Нефротический синдром – экскреция с мочой более 3 г белка в день в результате патологии почечных гломерул, а также отек и гипоальбуминемия. Чаще всего он встречается среди детей и имеет как первичные, так и вторичные причины. Диагностика нефротического синдрома основывается на измерении отношения белок/креатинин мочи или суточного белка мочи; основные причины диагностируются на основании анамнеза, объективного обследования и биопсии почек. Прогноз и лечение зависят от причины.
(См. также Обзор гломерулярных нарушений).
Этиология нефротического синдрома
Нефротический синдром встречается в любом возрасте, но более распространен у детей (первичная болезнь минимальных изменений), главным образом в возрасте 1,5–4 г. Врожденные нефротические синдромы появляются в течение первого года жизни. В младшем возрасте (< 8 лет) мальчики болеют чаще, чем девочки, но в более старшем возрасте все дети болеют одинаково. Причины разнятся в зависимости от возраста (см. таблицу Гломерулярные заболевания почек в зависимости от возраста и проявлений) и могут быть первичными или вторичными (см. таблицу Причины нефротического синдрома).
К основным первичным причинам относятся:
Вторичные причины составляют < 10% случаев заболевания у детей, но > 50% заболевания у взрослых, наиболее часто они представляют собой следующие заболевания:
Амилоидоз – нераспознанная причина 4% всех случаев НС.
ВИЧ-ассоциированная нефропатия имеет клинические признаки фокального сегментарного гломерулосклероза, который возникает у пациентов со СПИДом.
Причины нефротического синдрома
Причины | Примеры |
|---|---|
Первичные дислипидемии | |
Идиопатический | Фибриллярный и иммунотактоидный гломерулонефрит Фокальный сегментарный гломерулосклероз Быстро прогрессирующий ГН* |
Вторичные дислипидемии | |
Метаболическое | |
Иммунологические | Криоглобулинемия* |
Идиопатический | Болезнь Кастлмана |
Неопластические | Карцинома (например, бронхов, молочных желез, толстого кишечника, желудка, почек) |
Лекарственные | Золото Героин Альфа-интерферон Литий НПВП Ртуть Памидронат Пеницилламин Пробенецид |
Бактериальная† | |
Протозойная† | Шистосомоз (вызванный Schistosoma haematobium) |
Вирусные† | |
Аллергический | Антитоксины |
Генетические синдромы | Врожденные нефротические синдромы
Синдром Альпорта* |
Физиологические | Адаптация к уменьшению количества нефронов Олигомеганефрония |
Различные | Хроническая аллотрансплантантная нефропатия |
*Чаще манифестирует как нефритический синдром. | |
†Инфекционные и постинфекционные причины. | |
ФСГС = фокальный сегментарный гломерулосклероз; ГН =гломерулонефрит; НПВП = нестероидные противовоспалительные препараты. | |
Патофизиология нефротического синдрома
Протеинурия возникает из-за изменений эндотелиальных клеток капилляров, базальной мембраны клубочков, или подоцитов, которые в норме фильтруют белок плазмы крови селективно по размеру и весу.
Механизм повреждения этих структур неизвестен при первичной патологии клубочков, но предполагают, что Т-лимфоциты чрезмерно продуцируют циркулирующий фактор проницаемости или угнетают продукцию ингибирующего фактора проницаемости в ответ на неопределенные иммуногены и цитокины. Другие возможные факторы включают наследственные дефекты протеинов, которые входят в состав щелевых диафрагм клубочков, активация системы комплемента приводит к повреждению эпителиальных клеток клубочка и потере отрицательно заряженных групп, связанных с протеинами БМК и эпителиальными клетками клубочка.
Осложнения нефротического синдрома
В результате происходит потеря с мочой макромолекулярных белков, прежде всего альбумина, но также: опсонинов, иммуноглобулинов, эритропоэтина, трансферрина, гормон-связывающих протеинов (включая тироид-связывающий глобулин и витамин-D-связывающий протеин) и антитромбин III. Дефицит этих и других белков приводит к ряду осложнений (см. таблицу Осложнения нефротического синдрома); другие физиологические факторы также вносят свой вклад в развитие заболевания.
Осложнения нефротического синдрома
Осложнение | Фактор риска |
|---|---|
Отеки (включая асцит и плевральный выпот) | Генерализованная проникность капилляров, из-за гипоальбуминемии со снижением онкотического давления Предположительная задержка натрия почками |
Инфекция (особенно целлюлит и, в 2-6% случаев, спонтанный бактериальный перитонит) | Неизвестно Возможно, потери опсонинов и иммуноглобулинов |
Потери эритропоэтина и трансферрина | |
Изменения показателей функции щитовидной железы (у пациентов с ранее существующим гипотиреозом, повышенная потребность в заместительной терапии тиреоидными гормонами) | Потери тироид-связывающего глобулина |
Гиперкоагуляция и тромбоэмболии (особенно тромбоз почечной вены и ТЭЛА, которые случают у 5% детей и у 40% взрослых) | Потери антитромбина III Повышенный синтез факторов свертываемости в печени Патологии тромбоцитов Повышенная вязкость крови вследствие гиповолемии |
Белковое голодание у детей (иногда сопровождается ломкостью волос и ногтей, алопецией, задержкой роста) | Потери белков Снижение производительности работы печени Иногда - уменьшенный пероральный прием вследствие мезентерических отеков |
Повышенный синтез липопротеинов печени | |
Ишемическая болезнь сердца у взрослых | Дислипидемия с атеросклерозом Гиперкоагуляции |
Артериальная гипертензия у взрослых | Задержка натрия в почках |
Нарушение минерализации костей | Прием кортикостероидов Дефицит витамина D из-за потери витамин D-связывающего белка |
Неизвестно Возможно, гиповолемия, интерстициальные отеки и прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС) | |
Проксимальная тубулярная дисфункция (приобретенный синдром Фанкони) с глюкозурией, аминоацидурией, снижением уровня калия, фосфатурией, почечным тубулярным ацидозом, гидрокарбонатурией, гиперцитратурией и урикозурией | Токсическое воздействие на проксимальные канальцевые клетки вторично вследствие большого количества реабсорбируемого белка |
Симптомы и признаки нефротического синдрома
Первые симптомы: плохое самочувствие, анорексию, пенистую мочу (вызванную высокой концентрацией белка).
Задержка жидкости может привести к:
Одышке (плеврит или отек гортани)
Артралгии (гидрартрозу)
Боли в животе (асциту или мезентериальному отеку у детей)
Могут развиваться подобные клинические проявления, включая периферические отеки и асцит. Отеки могут скрывать признаки атрофии мышц и приводить к образованию параллельных белых полос на ногтевом ложе (линии Мюрке).
Другие клинические проявления связаны с множественными осложнениями нефротического синдрома (см. таблицу Осложнения нефротического синдрома).
Диагностика нефротического синдрома
Соотношение содержания белка/креатинина в случайных образцах мочи ≥ 3 или протеинурия ≥ 3 г/24 часа
Серологическое исследование и биопсия почек (за исключением клинически очевидных случаев)
Диагноз подозревают у больных с отеками и протеинурией, выявленной при анализе мочи и подтвержденной суточным измерением экскретируемого с мочой белка. Этиологию можно предположить на основании анамнеза (например, системная красная волчанка, преэклампсия, рак); когда причина не ясна, показаны серологические тесты и биопсия почек.
Исследование мочи
Показатели значительной протеинурии (3 г белка в суточной моче) имеют диагностическое значение (нормальная экскреция < 150 мг/день). Отношение белок/креатинин в случайном анализе мочи соответствует количеству выделенного белка, приведенного к 1,73 м2 площади поверхности тела в суточном количестве мочи (например, 40 мг/дл белка и 10 мг/дл [884 мкмоль/л] креатинина в случайном анализе мочи эквивалентны 4 г/1,73 м2 в суточном анализе).
Расчеты, сделанные случайным образом, могут быть менее надежными, когда экскреция креатинина высокая (например, во время спортивной подготовки) или низкая (например, при кахексии). Однако расчеты, основанные на случайных образцах, как правило, предпочтительнее проводить на протяжении 24 ч, так как случайная выборка является более удобной и менее ошибочной (например, из-за отсутствия соблюдения указаний врача); более удобное тестирование облегчает мониторинг изменений, которые происходят во время лечения.
Помимо протеинурии, анализ мочи может показать наличие цилиндров (гиалоидных, зернистых, жировых, амилоидных или эпителиальных клеток). Липидурия – наличие свободного жира в канальцевых клетках, в цилиндрах или в виде свободных шариков – присутствует исходно, если причиной НС является патология клубочков. Холестерин в моче может быть обнаружен при простой микроскопии и имеет вид «мальтийского пересечения» под поляризованным светом; окрашивание Суданом должно использоваться для выявления триглицеридов.
Дополнительные исследования при нефротическом синдроме
Дополнительные тесты помогают оценить тяжесть патологии и выявить осложнения.
Концентрации азота мочевины в крови и креатинина изменяются в зависимости от степени нарушения почечной функции.
Концентрация сывороточного альбумина часто < 2,5 г/дл (25 г/дл).
Содержание общего холестерина и триглицеридов обычно повышено.
Нет необходимости в рутинном измерении уровней альфа (α)- и гамма (γ)-глобулинов, иммуноглобулинов, гормонсвязывающих белков, церулоплазмина, трансферрина и компонентов комплемента, но они могут также быть низкими.
Исследования вторичных причин нефротического синдрома
Важность обследования на наличие вторичных причин нефротического синдрома (см. таблицу Причины нефротического синдрома) вызывает противоречия, потому что результаты не всегда могут быть показательными. Лучше всего проводить обследование, основываясь на клинических данных. Обследования могут включать:
глюкоза плазмы или гликозилированный гемоглобин (HbA1C)
Антинуклеарные антитела
Электрофорез белков мочи и плазмы
Криоглобулины
Ревматоидный фактор
Серологический тест на сифилис (например, антикардиолипиновый тест)
Концентрации компонентов комплемента (С3, С4)
Результаты исследований могут влиять на тактику лечения и определять необходимость в проведении биопсии. Например, обнаружение криоглобулинов предполагает наличие смешанной криоглобулинемии (которая может быть следствием хронического воспалительного заболевания, такого как системная красная волчанка, синдром Шегрена или инфекции ВГС), а выявлние моноклональных белков при электрофорезе белков плазмы или мочи свидетельствует о моноклональной гамма-глобулинопатии (например, при множественной миеломе), особенно у пациентов > 50 лет с анемией.
Биопсия почек. У взрослых биопсия почек показана для диагностики основной причины идиопатических НС. Идиопатический нефротический синдром у детей наиболее вероятно представляет болезнь минимальных изменений и обычно диагностируется без биопсии, кроме случаев, когда нет реакции на пробный курс глюкокортикоидов. Специфические морфологические черты обсуждены ниже в разделах заболеваний.
Лечение нефротического синдрома
Лечение причинного заболевания
Ингибирование ангиотензина
Ограничение потребления натрия
Статины
Диуретики при избыточной гиперволемии
Редко нефрэктомия
Лечение расстройств, вызывающих нефротический синдром
Лечение основных предрасполагающих причин может включать своевременную терапию инфекционных осложнений (таких как стафилококковый эндокардит, малярия, сифилис, шистосомоз) и прекращение приема некоторых препаратов (например, препаратов золота, пеницилламина, нестероидных противовоспалительных препаратов [НПВП]); указанные меры в определенных случаях могут излечить нефротический синдром.
Лечение протеинурии
Ингибирование ангиотензина (с использованием ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или АРА II) показано для уменьшения системного и внутригломерулярного давления, а также протеинурии. У больных с умеренной и тяжелой почечной недостаточностью они могут вызвать или усилить гиперкалиемию.
Ограничение диетического белка не рекомендуется из-за недоказанного эффекта на прогрессию заболевания.
Лечение отеков
Ограничение потребления натрия (< 2 г натрия или около 100 ммоль/день) рекомендуется для коррекции отеков.
Петлевые диуретики обычно требуются для коррекции отеков, но могут усугубить уже имеющуюся почечную недостаточность и гиповолемию, вязкость крови и гиперкоагуляцию, и, таким образом, должны применяться только при неэффективности ограничения потребления натрия или при наличии признаков внутрисосудистой гиперволемии. В тяжелых случаях нефротического синдрома, внутривенно инфузия альбумина с последующим введением петлевых диуретиков также может быть использована для контроля отека.
Лечение дислипидемии
При дислипидемии показан прием статинов.
Для улучшения контроля дислипидемии рекомендуется ограничение потребления насыщенных жиров и холестерина.
Лечение гиперкоагуляции
Антикоагулянты показаны при тромбоэмболических осложнениях, но очень немногочисленные данные имеются в поддержку их использования в качестве первичной профилактики.
Контроль рисков инфицирования
Все пациенты должны получить пневмококковую вакцину (при отсутствии у них противопоказаний).
Нефрэктомия при нефротическом синдроме
Редко, в тяжелых случаях нефротического синдрома, необходимо проведение двусторонней нефрэктомии, из-за стойкой гипоальбуминемии. Того же результата иногда можно достигнуть путем эмболизации почечных артерий, избегая таким образом оперативного вмешательства у тяжелых пациентов. Иногда необходимо проведение диализа.
Прогноз при нефротическом синдроме
Прогноз определяется причиной НС. Полная ремиссия может быть как спонтанной, так и на фоне лечения нефротического синдрома. Прогноз в целом благоприятен при заболеваниях, чувствительных к терапии глюкокортикоидами.
В любом случае прогноз может ухудшиться при наличии следующего:
Инфекции
Артериальная гипертензия
Выраженной азотемии
Гематурии
Тромбозов мозговых, легочных, периферических или почечных вен
Частота рецидивов высока у пациентов после трансплантации почки с фокально-сегментарным гломерулосклерозом, IgА-нефропатией или мембрано-пролиферативным гломерулонефритом (особенно 2 типа).
Основные положения
Нефротический синдром наиболее часто встречается у детей младшего возраста, обычно идиопатический, и чаще всего вследствие болезни минимальных изменений.
Нефротический синдром у взрослых обычно вторичный, как правило, вызванный диабетом или преэклампсией.
Данный синдром следует рассматривать у пациентов, особенно детей младшего возраста, с отеками невыясненной этиологии или асцитом.
Нефротический синдром подтверждается результатом содержания белка/креатинина в отдельных образцах мочи ≥ 3 или белка в моче ≥ 3 г/24 часа.
Следует провести тесты на определение вторичных причин, а также выборочную биопсию почки, исходя из данных клинических исследований.
Надо предполагать наличие болезни минимальных изменений, если после лечения кортикостероидами состояние ребенка с нефротическим синдромом улучшается.
Лечите заболевание, вызвавшее данное состояние, с помощью специфической для него терапии.
Ингибиторы ангиотензина, ограничение потребления натрия и часто диуретики и/или статины назначают для лечения протеинурии, отеков и гиперлипидемии.
