Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)

1. 1. Vermund SH, Leigh-Brown AJ: The HIV epidemic: High-income countries. Cold Spring Harb Perspect Med 2(5):a007195, 2012. doi: 10.1101/cshperspect.a007195

2. 2. Hamers FF, Downs AM: HIV in central and eastern Europe. Lancet 361(9362):1035-1044, 2003. doi: 10.1016/S0140-6736(03)12831-0

3. 3. Bhutani M, Polizzotto MN, Uldrick TS, et al: Kaposi sarcoma-associated herpesvirus-associated malignancies: Epidemiology, pathogenesis, and advances in treatment. Semin Oncol 42(2):223–246, 2015. doi: 10.1053/j.seminoncol.2014.12.027

К сексуальным практикам с наибольшим риском относятся те из них, которые вызывают травму слизистой оболочки (см. таблицу Риск передачи ВИЧ-инфекции при некоторых видах сексуальной активности). В одном систематическом обзоре были выявлены следующие показатели риска передачи при половом акте (1):

• Рецептивный анальный секс: 1 на 72 половых акта

• Инсертивный анальный секс: 1 на 909

• Рецептивный пенильно-вагинальный секс: 1 на 1250

• Инсертивный пенильно-вагинальный секс: 1 на 2500

• Рецептивный или инсертивный оральный секс: 0–4 на 10 000 актов

Риск передачи инфекции во время орального секса существенно не увеличивается, если проглатываются сперма или вагинальные выделения. Тем не менее открытые раны во рту, кровоточивость десен или оральный контакт с менструальной кровью могут увеличить риск (Оральный секс и риск заражения ВИЧ). Другие практики, вызывающие травмирование слизистой оболочки, включают фистинг (введение большей части или всей руки в прямую кишку или влагалище) и использование секс-игрушек. При использовании этих практик во время полового акта с партнером, инфицированным ВИЧ, повышается риск передачи ВИЧ.

Воспалительные процессы слизистых оболочек способствуют передаче ВИЧ. Язвы во рту, влагалище, на половом члене или в прямой кишке повышают риск передачи инфекции. Инфекции, передающиеся половым путем, такие как гонорея, хламидиоз, трихомониаз, и особенно те, которые вызывают изъязвление (например, мягкий шанкр, герпес, сифилис), увеличивают риск в несколько раз.

Риск передачи повышен на ранней и поздней стадии ВИЧ-инфекции, когда концентрации ВИЧ в плазме крови и семенной и вагинальной жидкостях повышены Данные свидетельствуют о том, что люди с ВИЧ-инфекцией, получавшие антиретровирусную терапию, которые имеют неопределяемую вирусную нагрузку (подавленную вирусную инфекцию), не передают вирус половым путем своим партнерам (2, 3).

Обрезание, вероятно, уменьшает риск инфицирования ВИЧ у мужчин на 50% путем удаления слизистой оболочки полового члена (нижней крайней плоти), которая более восприимчива к ВИЧ инфекции, чем ороговевший многослойный плоский эпителий, охватывающий остальную часть пениса.

Риск передачи ВИЧ после проникновения через кожу медицинского инструмента, загрязненного инфицированной кровью, составляет примерно 1/400 без постконтактной антиретровирусной профилактики (1). Рекомендуется постконтактная антиретровирусная профилактика как можно скорее после воздействия (Руководство США по управлению профессиональными воздействиями на ВИЧ). Риск оказывается выше, если рана глубокая или если введена кровь (например, зараженной полой иглой). Риск также увеличивается при использовании полых игл для проколов артерий или вен по сравнению с цельными иглами или другими проникающими объектами, покрытыми кровью, поcкольку могут быть переданы более значительные объемы крови. Таким образом, совместное использование игл у людей характеризуется очень высокой степенью риска.

Риск передачи вируса от врачей с ВИЧ-инфекцией, которые принимают соответствующие меры предосторожности, неясен, но представляется минимальным (Надзор за ВИЧ/СПИДом, приобретенным в результате профессиональной деятельности). Однако обширные исследования пациентов, за которыми ухаживали другие врачи, зараженные ВИЧ, включая хирургов, выявили всего несколько других случаев.

ВИЧ может передаваться от матери плоду или новорожденному:

• Во время беременности трансплацентарно

• Во время родов

• Через грудное молоко

Общий кумулятивный риск вертикальной передачи без антиретровирусных препаратов составляет 35–45% (4).

Уровень передачи инфекции можно значительно снизить, если лечить беременных женщин с ВИЧ-инфекцией антиретровирусными препаратами во время беременности, родов и грудного вскармливания.

Кесарево сечение снижает риск и является предпочтительным для беременных женщин с ВИЧ-инфекцией, чья вирусная нагрузка составляет > 1000 копий/мл во время или незадолго до родоразрешения, независимо от антиретровирусной терапии до родов, или у которых уровни вирусной нагрузки неизвестны (5).

Тестирование и профилактическое лечение младенца также снижают риск.

ВИЧ выделяется в грудное молоко. Общий риск передачи через грудное вскармливание составляет приблизительно 14%, что отражает различную продолжительность грудного вскармливания и концентрации вирусной РНК в плазме (например, риск высок у женщин, которые заразились во время беременности или во время периода грудного вскармливания) (6).

В странах с высоким уровнем жизни женщинам с ВИЧ-инфекцией не рекомендуется кормить грудью (см. ЦКЗ: "Грудное вскармливание и особые обстоятельства"). Однако в условиях ограниченных ресурсов грудное вскармливание связано со снижением детской заболеваемости и смертности вследствие недоедания и инфекционных заболеваний. Для женщин, живущих с ВИЧ в условиях ограниченных ресурсов, Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует в течение по крайней мере 12 месяцев антиретровирусное лечение и поддержку приверженности лечению в сочетании с грудным вскармливанием (см. ВОЗ: "Руководство по ВИЧ и кормлению младенцев").

Поскольку многие женщины с ВИЧ-инфекцией и их дети проходят лечение или принимают профилактические антиретровирусные препараты во время беременности, заболеваемость ВИЧ среди детей значительно снизилась во многих странах (см. Инфекция вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) у младенцев и детей).

Скрининг доноров крови с помощью тестов на антитела к ВИЧ и РНК ВИЧ минимизировал риск передачи путем переливания крови. В США текущий риск передачи ВИЧ посредством переливания крови составляет < 1/2 000 000 на одну упаковку переливаемой крови (7). Однако во многих странах с высокой распространенностью ВИЧ, где кровь и продукты крови не проверяются на ВИЧ, риск заражения ВИЧ-инфекцией при переливании крови остается высоким.

Редко ВИЧ передается во время трансплантации органов от ВИЧ-серопозитивных доноров. Инфекция развивается у реципиентов почки, печени, сердца, поджелудочной железы, костей и кожи (все содержат кровь), но скрининг на ВИЧ значительно снижает риск передачи. Передача ВИЧ еще более маловероятна при трансплантации роговицы, обработанной этанолом и лиофилизированной кости, свежезамороженной кости без костного мозга, лиофилизированных сухожилий или фасций или лиофилизированной и облученной твердой мозговой оболочки.

Передача ВИЧ возможна при искусственном оплодотворении с использованием спермы от ВИЧ-положительных доноров. В США промывание спермы считается эффективным методом снижения риска заражения партнера во время оплодотворения спермой донора, про которого известно, что он ВИЧ-положительный.

1. 1. Patel P, Borkowf CB, Brooks JT, et al: Estimating per-act HIV transmission risk: A systematic review. AIDS 28(10):1509-1519, 2014. doi: 10.1097/QAD.0000000000000298

2. 2. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Risk of HIV transmission through condomless sex in serodifferent gay couples with the HIV-positive partner taking suppressive antiretroviral therapy (PARTNER): Final results of a multicentre, prospective, observational study. Lancet 393(10189):2428-2438, 2019. doi:10.1016/S0140-6736(19)30418-0

3. 3. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy [published correction appears in JAMA 316(2):171-181, 2016. doi: 10.1001/jama.2016.5148. Erratum in: JAMA316(6):667. Erratum in: JAMA 316(19):2048, 2016. PMID: 27404185

4. 4. Newell ML, Coovadia H, Cortina-Borja M, et al: Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: A pooled analysis. Lancet 364(9441):1236-1243, 2004. doi:10.1016/S0140-6736(04)17140-7

5. 5. ACOG Committee Opinion No. 751 Summary: Labor and delivery management of women with human immunodeficiency virus infection. Obstet Gynecol 32(3):803-804, 2018. doi: 10.1097/AOG.0000000000002821.

6. 6. Dunn DT, Newell ML, Ades AE, Peckham CS: Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 340(8819):585-588, 1992. doi:10.1016/0140-6736(92)92115-v

7. 7. Steele WR, Dodd RY, Notari EP, et al: HIV, HCV, and HBV incidence and residual risk in US blood donors before and after implementation of the 12-month deferral policy for men who have sex with men. Transfusion 61(3):839-850, 2021. doi: 10.1111/trf.16250

Два основных последствия ВИЧ-инфекции:

• Повреждение иммунной системы, в частности, истощение CD4+ лимфоцитов

• Иммунная активация

Лимфоциты CD4+ участвуют в клеточно-опосредованном и, в меньшей степени, в гуморальном иммунитете. Истощение резервов CD4+ может быть результатом следующих процессов:

• Прямые цитостатические воздействия репликации ВИЧ

• Клеточно-опосредованная иммунная цитотоксичность

• Поражение вилочковой железы, которое ослабляет продуцирование лимфоцитов

У инфицированных CD4+ лимфоцитов период полувыведения составляет приблизительно 2 дня, что намного короче, чем у неинфицированных CD4+ клеток. Показатели распада CD4+ лимфоцитов коррелируют с уровнем ВИЧ в плазме. Как правило, во время начальной или первичной инфекции уровни ВИЧ являются самыми высокими (> 10⁶ копий/мл), и количество CD4 понижается быстро.

Нормальное количество CD4 приблизительно 750/мкл, а иммунитет минимально поражен, если количество > 350/мкл. Если количество снижается примерно до 200/мкл, потеря клеточно-опосредованного иммунитета позволяет реактивировать различные условно-патогенные микроорганизмы и вызывает клинические проявления болезни.

Гуморальная иммунная система также поражается. Происходит гиперплазия В-клеток в лимфоузлах, приводя к лимфаденопатии, а секреция антител к ранее упомянутым антигенам повышается, что часто приводит к гиперглобулинемии. Общие уровни антител (особенно IgG и IgA) и титры антител против ранее присутствующих антигенов могут быть необычно высокими. Однако реакция антител на новые антигены (например, в вакцинах) уменьшается по мере уменьшения количества CD4.

Аномальное повышение иммунной активации может быть вызвано частичным поглощением компонентов бактерий кишечника. Иммунная активация способствует истощению резервов клеток CD4+ и иммуносупрессии, при помощи механизмов, которые остаются до конца неизученными.

ВИЧ также поражает нелимфатические моноцитарные клетки (например, дендритные клетки кожи, макрофаги, мозговую микроглию) и клетки мозга, гениталий, сердца, почек, вызывая клинические проявления в соответствующих системах и органах.

Штаммы ВИЧ в некоторых органах, таких как нервная система (головной мозг и спинномозговая жидкость) и половые пути (семенная жидкость, шейно-вагинальная жидкость), могут обрести мутации и быть генетически отличными от штаммов в плазме; предполагается, что это произошло методом отбора или вследствие анатомической адаптации (2-4). Таким образом, уровни ВИЧ и формы резистентности в этих органах могут изменятся независимо от показателей в плазме.

В течение первых нескольких недель во время первичного инфекцирования присутствует гуморальный и клеточный иммунный ответ:

• Гуморальный: Антитела к ВИЧ обычно измеримы в течение нескольких недель после первичной инфекции; однако антитела не могут полностью контролировать ВИЧ инфекцию, поскольку генерируются видоизмененные формы ВИЧ, которые не контролируются имеющимися анти-ВИЧ антителами пациента.

• Клеточный: Поначалу клеточно-опосредованный иммунитет является более важным средством контроля высокого уровня виремии (обычно более 10⁶ копий/мл). Но быстрая мутации вирусных антигенов, являющихся мишенью для лимфоцит-опосредованной цитотоксичности, нарушает контроль ВИЧ у всех, кроме небольшого процента больных.

Уровни вирионов ВИЧ в плазме, выраженные как число РНК ВИЧ копии/мл, стабилизируются примерно через 6 месяцев (заданное значение). Это значение значительно различается среди больных, но в среднем составляет 30 000-100 000/мл (4,2–5 log₁₀/мл). Эта изменчивость зависит от того, как факторы хозяина взаимодействуют и влияют на генетическое разнообразие вируса ВИЧ (5). Чем выше это заданное значение, тем быстрее снижается количество CD4 до уровня, который серьезно снижает иммунитет (< 200/мкл) и приводит к оппортунистическим инфекциям и раковым заболеваниям, которые определяют терминальную стадию ВИЧ (6, 7).

Риск и тяжесть оппортунистических инфекций, терминальной стадии ВИЧ и онкологических заболеваний, связанных со СПИДом, определяются 2 факторами:

• Количество CD4

• Заражение потенциально опасным оппортунистическим микроорганизмом

Риск оппортунистических инфекций увеличивается при количестве CD4 ниже порога приблизительно в 200/мкл для одних инфекций и 50/мкл для других, как указано ниже:

• Число CD4-клеток < 200/мкл: Повышенный риск пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovecii, токсоплазмозного энцефалита и криптококкового менингита

• Число CD4-клеток < 50/мкл: повышенный риск цитомегаловирусной инфекции и инфекций, вызванных комплексом Mycobacterium avium (MAC)

При каждом трехкратном (0,5 log₁₀) увеличении уровня РНК ВИЧ в плазме у нелеченных пациентов риск прогрессирования до терминальной стадии ВИЧ или смерти в течение следующих 2–3 лет увеличивается примерно на 50% (6).

Без лечения риск прогрессирования ВИЧ до терминальной стадии составляет около 1–2% в год в первые 2–3 года инфекции и около 5–6% в год в последующий период. В конечном итоге у нелеченных пациентов почти всегда развивается терминальная стадия ВИЧ.

1. 1. Ho DD, Neumann AU, Perelson AS, et al: Rapid turnover of plasma virions and CD4 lymphocytes in HIV-1 infection. Nature 373(6510):123-126, 1995. doi: 10.1038/373123a0

2. 2. Bednar MM, Sturdevant CB, Tompkins LA, et al: Compartmentalization, viral evolution, and viral latency of HIV in the CNS. Curr HIV/AIDS Rep 12(2):262-271, 2015. doi:10.1007/s11904-015-0265-9

3. 3. Mabvakure BM, Lambson BE, Ramdayal K, et al: Evidence for both intermittent and persistent compartmentalization of HIV-1 in the female genital tract. J Virol 93(10):e00311-e00319, 2019. doi:10.1128/JVI.00311-19

4. 4. Ghosn J, Viard JP, Katlama C, et al: Evidence of genotypic resistance diversity of archived and circulating viral strains in blood and semen of pre-treated HIV-infected men. AIDS (London, England). 18(3):447-457, 2004. doi: 10.1097/00002030-200402200-00011

5. 5. Bartha I, McLaren PJ, Brumme C, et al: Estimating the respective contributions of human and viral genetic variation to HIV control. PLoS Comput Biol 13(2):e1005339, 2017. Published 2017 Feb 9. doi:10.1371/journal.pcbi.1005339

6. 6. Lavreys L, Baeten JM, Chohan V, et al: Higher set point plasma viral load and more-severe acute HIV type 1 (HIV-1) illness predict mortality among high-risk HIV-1-infected African women. Clin Infect Dis 42(9):1333-9, 2006. doi: 10.1086/503258

7. 7. Lyles RH, Muñoz A, Yamashita TE, et al: Natural history of human immunodeficiency virus type 1 viremia after seroconversion and proximal to AIDS in a large cohort of homosexual men. Multicenter AIDS cohort study. J Infect Dis 181(3):872-80, 2000. doi: 10.1086/315339

Первичная ВИЧ-инфекция может быть бессимптомной или вызвать транзиторные неспецифические симптомы (острый ретровирусный синдром).

Кандидоз полости рта (слизистой оболочки губ)

Изображение

© Springer Science+Business Media

Кандидоз полости рта на фоне ВИЧ

Изображение

© Springer Science+Business Media

Острый ретровирусный синдром обычно начинается в течение 1-4 недель инфицирования и, как правило, длится от 3 до 14 дней. Симптомы и признаки часто ошибочно принимают за инфекционный мононуклеоз или доброкачественные неспецифические вирусные синдромы, и могут включать лихорадку, недомогание, усталость, некоторые виды дерматита, боль в горле, артралгии, генерализованную лимфаденопатию и септический менингит.

После того, как первые признаки исчезают, у большинства пациентов даже без лечения нет никакой симптоматики или только отдельные, легкие, неустойчивые, неспецифичные признаки в течение различного периода времени (от 2 до 15 лет).

Симптомы, возникающие во время этого относительно бессимптомного периода, могут быть следствием собственно ВИЧ или возникновения оппортунистических инфекций. Следующие признаки являются наиболее распространенными:

• Лимфаденопатия

• Белые бляшки из-за орального кандидоза

• Опоясывающий лишай (герпес)

• Диарея

• Усталость

• Лихорадка со скачкообразным потоотделением

Бессимптомная цитопения легкой формы – умеренной тяжести (например, лейкопения, анемия, тромбоцитопения) также распространена. Некоторые больные отмечается прогрессивное истощение (которое может быть связано с анорексией и повышенным катаболизмом из-за инфекций) и умеренная лихорадка или диарея.

Когда число CD4-клеток снижается до < 200/мкл, неспецифические симптомы могут ухудшиться и развивается череда СПИД-индикаторных заболеваний.

У пациентов с ВИЧ-инфекцией определенные синдромы типичные и могут потребовать различные лечебные подходы (см. таблицу Распространённые системные проявления ВИЧ-инфекции). У некоторых пациентов появляются онкозаболевания (например, саркома Капоши, B-клеточная лимфома), которые не только часто встречаются, но и имеют тяжелое течение и нетипичные особенности у пациентов с ВИЧ-инфекцией (см. Типы рака, распространенные у зараженных ВИЧ пациентов). У других пациентов могут появиться неврологические нарушения.

При помощи оценивания можно обнаружить инфекции, которые обычно нехарактерны для общей популяции, такие как

• Диссеминированные микобактериальные инфекции

• Инфекция, вызванная Pneumocystis jirovecii

• Инфекция Cryptococcus neoformans

• Другие грибковые инфекции

Инфекции, которые также встречаются среди населения в целом, но предполагают наличие запущенной ВИЧ-инфекции, если они необычно тяжелы или часто рецидивируют, включают:

• Опоясывающий лишай (герпес)

• Простой герпес

• Вагинальный кандидоз

• Инвазивная пневмококковая инфекция

• Salmonella septicemia

Другие проявления ВИЧ-инфекции

Диссеминированный бартонеллёз при ВИЧ-инфекции

У этого пациента с ВИЧ наблюдаются распространенные кожные папулы на лице, а также экзофитные узелки на веках.

© Springer Science+Business Media

Корковая (норвежская) чесотка

На фотографии показано диффузное образование корок и гиперкератозных бляшек у пациента с ВИЧ и норвежской чесоткой.

© Springer Science+Business Media

Саркома Капоши (СПИД-ассоциированный тип)

СПИД-ассоциированный тип СК является агрессивной, многоочаговой опухолью, которая может поражать лицо, туловище, слизистые оболочки, лимфатическую систему или желудочно-кишечный тракт. Поражения проявляются как от голубоватого до фиолетового цвета макулы, бляшки, или опухоли.

... Прочитайте дополнительные сведения

Photo courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Саркома Капоши (ранняя стадия)

На этой фотографии показаны пурпурно-красные узелки, соответствующие саркоме Капоши, на коже нижних век у пациента с ВИЧ-инфекцией.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Саркома Капоши (лицо)

На этой фотографии: саркома Капоши на лице, ушах и шее.

© Springer Science+Business Media

Саркома Капоши (плечо)

Это фото показывает диссеминированные овальные бляшки саркомы Капоши на плечах у ВИЧ-инфицированного пациента.

© Springer Science+Business Media

Саркома Капоши

На этом фото показаны фиолетовые бляшки на предплечье у пациента с ВИЧ-инфекцией.

© Springer Science+Business Media

Волосистая лейкоплакия полости рта

Волосистая лейкоплакия полости рта проявляется в виде бородавчатых белых наростов на боковых краях языка.

Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Анальная карцинома

На этой фотографии показаны кондиломы (1) и плоскоклеточный инвазивный рак (2), вызванный персистирующим вирусом папилломы человека (ВПЧ) у человека с ВИЧ-инфекцией.

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.

Диссеминированный бартонеллёз при ВИЧ-инфекции

У этого пациента с ВИЧ наблюдаются распространенные кожные папулы на лице, а также экзофитные узелки на веках.

© Springer Science+Business Media

Корковая (норвежская) чесотка

На фотографии показано диффузное образование корок и гиперкератозных бляшек у пациента с ВИЧ и норвежской чесоткой.

© Springer Science+Business Media

Саркома Капоши (СПИД-ассоциированный тип)

СПИД-ассоциированный тип СК является агрессивной, многоочаговой опухолью, которая может поражать лицо, туловище, слизистые оболочки, лимфатическую систему или желудочно-кишечный тракт. Поражения проявляются как от голубоватого до фиолетового цвета макулы, бляшки, или опухоли.

... Прочитайте дополнительные сведения

Photo courtesy of Sol Silverman, Jr., via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Саркома Капоши (ранняя стадия)

На этой фотографии показаны пурпурно-красные узелки, соответствующие саркоме Капоши, на коже нижних век у пациента с ВИЧ-инфекцией.

... Прочитайте дополнительные сведения

© Springer Science+Business Media

Саркома Капоши (лицо)

На этой фотографии: саркома Капоши на лице, ушах и шее.

© Springer Science+Business Media

Саркома Капоши (плечо)

Это фото показывает диссеминированные овальные бляшки саркомы Капоши на плечах у ВИЧ-инфицированного пациента.

© Springer Science+Business Media

Саркома Капоши

На этом фото показаны фиолетовые бляшки на предплечье у пациента с ВИЧ-инфекцией.

© Springer Science+Business Media

Волосистая лейкоплакия полости рта

Волосистая лейкоплакия полости рта проявляется в виде бородавчатых белых наростов на боковых краях языка.

Image courtesy of J.S. Greenspan, BDS, University of California, San Francisco and Sol Silverman, Jr., DDS via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.

Анальная карцинома

На этой фотографии показаны кондиломы (1) и плоскоклеточный инвазивный рак (2), вызванный персистирующим вирусом папилломы человека (ВПЧ) у человека с ВИЧ-инфекцией.

... Прочитайте дополнительные сведения

Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.

СПИД определяется как ВИЧ-инфекция с одним или несколькими из следующих признаков:

• Одно или несколько СПИД-ассоциированных заболеваний (1)

• Количество CD4+ Т-лимфоцитов (клеток-хелперов) < 200/мкл

• Процент содержания CD4+ клеток ≤ 14% от общего количества лимфоцитов

К заболеваниям, являющимися индикаторами СПИД, относятся:

• Тяжелые оппортунистические инфекции

• Некоторые онкологические заболевания (например, саркома Капоши и неходжкинская лимфома), к которым предрасполагает поврежденный клеточный иммунитет

• Неврологические нарушения

• Синдром истощения

СПИД-индикаторные заболевания: кокцидиоидомикоз

Изображение

Image courtesy of Dr. Edward R. Cachay.

1. 1. Selik RM, Mokotoff ED, Branson, B, et al: Revised Surveillance Case Definition for HIV Infection—United States, 2014. MMWR63(RR03):1–10, 2014.

Обнаружение антител к ВИЧ является чувствительным и специфичным методом, за исключением первых нескольких недель после заражения (так называемый «период окна» острой ВИЧ-инфекции). Тем не менее антиген ВИЧ p24 (капсидный белок вируса) уже присутствует в крови в течение большей части этого времени и может быть обнаружен с помощью анализов.

В настоящее время рекомендуется использовать комбинированный иммуноферментный анализ антиген/антитело четвертого поколения, который выявляет антитела как к ВИЧ-1, так и к ВИЧ-2, а также антиген p24 ВИЧ. Лабораторный вариант, вероятно, предпочтительнее теста, проводимого в амбулаторных условиях, для диагностики ранней инфекции, но оба метода можно выполнить быстро (в течение 30 минут). Если результат теста положительный, проводятся анализ дифференцировки ВИЧ-1 и ВИЧ-2 и анализ на выявление РНК ВИЧ.

ИФА более раннего поколения являются высокочувствительными, но поскольку они не выявляют антигены, то не показывают позитивный результат так же рано, как комбинированные тест-системы 4-го поколения. Кроме того, результаты редко являются ложноположительными. Поэтому положительные результаты метода ЭЛИЗА подтверждаются более определенным анализом, таким как Вестерн-блоттинг. Однако у этих анализов есть недостатки:

• ЭЛИЗА требует сложного оборудования.

• Вестерн-блоттинг требует хорошо обученных специалистов, является дорогостоящим и для получения результатов требует несколько дней или недель.

• Полное последовательное тестирование занимает по меньшей мере один день.

В большинстве случаев в качестве предпочтительного подтверждающего теста используют дифференциальный анализ на ВИЧ-1/ВИЧ-2, заменяя им длительный и трудоемкий вестерн-блот анализ. Кроме того, вестерн-блот анализ на ВИЧ-1 не позволяет надежно выявить вирус подтипа O, распространенный в некоторых африканских регионах; если рассматривается вопрос о ВИЧ-2, необходимо запросить специальный вестерн-блот на ВИЧ-2 (1). Тесты по месту оказания медицинской помощи с использованием крови или мокроты (например, агглютинация частиц, иммуноконцентрация, иммунохроматография) могут быть проведены быстро (в течение 15 минут) и просто, что позволяет в любых условиях и немедленно доводить данные до сведения пациентов. Положительные результаты экспресс-тестов должны быть подтверждены с помощью стандартных анализов крови (например, ELISA с или без вестерн-блоттинга) в странах с высоким уровнем ресурсов и проведены повторно с одним или несколькими другими экспресс-тестами в странах, высоко отягощёнными ВИЧ. Нет необходимости подтверждать отрицательные результаты тестов.

Если есть подозрение на ВИЧ-инфекцию, несмотря на отрицательные результаты теста на антитела (например, в течение первых нескольких недель после заражения), следует измерить уровень РНК ВИЧ в плазме. Используемый анализ амплификации нуклеиновой кислоты является очень чувствительным и специфичным. Для анализа РНК ВИЧ требуются современные технологии, такие как полимеразная цепная реакция с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), которая чувствительна к чрезвычайно низким уровням РНК ВИЧ. Определение антигена p24 ВИЧ с помощью метода ИФА является менее чувствительным и менее специфичным, чем непосредственное обнаружения РНК ВИЧ в крови.

ВИЧ-инфекция может быть отнесена к той или иной стадии на основании количества CD4-клеток. У пациентов ≥ 6 лет выделяют следующие стадии:

• Стадия 1: ≥ 500 клеток/мкл

• Стадия 2: 200-499 клеток/мкл

• Стадия 3: < 200 клеток/мкл

Количество клеток CD4 после 1-2 лет лечения обеспечивает индикацию окончательного восстановления иммунной системы; количество CD4 может не вернуться к нормальному диапазону, несмотря на длительное подавление ВИЧ.

При диагностике ВИЧ учитывают следующие показатели:

• Количество CD4

• Уровень РНК ВИЧ в плазме крови

Оба показателя информативны для оценки прогноза и контроля лечения.

Количество CD4 вычисляется как продукт из следующего:

• Количество лейкоцитов (например 4000 клеток/мкл)

• Процент лимфоцитов - белых клеток крови (например, 30%)

• Процент лимфоцитов, которые являются CD4+ (например, 20%)

Используя приведенные выше цифры, число CD4-клеток (4000 × 0,3 × 0,2) равно 240 клеток/мкл или около 1/3 от нормального количества CD4-клеток у взрослых, что составляет около 750 ± 250/мкл.

Уровень РНК ВИЧ в плазме (вирусная нагрузка) отражает показатели репликации ВИЧ. Чем выше установленные показатели (относительно устойчивые уровни вирусов, которые проявляются после первичной инфекции), тем быстрее уменьшается количество CD4 и больше риск оппортунистической инфекции, даже у пациентов без симптомов.

Если вирусная нагрузка ВИЧ составляет > 500 копий/мл, можно определить базовый генотип ВИЧ (анализ крови); доступность этого тестирования зависит от местоположения. Генотипирование ВИЧ используется для выявления вызывающих резистентность к некоторым антиретровирусным препаратам мутаций и для выбора эффективной для каждого конкретного пациента с ВИЧ-инфекцией схемы терапии.

Диагноз различных оппортунистических инфекций, раковых образований и других синдромов, которые появляются у зараженных ВИЧ пациентов, описаны в данном Руководстве. Многие из них имеют аспекты, уникальные для ВИЧ-инфекции.

Гематологические нарушения (например, цитопении, лимфомы, раковые образования) распространены и могут быть оценены пункцией костного мозга и биопсией. Эта процедура также может помочь диагностировать распространение инфекций, вызванных MAC (Mycobacterium avium complex), M. tuberculosis, Cryptococcus, Histoplasma, человеческим парвовирусом B19, P. jirovecii и Leishmania. У большинства пациентов имеется картина нормоцеллюлярного или гиперклеточного костного мозга, несмотря на периферическую цитопению. Запасы железа обычно в норме или увеличены, что отражает анемию при хроническом заболевании (дефект повторного использования). Увеличение числа плазматических клеток при легкой форме – умеренной тяжести, лимфоидные скопления, увеличенное число гистиоцитов и диспластические изменения в гемопоэтических клетках – распространенные явления.

ВИЧ-ассоциированные неврологические синдромы могут быть дифференциированы путем поясничной пункции с анализом спинномозговой жидкости и с помощью контрастной КТ центральной нервной системы или МРТ (см. таблицу Распространённые системные проявления ВИЧ-инфекции).

1. 1. Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Identification of HIV-1 group O infection—Los Angeles county, California, MMWR Morb Mortal Wkly Rep 45(26):561-565, 1996.

АРТ направлена на

• Снижение в плазме уровня РНК ВИЧ до неопределенного значения (т.е., < 20-50 копий/мл)

• Восстановление уровня числа CD4-клеток до нормального (восстановление или реконструкция иммунитета)

Слабая реакция CD4-ответа более вероятна, если число CD4-клеток в начале лечения низкое (особенности при < 50/мкл) и/или уровень РНК ВИЧ высокий. Тем не менее, заметное улучшение возможно даже у больных с выраженной иммуносупрессией.

Увеличение количества CD4 коррелирует с заметным снижением риска оппортунистических инфекций, других осложнений и смерти. При восстановлении иммунитета пациенты даже с осложнениями и без специфического лечения (например, обусловленная ВИЧ умственная дисфункция) или неподдающиеся лечению пациенты (например, прогрессивная многоочаговая лейкодистрофия) могут почувствовать улучшение. Результаты также улучшаются у пациентов с онкозаболеваниями (например, лимфомой, саркомой Капоши) и многими оппортунистическими инфекциями.

У пациентов с более острыми оппортунистическими инфекциями начало AРT терапии на ранней стадии (начало терапии во время оппортунистической инфекции) является преимуществом. Тем не менее, для некоторых оппортунистических инфекций, таких как туберкулезный менингит или криптококковый менингит, доказательства предполагают, что АРТ должна быть отложена (в большинстве случаев от 2 до 4 недель) до тех пор, пока первая фаза антимикробной терапии против этих инфекций не будет закончена из-за увеличения частоты нежелательных явлений и смерти.

Почти каждый, кто принимает лекарства от ВИЧ в соответствии с назначением, может достичь целей АРТ-терапии, как правило, в течение 6 месяцев после начала лечения (Вирусная супрессия и неопределяемая вирусная нагрузка). Однако соблюдение указаний врача в таком объеме является трудным. Частичное подавление (неспособность снизить уровень РНК ВИЧ в плазме до неопределяемых уровней) может вызвать отдельные или множественные мутации ВИЧ, что делает вирусы полностью или частично резистентными к одному препарату или целому классу препаратов. Если при последующей терапии не используются препараты других классов, к которым ВИЧ остается чувствительным, лечение, скорее всего, будет безуспешным.

Эффективность терапии AРT оценивается по измерению уровней РНК ВИЧ в плазме каждые 8–12 недель в течение первых 4–6 месяцев или пока уровни ВИЧ не станут неопределяемыми и каждые 6 месяцев впоследствии. Увеличивающийся уровень ВИЧ является самым ранним свидетельством неэффективности лечения и может предшествовать уменьшению количества CD4 на месяцы. При безуспешном лечении предполагается отбор пациентов с мутирующим ВИЧ, обладающим более выраженной лекарственной устойчивостью. Тем не менее, по сравнению с диким типом ВИЧ, мутирующий вирус в меньшей степени способен уменьшить количество CD4, но, несмотря на это, лечение продолжают до того момента, пока не будет найден эффективный подавляющий режим.

Если лечение неудачное, то анализы восприимчивости препарата (резистентность) проводятся ко всем доступным препаратам. Генотипический и фенотипический анализы доступны и могут помочь клиницистам выбрать новый режим, который должен включать по крайней мере 2, а предпочтительнее 3 препарата, к которым штамм ВИЧ будет чувствителен. Доминирующий штамм ВИЧ в крови пациентов, которым прервали антиретровирусную терапию, может вернуться за месяцы – годы к дикому типу (т.е., восприимчивому), так как резистентные мутирующие штаммы воспроизводятся более медленно и заменяются диким типом. Таким образом, если пациенты не получали в последнее время лечения, полная мера резистентности может не быть выявлена при анализе резистентности, но когда лечение возобновляется, штаммы с мутациями резистентности часто возникают из латентного состояния и снова замещают штамм дикого типа ВИЧ.

Многие пациенты, живущие с ВИЧ-инфекцией, лечатся по комбинированной схеме, которая включает прием нескольких таблеток для контроля уровня РНК ВИЧ (вирусной нагрузки), но когда вирусное лечение не удавалось, часто никаких анализов на резистентность РНК ВИЧ не проводилось. Благодаря наличию новых комбинированных АРТ-препаратов и на основании результатов теста, базирующегося на технологиях секвенирования архивированных ДНК ВИЧ (GenoSure Archive), у многих пациентов появилась возможность упрощения режима АРВ-терапии. Когда стандартный анализ на резистентность РНК ВИЧ не может быть выполнен из-за низкого уровня РНК ВИЧ в плазме у пациента (< 500 копий/мл), архив ДНК ВИЧ способен предоставить данные о резистентности ВИЧ-1 к антиретровирусным препаратам. Секвенирование архивированной ДНК ВИЧ позволяет проанализировать интегрированную и неинтегрированную провирусную ДНК ВИЧ-1 из так называемого архива, хранящегося в клетках хозяина. При этом тесте амплифицируют ДНК ВИЧ-1 инфицированных клеток из образцов цельной крови, после чего с помощью техники секвенирования нового поколения определяют нуклеотидную последовательность гена, кодирующего полимеразу ВИЧ-1. Положительная прогностическая ценность результатов анализа на резистентность архива ДНК ВИЧ может дать клиницистам возможность идентифицировать ранее не выявленные резистентные мутации ВИЧ и выбрать потенциально более простую схему лечения с помощью комбинированных препаратов (≥ 2 препарата в одной таблетке).

Состояние пациентов, начинающих с AРT терапии, иногда клинически ухудшается, несмотря на уменьшение уровня ВИЧ и увеличение количества CD4 в крови, вследствие иммунной реакции на латентные оппортунистические инфекции или на остаточные бактериальные антигены после успешного лечения оппортунистических инфекций. ВСВИ обычно возникает в первые месяцы лечения ВИЧ, но иногда может проявиться и позже. Он может осложнить практически любую оппортунистическую инфекцию и даже опухоли (например, саркому Капоши), но обычно самоустраняется или исчезает при непродолжительном лечении кортикостероидами.

Существует 2 формы IRIS:

• Парадоксальный ВСВИС, который соотносится с ухудшением симптомов из-за ранее диагностированной инфекции

• Классический ВСВИС, который соотносится с первым появлением симптомов ранее недиагностированной инфекции

Парадоксальный ВСВИ (IRIS) обычно возникает в первые несколько месяцев лечения ВИЧ-инфекции и обычно разрешается сам по себе. В том случае если он не развивается, короткий курс кортикостероидов часто оказывается эффективным. Парадоксальный ВСВИС с большей долей вероятности вызовет симптомы, которые, скорее всего, будут тяжелее, когда АРТ начинают вскоре после начала лечения оппортунистической инфекции. Таким образом, для некоторых оппортунистических инфекций АРТ откладывается до тех пор, пока лечение не уменьшит или не излечит эту инфекцию.

У пациентов с классическим ВСВИС недавно выявленная оппортунистическая инфекция лечится антимикробными препаратами. При тяжелых симптомах также иногда назначаются кортикостероиды. При выявлении классического ВСВИС, АРТ обычно продолжают. Исключением является криптококковый менингит Затем АРТ временно прерывается до тех пор, пока инфекция не станет контролируемой.

Вызвано ли клиническое ухудшение неудачей в лечении, ВСВИ или и тем и другим, можно оценить путем дополнительных исследований с посевами на различные инфекции, что вызывает определенные трудности.

Прерывание АРТ обычно безопасно, если все препараты будут остановлены одновременно, но уровни препаратов, которые медленно метаболизируются (например, невирапин, эфавиренц), могут оставаться высокими и, таким образом, увеличивается риск резистентности. Прерывание может быть необходимым, если прошлые болезни требуют лечения или если токсичность препарата непереносима. После перерыва, чтобы определить, какой препарат вызвал токсичность, врачи могут безопасно возобновить прием большинства лекарств в качестве монотерапии на срок до нескольких дней. ПРИМЕЧАНИЕ: Наиболее важным исключением является абакавир; у пациентов, имевших в анамнезе лихорадку или сыпь во время предыдущего применения абакавира, при повторном его приеме могут развиться серьезные, потенциально опасные для жизни реакции гиперчувствительности. Риск побочной реакции на абакавир в 100 раз выше у пациентов с HLA-B*57:01, что может быть обнаружено с помощью генетического тестирования.

(См. также Руководство по профилактике и лечению оппортунистических инфекций у взрослых и подростков с ВИЧ (Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents With HIV) Службы общественного здравоохранения США (the United States Public Health Service) и Ассоциации ВИЧ-медицины Общества инфекционных болезней Америки (HIV Medicine Association of the Infectious Diseases Society of America)).

Для многих оппортунистических инфекций доступна эффективная химиопрофилактика, которая снижает частоту заболеваний, вызванных P. jirovecii, Candida, Cryptococcus и MAC (Mycobacterium avium complex). Если терапия восстановила количество CD4 до вышеупомянутого порогового значения в течение > 3 месяцев, химиопрофилактика может быть остановлена.

Первичная профилактика зависит от количества CD4:

• Количество CD4 < 200/мкл или кандидоз ротоглотки (активный или в анамнезе): рекомендуется профилактика пневмонии, вызванной P. jirovecii. Эффективна двойная доза сульфаметоксазола/триметоприма, SMX-TMP, таблетки котримоксазола, принимаемые один раз в день или 3 раза в неделю. Некоторые побочные эффекты могут быть сведены к минимуму дозой 3 раза/неделю или путем постепенного повышения дозы. Некоторые пациенты, которые не могут переносить TMP/SMX, хорошо переносят дапсон (по 100 мг 1 раз/день). Пациенты с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) подвержены риску развития тяжелого гемолиза на фоне применения дапсона и, следовательно, должны быть проведены скрининговые обследования на наличие дефицита Г6ФД перед началом использования дапсона. Некоторым пациентам, которые не могут переносить ни один препарат из-за неприятного отрицательного воздействия (например, лихорадка, нейтропения, сыпь), можно назначать аэрозольный пентамидин по 300 мг 1 раз/месяц или атоваквон по 1 500 мг 1 раз в день.

• Количество CD4 < 50/мкл: взрослым и подросткам с ВИЧ, которые немедленно начинают АРТ, первичная профилактика диссеминированной MAC-инфекции не рекомендуется. Лицам с ВИЧ, которые не получают АРТ или которые остаются виремическими на АРТ, но у которых нет текущих вариантов для проведения полностью подавляющей схемы АРТ, должна быть проведена химиопрофилактика против диссеминированной MAC-инфекции, если у них количество CD4 < 50 клеток/мм3 (2). Профилактика диссеминированного МАК состоит из азитромицина или кларитромицина; если ни один из этих препаратов не переносится, можно использовать рифабутин. Азитромицин можно давать еженедельно по две таблетки по 600 мг; это обеспечивает защиту (70%), подобную той, которая наблюдается при ежедневном приеме кларитромицина; взаимодействия с другими препаратами нет.

Если подозревается скрытый туберкулез (на основании туберкулиновых кожных тестов, анализов высвобождения гамма-интерферона, воздействия высокой степени риска, активного туберкулеза в анамнезе или проживания в регионе с высокой распространенностью туберкулеза) независимо от числа лимфоцитов CD4 больные должны получать изониазид 5 мг/кг (до 300 мг) перорально 1 раз/день плюс пиридоксин (витамин B6) 10-25 мг перорально 1 раз/день в течение 9 месяцев для предотвращения реактивации.

При первичной профилактике против некоторых грибковых инфекций (например, кандидоз пищевода), флуконазол перорально по 100–200 мг 1 раз/день оказывает благотворное воздействие, но используется нечасто, потому что цена за предотвращенную инфекцию высока, а диагностика и лечение этих инфекций обычно успешны (3).

Вторичная профилактика (после контроля первичной инфекции) показана, если у пациентов наблюдалось следующее:

• Рецидивы орального, вагинального или эзофагального кандидоза; кокцидиоидомикоза; или криптококковых инфекций: используется флуконазол.

• Гистоплазмоз: назначается итраконазол.

• Латентный токсоплазмоз: бессимптомное состояние, выявляемое по сывороточным антителам (IgG) к Toxoplasma gondii. Для предотвращения реактивации и последующего токсоплазматического энцефалита применяется TMP/SMX (в дозах, используемых для профилактики пневмонии, вызванной P. jirovecii). Латентная инфекция в Соединенных Штатах встречается реже (около 15% взрослого населения), чем в Европе и большинстве стран с высоким бременем ВИЧ (до 70–80% взрослого населения).

• P. jirovecii pneumonia

• Инфекция Herpes simplex

• Аспергиллез (возможно)

Подробные руководства по профилактике грибковых (включая Pneumocystis), вирусных, микобактериальных и токсоплазмозных инфекций можно найти по ссылке "Клиническая информация: утвержденные на федеральном уровне Клинические практические рекомендации по ВИЧ/СПИДу.

Рекомендации ЦКЗ 2024 года по вакцинации ВИЧ-инфицированных пациентов возрастом ≥ 19 лет включают в себя следующие пункты:

• Пациентам, которые не получили конъюгированную пневмококковую вакцину или чей предыдущий анамнез вакцинации неизвестен, следует ввести PCV15 или PCV20; если назначается PCV15, следует назначить PPSV23 через ≥ 8 недель после введения дозы PCV15.

• Все пациенты должны проходить ежегодную вакцинацию против гриппа.

• Все пациенты должны быть вакцинированы против вируса гепатита В.

• Пациенты с риском заражения гепатитом А или желающие защититься от него должны получить вакцину против гепатита А.

• В соответствующем возрасте как мужчины, так и женщины должны получить вакцину против вируса папилломы человека (ВПЧ), для предотвращения ВПЧ-ассоциированных рака шейки матки и анального рака.

• Взрослым, ранее не вакцинированным менингококковой вакциной, следует произвести первичную вакцинацию из 2 доз вакцины MenACWY с интервалом в ≥ 8 недель и повторной вакцинацией каждые 5 лет

• Пациенты, которые не получили адсорбированную коклюшно-дифтерийно-столбнячную вакцину (Tdap) как часть их завершенной иммунизации дифтерийно-столбнячной вакциной (Td) серии должны получить АКЦД (Tdap) вместо следующего бустерного введения Td. Для пациентов, которые начинают или продолжают свою серию Td и еще не получили Tdap, Tdap должен быть заменен одним из Td бустеров.

• Все пациенты должны быть вакцинированы рекомбинантной вакциной против опоясывающего лишая.

• Вакцина против ветряной оспы и кори, эпидемического паротита и краснухи (КПК) могут вводиться пациентам с уровнем CD4 ≥ 15% и количеством CD4 ≥ 200/мкл, но эти вакцины противопоказаны пациентам с процентом CD4 < 15% или количеством CD4 < 200/мкл.

• Лица, страдающие ВИЧ, должны получить полную серию вакцины против COVID-19, независимо от уровня CD4 или вирусной нагрузки, поскольку потенциальные преимущества перевешивают потенциальные риски (4).

• Вакцинация против Mpox рекомендуется людям с ВИЧ, находящимся в группе риска по MPox. Единственной вакциной против Mpox, рекомендуемой для людей с ВИЧ, является модифицированная осповакцина Ankara (Jynneos в США), которая произведена из сильно ослабленного нереплицирующегося вируса коровьей оспы и имеет превосходный профиль безопасности.

Как правило, следует использовать инактивированные вакцины. У пациентов с ВИЧ-положительным статусом эти вакцины реже оказываются эффективными, чем у ВИЧ-отрицательных пациентов.

Беременные женщины с ВИЧ должны получать плановые прививки, рекомендованные во время беременности. Поскольку живые вакцины являются потенциально опасными для пациентов с тяжелым иммунодефицитом, при работе с пациентами с риском первичной ветряной оспы следует учитывать мнение эксперта; рекомендации различаются (см. информацию о вакцинации в разделе ВИЧ-инфекция у младенцев и детей и таблицу Особенности использования живых вакцин у детей с ВИЧ-инфекцией).

1. 1. INSIGHT START Study Group, Lundgren JD, Babiker AG, et al: Initiation of antiretroviral therapy in early asymptomatic HIV infection. N Engl J Med 373 (9):795–807, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1506816

2. 2. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Disseminated Mycobacterium Avium Complex Disease. Accessed May 7, 2024.

3. 3. Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in Adults and Adolescents with HIV: Cryptococcosis. Accessed May 7, 2024.

4. 4. COVID Vaccine Guidance for COVID-19 and People With HIV: Accessed May 7, 2024.

Хотя антиретровирусная терапия резко увеличила продолжительность жизни для пациентов со СПИДом, у многих пациентов все же наступает ухудшение, и они умирают. Смерть может явиться результатом следующих обстоятельств:

• Невозможность последовательно принимать AРT, что приводит к прогрессирующей иммуносупрессии

• Возникновение неподдающихся лечению оппортунистических инфекций и раковых образований

• Печеночная недостаточность из-за гепатита B или C

• Ускоренное старение и возрастные заболевания

• Не связанные со СПИДом раковые заболевания, которые чаще развиваются у пациентов с хорошо контролируемой при прочих равных условиях ВИЧ-инфекцией

Смерть редко является внезапной; таким образом, у пациентов обычно есть время, чтобы что-то планировать. Тем не менее пациенты должны составить записи, касающиеся своих планов относительно охраны здоровья пораньше, с ясными инструкциями по уходу за ними в конце жизни. Должны быть также оформлены другие юридические документы, включая доверенности и завещание.

При приближении конца жизни клиницисты, возможно, должны прописать пациентам лекарства для уменьшения боли, анорексии, возбуждения и других стрессовых моментов. Значительная потеря веса у многих людей на последних стадиях ВИЧ затрудняет надлежащий уход за кожей. Всесторонняя поддержка, оказываемая программами хосписа, помогает многим пациентам, поскольку работники хосписа обладают навыками симптоматического лечения и поддерживают лиц, осуществляющих уход, и самостоятельность пациентов.

Вагинальные бактерицидные препараты (включая противовирусные препараты), вводимые перед половым контактом, оказались неэффективными, а некоторые даже увеличивают риск для женщин, возможно, вызывая клеточное повреждение и таким образом уменьшая естественные барьеры для ВИЧ.

Эффективные меры включают следующее:

• Образование населения: образование эффективно и, кажется, уменьшило показатели инфекции в некоторых странах, особенно Таиланд и Уганда. Поскольку половые контакты являются причиной большинства случаев заболевания, обучение людей на предмет профилактики незащищенных половых связей является наиболее актуальной мерой (см. таблицу Риск передачи ВИЧ во время разной сексуальной активности).

• Безопасные сексуальные практики: лицам с ВИЧ, у которых не подавлена вирусная нагрузка (т. е. не наблюдается неопределяемая вирусная нагрузка), следует практиковать более безопасное сексуальное поведение, которое необходимо для предотвращения распространения инфекции. Люди, живущие с ВИЧ-инфекцией и имеющие вирусное подавление, не передают вирус половым путем своим партнерам (1). Пациентам с ВИЧ, у которых вирусная нагрузка не подавлена, следует применять более безопасные методы секса независимо от того, с кем они занимаются сексом. Более безопасные методы секса также рекомендуются, когда оба партнера ВИЧ-инфицированы и у одного или обоих партнеров не подавлена вирусная нагрузка; незащищенный секс между людьми с не подавленной вирусной нагрузкой ВИЧ-инфекции может подвергнуть человека воздействию устойчивых или более опасных штаммов ВИЧ. Кроме того, более безопасные методы секса помогают предотвратить передачу других вирусов (например, цитомегаловируса, вируса Эпштейна-Барр, вируса простого герпеса, вируса гепатита В), которые вызывают тяжелые заболевания у пациентов с терминальной стадией ВИЧ, а также помогают предотвратить передачу сифилиса и других инфекций, передающихся половым путем (ИППП), включая такие инфекции, как гонорея с множественной лекарственной устойчивостью и передающаяся половым путем Neisseria meningitidis. Презервативы предоставляют лучшую защиту. Основанные на масле лубриканты не должны использоваться, потому что они могут растворить латекс, увеличивая риск нарушение целостности презерватива. (См. также информацию Центров по контролю и профилактике заболеваний [ЦКЗ] по передаче ВИЧ).

• Консультирование людей, использующих парентеральные наркотики: "Консультирование о риске использования общих игл важно, но, вероятно, более эффективно объединить это с предоставлением стерильных игл и шприцов, лечением наркотической зависимости и реабилитацией, чтобы уменьшить передачу ВИЧ и других вирусов, передающихся кровью, которые могут передаться при использовании общего зараженного оборудования для инъекций".

• Конфиденциальное тестирование на ВИЧ-инфекцию: тестирование должно регулярно предлагаться ведущим половую жизнь подросткам и взрослым в возрасте от 13 до 75 лет практически во всех медицинских учреждениях. Чтобы облегчить обычное проведение анализов, некоторые государства больше не требуют письменного согласия или обширной предварительной информации.

• Консультирование беременных: Передача от матери ребенку в странах с высоким уровнем ресурсов была практически устранена путем тестирования на ВИЧ, лечением АРТ и использованием искусственного вскармливания. Если известно, что у беременных женщин есть ВИЧ-инфекция или тест на ВИЧ положительный, их следует проконсультировать о риске передачи инфекции от матери ребенку. Беременным женщинам с ВИЧ-инфекцией следует рекомендовать терапию для предотвращения инфекции плода или новорожденного, как правило, начиная примерно с 14 недели беременности. Обычно применяется комбинированная терапия, так как она эффективнее, чем монотерапия, и менее вероятно, что она приведет к лекарственной устойчивости. Некоторые препараты могут быть токсичными для плода или женщины, и их следует избегать. Если женщины отвечают критериям для АРТ, необходимо начать лечение с учетом их анамнеза и срока беременности и продолжать его в течение всей беременности. Кесарево сечение также может уменьшить риск передачи. Независимо от дородовой схемы терапии или способа родоразрешения, всем женщинам с ВИЧ-инфекцией, как во время, так и после родов необходимо внутривенно назначать зидовудин, новорожденным в течение 6 недель после родов необходимо назначать пероральный зидовудин (см. также Профилактика перинатальной передачи). Некоторые женщины предпочитают прервать беременность, поскольку передача ВИЧ возможна внутриутробно или по другим причинам.

• Скрининг крови и органов: передача через трансфузию крови остается отчасти возможной в Соединенных Штатах, потому что результаты теста на антитела могут быть ложноотрицательными во время ранней фазы инфекции. В настоящее время анализ крови на антитела и p24 антиген проходит регистрацию в Соединенных Штатах и, возможно, в будущем понизит риск передачи. Риск снизится в дальнейшем, если просить людей с факторами риска ВИЧ-инфекции, даже тех, у кого недавно были отрицательные результаты анализа на антитела ВИЧ, не сдавать донорскую кровь или органы для трансплантации. Красный Крест издал руководство по отсрочке донорства крови, включая отсрочку при наличии нового сексуального партнера или более одного сексуального партнера в предыдущие 3 месяца и участие в анальном сексе за последние 3 месяца (см. Критерии пригодности к донорству крови Американского Красного Креста: "В алфавитном порядке" (American Red Cross Blood Donation Eligibility Criteria: Alphabetical)). Однако использование чувствительных скрининговых тестов на ВИЧ и отсрочка донорства органов, крови и продуктов крови не были осуществлены последовательно в странах, высоко отягощённых ВИЧ.

• Доконтактная профилактика заражения ВИЧ антиретровирусными препаратами (ПрЭП): при ПрЭП лица, не инфицированные ВИЧ, но находящиеся в группе высокого риска (например, из-за наличия полового партнера с ВИЧ), ежедневно принимают антиретровирусные препараты для снижения риска заражения. ЦКЗ рекомендует ПрЭП ведущим половую жизнь взрослым и подросткам весом ≥ 35 кг (77 фунтов), которые сообщают о сексуальном поведении, подвергающему их значительному риску заражения ВИЧ-инфекцией. ЦКЗ также рекомендует ПрЭП для тех, кто употребляет инъекционные наркотики и сообщает о практике инъекций, которая подвергает их значительному риску заражения ВИЧ-инфекцией. Можно использовать комбинацию тенофовира дизопроксила фумарата и эмтрицитабина (TDF/FTC) или тенофовира алафенамида-эмтрицитабина (TAF-FTC). Использование PrEP не исключает необходимость применения других методов снижения риска ВИЧ-инфекции, в том числе использование презервативов и воздержание от поведения высокого риска (например, совместного использования игл). Данные о младенцах ВИЧ-отрицательных матерей, принимавших TDF/FTC PrEP во время беременности, неполны, но в настоящее время не зарегистрировано никаких побочных эффектов у детей, рожденных женщинами с ВИЧ-инфекцией, принимавшими TDF/FTC. Использование PrEP для снижения риска заражения ВИЧ-инфекцией у инъекционных наркоманов изучается. Антиретровирусные препараты длительного действия (например, каботегравир LA, инъекционный ингибитор интегразы, который вводится каждые 8 недель, показан для ПрЭП взрослым и подросткам с массой тела не менее 35 кг). . Для текущих рекомендаций ЦКЗ, см. Preexposure Prophylaxis for the Prevention of HIV Infection in the United States – Clinical Practice Guideline.

• Обрезание мужчин: данные от молодых африканских мужчин показывают, что обрезание продемонстрировало уменьшение риска заражения ВИЧ-инфекцией от партнеров-женщин во время вагинального секса приблизительно на 50%; обрезание, вероятно, одинаково эффективно у других пациентов мужского пола. Снижает ли мужское обрезание риск передачи ВИЧ-инфекции от ВИЧ-положительных мужчин женщинам или снижает риск заражения ВИЧ от инфицированного партнера-мужчины, неизвестно.

• Универсальные меры предосторожности: врачи и стоматологи должны надевать перчатки в ситуациях, которые могут включать контакт со слизистыми оболочками или жидкостями организма пациента, и должны быть обучены тому, как избежать случайных уколов иглой. Домашние сиделки пациентов с ВИЧ-инфекцией должны носить перчатки, если их руки могут контактировать с жидкостями тела. Поверхности или инструменты, загрязненные кровью или другими жидкостями тела, должны очищаться и дезинфицироваться. Эффективные дезинфицирующие средства включают высокую температуру, пероксид, спирт, фенольные смолы и гипохлорит (отбеливатель). Изоляция пациентов с ВИЧ-инфекцией не требуется, если только на это не указывает активная оппортунистическая инфекция (например, туберкулез).

• Лечение ВИЧ-инфекции: лечение с помощью AРT снижает риск передачи

Потенциальные последствия заражения ВИЧ вызвали развитие в этой области специальных мер и процедур, особенно профилактического лечения, направленных на уменьшение риска инфекции среди работников системы здравоохранения.

Профилактическое лечение показано после:

• Проникающих травм, при которых произошел контакт с ВИЧ-инфицированной кровью (обычно от уколов иглой)

• Обширного контакта слизистых оболочек (глаз или рта) с зараженными жидкостями организма, такими как сперма, вагинальный секрет и другие жидкостями, содержащими кровь (например, амниотическая жидкость)

Такие биологические жидкости, как слюна, моча, слезы, выделения из носа, рвотные массы или пот не считаются потенциально заразными, если в них не заметно наличие крови.

После первоначального контакта с кровью зараженная область должна быть немедленно обработана мылом и проточной водой или дезсредством, антисептиком для колотых ран. Если слизистые оболочки были поражены, область промывается большим количеством воды.

Следующие пункты должны быть задокументированы:

• Тип воздействия

• Время, прошедшее с момента воздействия

• Клиническая информация (включая факторы риска и серологические анализы на ВИЧ) о пациенте-источнике и зараженном человеке

Путь заражения определяется по следующим факторам:

• Какая жидкость тела была задействована

• Было ли заражение связано с проникающей раной (например, проникающее ранение остроконечным предметом) и насколько глубокой была рана

• Был ли у жидкости контакт с неинтактной кожей (например, потертость или трещина на коже) или слизистой мембраной

Риск заражения составляет около 0,3% (1:300) после типичного чрескожного воздействия и 0,09% (1:1100) после воздействия через слизистую оболочку. Риски отличаются в зависимости от количества ВИЧ, переданного в момент травмы; это количество зависит от нескольких факторов, в том числе титра вируса, содержащегося в единице зараженного материала и типа иглы (например, полая она или сплошная). Однако эти факторы в настоящий момент не учитываются в рекомендациях ПКП.

Источник квалифицируется как известный или неизвестный. Если источник неизвестен (например, игла с улицы или из поврежденного одноразового контейнера), риск должен быть оценен на основании обстоятельств заражения (например, произошло ли заражение в той области, где внутривенное введение наркотиков распространено, была ли игла уничтожена в учреждении, где проводили лечение с применением этой иглы). Если источник известен, а статус ВИЧ нет, источник оценивается как фактор риска ВИЧ, и рассматриваются меры профилактики.

Цель состоит в том, чтобы начинать профилактику после заражения настолько быстро после инфицирования, насколько это возможно, если профилактические меры возможно соблюдать. ЦКЗ рекомендует начинать профилактику в течение 24-36 часов после заражения; при более длительном интервале времени требуются рекомендации эксперта.

Уместность ПКП определяется риском инфицирования; по методическим указаниям рекомендуется антиретровирусная терапия с использованием ≥ 3 антиретровирусных препаратов в течение 28 дней (2). Они должны быть тщательно подобраны, чтобы свести к минимуму побочные эффекты и обеспечить оптимальный режим дозирования, способствуя таким образом успешному завершению ПКП. Предпочтительные схемы лечения включают комбинацию 2 нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы (НИОТ) и ингибитора интегразы, либо биктегравира-эмтрицитабина-тенофовира алафенамида, либо долутегравира в сочетании либо с тенофовира дизопроксила фумаратом-эмтрицитабином (TDF/FTC), либо с тенофовира алафенамида-эмтрицитабином (TAF/FTC). Альтернативной схемой на основе ингибиторов интегразы является ралтегравир (400 мг 2 раза в день) и или TDF/FTC, или TAF/FTC, вводимые 1 раз в день. В редких случаях, когда нельзя использовать схему на основе ингибитора интегразы, TDF/FTC или TAF/FTC можно комбинировать с усиленным ингибитором протеазы дарунавиром. (Для получения подробных рекомендаций см. Рекомендации Международного антивирусного общества от 2022 года — США: Антиретровирусные препараты для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции у взрослых).

Если вирус источника известен или подозревается его резистентность к ≥ 1 препарату, нужно проконсультироваться с экспертом в области антиретровирусной терапии и передаче ВИЧ. Однако клиницисты не должны медлить с профилактикой после заражения, откладывая ее под предлогом ожидания консультации опытного эксперта или анализа на восприимчивость препарата. Кроме того, клиницисты должны обеспечить немедленную оценку случая и проведение экспертной рекомендации при личной встрече и не откладывать с уходом.

У пациенток, которые беременны или могут забеременеть, схемы постконтактной профилактики первой линии схожи с таковыми для небеременных пациентов, включая TDF/FTC или TAF/FTC 1 раз в день плюс либо долутегравир (50 мг 1 раз в день), либо ралтегравир (400 мг 2 раза в день). Биктегравир-эмтрицитабин-тенофовир-алафенамид обычно не назначают беременным женщинам и женщинам с детородным потенциалом, не пользующимися эффективными средствами контрацепции, поскольку данные о его применении во время беременности ограничены (3).

1. 1. Rodger AJ, Cambiano V, Bruun T, et al: Sexual activity without condoms and risk of HIV transmission in serodifferent couples when the HIV-positive partner is using suppressive antiretroviral therapy. JAMA 316(2):171-81, 2016. doi:10.1001/jama.2016.5148

2. 2. Centers for Disease Control and Prevention: US Public Health Service: Preexposure prophylaxis for the prevention of HIV infection in the United States—2021 Update: A clinical practice guideline. По состоянию на 13 мая 2024 года.

3. 3. Gandhi RT, Bedimo R, Hoy JF, et al: Antiretroviral drugs for treatment and prevention of HIV infection in adults: 2022 Recommendations of the International Antiviral Society-USA Panel. JAMA 329(1):63-84, 2023. doi:10.1001/jama.2022.22246