Синдром Гийена – Барре – это острая, обычно быстро прогрессирующая воспалительная полинейропатия, характеризующаяся мышечной слабостью и умеренным выпадением дистальной чувствительности и самоограничивающимся течением. Заболевание имеет аутоиммунную природу. Диагноз ставится на основе клинических данных. Лечение включает в себя плазмаферез, внутривенные иммуноглобулины, искусственную вентиляцию легких при тяжелом течении.
(См. также Обзор заболеваний периферической нервной системы (Peripheral Nervous System Disorders)).
Синдром Гийена – Барре – это наиболее распространенная из приобретенных воспалительных нейропатий. Существует несколько разновидностей. При некоторых вариантах преобладает демиелинизация; при других вариантах поражается аксон.
Этиология синдрома Гийена-Барре
Хотя причина синдрома Гийена-Барре до конца не изучена, считается, что он является аутоиммунным.
Примерно у двух третей пациентов синдром Гийена-Барре возникает через 5 дней - 3 недели после банального инфекционного заболевания, операции или вакцинации. Инфекция – триггерный фактор у более 50% пациентов (1); наиболее частые патогены включают
Кишечные вирусы
Вирусы герпеса (включая цитомегаловирус и вирус Эпштейна-Барр)
Виды рода Mycoplasma (2)
Группа случаев последовала вслед за осуществлением программы вакцинации против свиного гриппа в 1976 году, но позже выяснилось, что эта связь была ложной из-за предвзятости. У некоторых пациентов развивается Синдром Гийена-Барре (СГБ) после инфекции вируса Зика или после COVID-19.
Побочные эффекты ингибиторов контрольных точек иммунного ответа включают синдром, который напоминает синдром Гийена-Барре.
Если слабость прогрессирует в течение более 2 месяцев, ставится диагноз хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.
Справочные материалы по этиологии
1. Leonhard SE , van der Eijk AA, Andersen H, et al: An international perspective on preceding infections in Guillain-Barré syndrome: The IGOS-1000 Cohort. Neurology 99 (12):e1299-e1313, 2022. doi: 10.1212/WNL.0000000000200885 Epub 2022 Aug 18.
2. Tam CC, O’Brien SJ, Rodrigues LC: Influenza, Campylobacter and Mycoplasma infections, and hospital admissions for Guillain-Barré syndrome, England. Emerg Infect Dis 12 (12):1880–1887, 2006. doi: 10.3201/eid1212.051032
Симптомы и признаки синдрома Гийена-Барре
У большинства пациентов с cиндромом Гийена-Барре доминирует вялый парез; всегда проксимальные мышцы поражаются в большей степени и нарушения чувствительности выражены меньше. Обычно практически симметричная мышечная слабость с парестезиями начинается распространяться с ног и затем поражает руки, но в некоторых случаях парез начинается с мышц рук или головы. В 90% случаев слабость обычно достигает максимума на 3-4 неделе заболевания (1). Выпадают глубокие сухожильные рефлексы. Функция сфинктеров обычно не нарушается. Слабость остается неизменной в течение различного периода времени, как правило, в течение нескольких недель, а затем разрешается.
При тяжелом течении более чем в половине случаев страдают лицевые и орофарингеальные мышцы. Может развиваться дегидратация и недостаточность питания. В 20% (2) случаев в связи с параличом дыхательных мышц требуется интубация трахеи и проведение ИВЛ.
У некоторых пациентов (возможно, при вариантной форме) развивается выраженная, угрожающая жизни вегетативная дисфункция с колебаниями артериального давления, нарушением секреции антидиуретического гормона, аритмиями, закупоркой желудочно-кишечного тракта, задержкой мочи и нарушением реакции зрачков на свет.
При нетипичном варианте (синдроме Фишера или синдроме Миллера-Фишера) могут развиваться офтальмоплегия, атаксия и арефлексия.
Справочные материалы по симптоматике
1. Fokke C, van den Berg B, Drenthen J, et al: Diagnosis of Guillain-Barré syndrome and validation of Brighton criteria. Brain 137 (Pt 1):33–43, 2014. doi: 10.1093/brain/awt285 Epub 2013 Oct 26.
2. Shahrizaila N, Lehmann HC , Kuwabara S: Guillain-Barré syndrome. Lancet 397 (10280):1214–1228, 2021. doi: 10.1016/S0140-6736(21)00517-1 Epub 2021 Feb 26.
Диагностика синдрома Гийена-Барре
Клиническая оценка
Нейрофизиологическое исследование
Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ)
Диагноз синдром Гийена-Барре ставится, прежде всего, на основании клинической картины.
Дифференциальная диагностика
Аналогичная острая слабость может возникать при миастении грависа, ботулизме, полиомиелите (в основном за пределами США), клещевом параличе, инфицировании вирусом Западного Нила, метаболических невропатиях и поперечном миелите, но эти нарушения обычно можно различить по следующим критериям:
Миастения является интермиттирующей и усугубляется при физической нагрузке.
При ботулизме в половине случаев наблюдаются фиксированные расширенные зрачки и выраженный парез черепных нервов без нарушения чувствительности.
Полиомиелит обычно возникает во время эпидемий.
Клещевой паралич не сопровождается чувствительными нарушениями.
Инфекция, вызванная вирусом Западного Нила, сопровождается головной болью, лихорадкой и асимметричным вялым параличом, но без нарушений чувствительности.
Метаболические нейропатии развиваются на фоне хронических метаболических нарушений.
Поперечный миелит сопровождается болью, слабостью, нарушением чувствительности и дисфункцией мочи.
Обследование
Необходимы проведение анализов на наличие инфекционных заболеваний и оценка иммунного статуса, включая тесты на гепатит и ВИЧ, и электрофорез белков сыворотки.
При подозрении на синдром Гийена – Барре показана госпитализация для выполнения нейрофизиологического исследования (анализ скорости распространения возбуждения по нерву и электронейромиография), проведения анализа ликвора и наблюдения с определением форсированной жизненной емкости легких каждые 6–8 часов. При нейрофизиологическом исследовании в двух третях пациентов выявляется замедление скорости распространения возбуждения и признаки сегментарной демиелинизации; тем не менее, нормальные результаты, в особенности в первые 5-7 дней, не позволяет исключить диагноз и не должно становиться причиной откладывания лечения.
При анализе ликвора может выявляться белково-клеточная диссоциация (повышение уровня белка и нормальное количество лейкоцитов), но ее может не быть в течение 1-й недели заболевания, а в 10% случаев она вообще отсутствует.
В отдельных случаях, компрессия шейного отдела спинного мозга могут имитировать синдром Гийена-Барре, особенно когда присутствует сопутствующая полинейропатия (вызывая или способствуя пониженной рефлекторности) и бульбарное поражение отчетливо не выражено; в таких случаях выполняют МРТ-исследование.
Лечение синдрома Гийена-Барре
Интенсивная поддерживающая терапия
Внутривенный иммуноглобулин (ВВИГ) или плазмаферез
Синдром Гийена – Барре – это неотложное состояние, требующее постоянного мониторинга и поддержания жизненно важных функций, обычно в палате интенсивной терапии и реанимации. Необходимо часто измерять форсированную жизненную емкость легких, чтобы при необходимости начать респираторную поддержку. При снижении форсированной жизненной емкости до уровня < 15 мл/кг показана интубация трахеи. Неспособность приподнять голову от подушки – еще один тревожный симптом, часто развивающийся одновременно с появлением пареза диафрагмы.
При невозможности приема жидкости через рот следует проводить инфузионную терапию с поддержанием диуреза на уровне не менее 1,0–1,5 л/день. В условиях постельного режима конечности следует оберегать от травм и сдавливания.
Тепло облегчает боль, что может использоваться при назначении ранней физиотерапии. Следует избегать иммобилизации, чреватой развитием анкилозов и контрактур. Как можно раньше следует обеспечивать пассивные движения в суставах в полном объеме, а после уменьшения остроты симптомов начинают активные упражнения. Низкомолекулярный гепарин (НМГ) помогает предотвратить тромбоз глубоких вен у пациентов, прикованных к постели.
При раннем назначении препаратом выбора является ВВИГ (1, 2, 3). Его можно назначать одним из следующих способов:
ВВИГ 2 г/кг в течение 1–2 дней, ацетаминофен 650 мг и дифенгидрамин 25 мг перорально за 30 минут до введения ВВИГ
ВВИГ вводят медленнее, 400 мг/кг внутривенно 1 раз в день в течение 5 дней подряд
ВВИГ приносит некоторую пользу в течение до 1 месяца после начала заболевания.
Плазмаферез помогает при проведении на ранних стадиях заболевания; он применяется также при неэффективности IVIG (внутривенного иммуного глобулина). Плазмаферез он позволяет укоротить длительность заболевания и пребывания в стационаре и снижает риск смерти и частоту развития стойкого паралича (4). Тем не менее он может вызвать гипотонию из-за большого объема жидкости, а внутривенный доступ может быть затруднен или вызвать осложнения. Плазмаферез удаляет введенные ранее внутривенные иммуноглобулины, нивелируя их эффект, поэтому его не следует проводить во время или вскоре после завершения лечения иммуноглобулинами, рекомендуется соблюдать интервал как минимум 2–3 сут. Рекомендовано подождать, по крайней мере, 2-3 дня после отмены IVIG.
Здравый смысл и предостережения
|
Кортикостероиды не улучшают течение заболевания и могут ухудшить его исход. Эффективен может быть экулизумаб, но необходимы дальнейшие исследования, прежде чем его можно будет рекомендовать (5).
Справочные материалы по лечению
1. Tavee J, Brannagan 3rd TH, Lenihan MW, et al: Updated consensus statement: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders report of the AANEM [American Association of Neuromuscular and Electrodiagnosic Medicine] ad hoc committee. Muscle Nerve 68 (4):356–374, 2023. doi: 10.1002/mus.27922 Epub 2023 Jul 11.
2. Hughes RAC, Swan AV, van Doorn PA: Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2014 (9): CD002063 2014. doi: 10.1002/14651858.CD002063.pub6 Published online 2014 Sep 19.
3.Tavee J, Brannagan, TH III, Lenihan MW, et al: Updated consensus statement: Intravenous immunoglobulin in the treatment of neuromuscular disorders report of the AANEM ad hoc committee. Muscle Nerve 68 (4):356–374, 2023. doi: 10.1002/mus.27922 Epub 2023 Jul 11.
4 Chevret S, Hughes RAC,Annane D: Plasma exchange for Guillain‐Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2 (2):CD001798, 2017. doi: 10.1002/14651858.CD001798.pub3
5. Misawa S, Kuwabara S, Sato Y, et al: Safety and efficacy of eculizumab in Guillain-Barré syndrome: A multicentre, double-blind, randomised phase 2 trial. Lancet Neurol 17 (6):519–529, 2018. doi: 10.1016/S1474-4422(18)30114-5 Epub 2018 Apr 21.
Прогноз при синдроме Гийена-Барре
Синдром Гийена – Барре фатальный в < 4% (1). В большинстве случаев через несколько месяцев наступает улучшение, но у значительного числа взрослых и еще большего количества детей к 3 годам сохраняется остаточная слабость. Остаточные дефекты могут потребовать профессиональной переподготовки, ортопедической коррекции или операции.
После первоначального улучшения примерно у 5% пациентов развивается хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия (2).
Справочные материалы по прогнозам
1. van den Berg B, Bunschoten C, van Doorn PA, Jacobs BC: Mortality in Guillain-Barré syndrome. Neurology 80 (18):1650–1654, 2013. doi: 10.1212/WNL.0b013e3182904fcc Epub 2013 Apr 10.
2. Leonhard SE, Mandaraka MR, Gondim FAA, et al: Diagnosis and management of Guillain–Barré syndrome in ten steps. Nat Rev Neurol 1 5(11): 671–683, 2019. doi: 10.1038/s41582-019-0250-9 Published online 2019 Sep 20.
Основные положения
Синдром Гийена – Барре обычно начинается как восходящий, относительно симметричный вялый парез.
В первую очередь необходимо провести дифференциальный диагноз с другими заболеваниями, которые сопровождаются похожими симптомами (например, с миастенией гравис, ботулизмом, клещевым параличом, инфекцией, вызванной вирусом Западного Нила, метаболическими нейропатиями, поперечным миелитом, или полиомиелитом за пределами США), основываясь на данных анамнеза и результатах обследования.
Несмотря на то что диагноз устанавливается на основании клинических данных, необходимо провести нейрофизиологическое исследование и анализ ликвора.
В большинстве случаев через несколько месяцев наступает улучшение, но у значительного количества взрослых и у еще большей доли детей резидуальная слабость сохраняется примерно в течение 3 лет и у 2–5% развивается хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия.
Важнейшим фактором восстановления является интенсивная поддерживающая терапия.
Лечение следует начинать с ВВИГ, при их неэффективности проводят плазмаферез.
