. doi: 10.1016/S0140-6736(14)60383-4
Симптомы и признаки ПМР и рефлюкс-нефропатии
У маленьких детей почти не бывает никаких клинических симптомов, помимо случаев периодической инфекции мочевыводящих путей, и диагноз часто не могут установить до подросткового возраста, когда у пациентов начинают проявляться один или несколько из следующих признаков:
Полиурия
Ноктурия
Артериальная гипертензия
Симптомы и признаки почечной недостаточности
Диагностика ПМР и рефлюкс-нефропатии
Первичный скрининг с ультразвуковым исследованием
Экскреторная цистоуретрография и радионуклидная цистография
Рефлюкс-нефропатию можно заподозрить в предродовой период и после рождения ребенка. Первоначальный скрининг проводят с помощью ультрасонографии.
Диагноз и стадия рефлюкс-нефропатии (пренатально или постнатально заподозренной) в конечном итоге определяются с помощью микционной цистоуретрографии (МЦУГ), которая показывает степень дилатации мочеточника. Радионуклидная цистография (РНЦ) также может применяться; она дает менее подробное анатомическое описание, но предполагает меньшее радиационное воздействие. Сморщивание почки диагностируют радионуклидным сканированием с 99ммеченной димеркаптосукциновой кислотой (ДМСК).
© Springer Science+Business Media
Пренатальная диагностика
Диагноз можно заподозрить пренатально, если УЗИ, сделанное из-за отягощенного семейного анамнеза или по несвязанным причинам, показывает наличие гидронефроза; у 10–40% таких пациентов диагностируют везикоуретральный рефлюкс (ВУР) после рождения (1, 2).
Постнатальная диагностика
Везикоуретеральный рефлюкс можно заподозрить после рождения при наличии любого из нижеперечисленных признаков:
ИМП в возрасте ≤ 3 лет
Фебрильная инфекция мочевыводящих путей в возрасте ≤ 5 лет
Рецидивирующая инфекция мочевыводящих путей у детей
ИМП у мужчин
Отягощенный семейный анамнез, такой как сибсы с ВУП (противоречиво)
Взрослые (или дети > 5 лет) с рецидивирующей инфекцией мочевыводящих путей, у которых при УЗИ почек определяется сморщивание почек или аномалии строения мочеполового тракта
Возможные отклонения лабораторных показателей: протеинурия, потеря натрия, гиперкалиемия, метаболический ацидоз, почечная недостаточность или их сочетание.
Необходимое тестирование для этих пациентов включает радионуклидную цистографию или микционную цистоуретрографию. Поскольку эти тесты включают катетеризацию (и риск инфекции мочевыводящих путей), а также радиационное облучение, пороговая величина их получения может быть спорной. Некоторые эксперты рекомендуют ЦУГ или РНЦ только при наличии семейного анамнеза заболевания или если на УЗИ после рождения сохраняются значительные постоянные аномалии; однако остается неясным, является ли УЗИ почек достаточно чувствительным методом для определения ВУР. ДМСК-сканирование может быть выполнено новорожденным детям с инфекциями мочевыводящих путей, как указано выше.
Для детей старшего возраста, у которых рефлюкс больше не проявляется, ЦУГ может не выявлять рефлюкс, хотя ДМСК-сканирование показывает рубцевание почек; при цистоскопии могут быть обнаружены признаки имевшегося ранее рефлюкса в устьях мочеточника. Таким образом, ДМСК-сканирование и цистоскопию можно выполнять, если есть прежнее неподтвержденное подозрение на рефлюкс.
Биопсия почек на этой поздней стадии выявляет хронический тубулоинтерстициальный нефрит и фокальный гломерулосклероз, которые могут вызвать протеинурию – от умеренной (1–1,5 г/день) до показателей в нефротическом диапазоне (3,5 г/день).
Справочные материалы по диагностике
1. van Eerde AM, Meutgeert MH, de Jong TPVM, et al: Vesico-ureteral reflux in children with prenatally detected hydronephrosis: A systematic review. Ultrasound Obstet Gynecol 29(4):463-469, 2007. doi: 10.1002/uog.3975
2. Valavi E, Nickavar A, Parsamanesh M: Reliability of sonography for the prediction of vesicoureteral reflux in children with mild hydronephrosis. J Diagnostic Medical Sonography 37(4):353-357, 2021. doi:10.1177/8756479321990642
Лечение ПМР и рефлюкс-нефропатии
Обычно профилактическая антибиотикотерапия
Хирургическое лечение, если имеет место везикоуретральный рефлюкс (ВУР) средней или тяжелой степени
Лечение рефлюкс-нефропатии основано на недоказанном предположении, что уменьшение рефлюкса и инфекции мочевыводящих путей предотвращает сморщивание почки. Детям с очень небольшим ВУР лечение не требуется, но необходимо тщательно следить за симптомами инфекции мочевыводящих путей у них.
Детям со средней выраженностью рефлюкса часто дают антибиотики. Однако лекарственная терапия способствует новым эпизодам острого пиелонефрита, и пока не ясно, является ли профилактическое лечение антибиотиками более эффективным, чем просто динамическое наблюдение.
У пациентов с выраженным рефлюксом более высокий риск почечной недостаточности, поэтому они обычно получают профилактическую антибиотикотерапию или подвергаются хирургическому лечению, включая уретральную реимплантацию или эндоскопическое введение материалов позади мочеточника для предотвращения рефлюкса (сокращение мочевого пузыря во время мочеиспускания сокращает мочеточник между мочевым пузырем и материалом). Частота образования новых рубцов на почках одинакова у пациентов, получавших хирургическое лечение, и у пациентов, получавших медикаментозную терапию.
Рефлюкс спонтанно проходит у около 80% маленьких детей младше 5 лет.
Основные положения
Необходимо рассматривать вероятность рефлюкс-нефропатии у детей < 5 лет с инфекциями мочевыводящих путей или при наличии этого заболевания в семейном анамнезе, особенно у мальчиков, а также в случаях лихорадкиа или рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей у пациентов.
Если есть подозрение на рефлюксную нефропатию, проводите ультразвуковое исследование; если проявится патология, рассматрите возможность проведения цистоуретрографии или радионуклидной цистографии, чтобы свести к минимуму лучевую нагрузку.
Необходимо рассмотреть целесообразность профилактического назначения антибиотиков и – в случае тяжелой формы рефлюкса – хирургического лечения.
По причине отсутствия единого мнения, конкретных рекомендаций относительно времени и метода проведения диагностической визуализации у пациентов и назначения профилактического лечения антибиотиками, не выработано.
Рефлюкс спонтанно проходит у около 80% маленьких детей младше 5 лет.
