ВИЧ-ассоциированная нефропатия характеризуется клиническими признаками фокального сегментарного гломерулосклероза, и часто при биопсии выявляется склерозирующая гломерулопатия (вариант фокального сегментарного гломерулосклероза).
ВИЧ-ассоциированная нефропатия, тип нефротического синдрома, наиболее распространена среди пациентов негроидной расы с ВИЧ, принимающих инъекционные наркотики или имеющих низкий уровень следования режиму при проведении антиретровирусной терапии. Инфицирование клеток почек ВИЧ может играть роль в развитии заболевания.
Большинство клинических признаков схожи с признаками фокального сегментарного гломерулсклероза, но гипертензия встречается реже, а почки остаются увеличенными.
У большинства пациентов заболевание быстро прогрессирует до терминальной стадии почечной недостаточности в течение 1–4 месяцев.
Диагностика ВИЧ-ассоциированной нефропатии
Биопсия почки
ВИЧ-ассоциированную нефропатию следует подозревать у пациентов с нефротическим синдромом или нефропатией, больных СПИДом или имеющих симптомы СПИДа. Необходимо отличать ВИЧ-ассоциированную нефропатию от других заболеваний, которые с высокой частотой встречаются у ВИЧ-инфицированных пациентов и приводят к болезни почек, таких как тромботическая микроангиопатия (гемолитико-уремический синдром и тромботическая тромбоцитопеническая пурпура), иммунокомплексный гломерулонефрит, лекарственно-индуцированный интерстициальный нефрит (в результате приема индинавира и ритонавира) и рабдомиолиз (в результате приема статинов).
В случае проведения УЗИ видно, что почки увеличены, наблюдается высокая эхогенность почек.
Обычно проводится биопсия почек. Световая микроскопия выявляет спавшиеся капилляры разной степени выраженности (склерозирующая гломерулопатия) и разной степени выраженности увеличение мезангиального матрикса. Отмечаются выраженные дегенеративные изменения и атрофия канальцев или дилатация микроцитов. Также часто обнаруживаются интерстициальные иммуноклеточные инфильтраты, фиброз и отек. Канальцевые ретикулярные включения, подобные таковым при системной красной волчанке, выявлены в пределах эндотелиальных клеток, но в настоящее время встречаются редко на фоне более эффективной терапии ВИЧ-инфекции.
Фокальный сегментарный гломерулосклероз с коллапсом почечных клубочков и микрокистозными изменениями канальцев характерен для ВИЧ-ассоциированной нефропатии (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×100).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
ВИЧ-ассоциированную нефропатию можно отличить от фокального сегментарного гломерулосклероза по ретикулярным включениям в цитоплазме эндотелиальных клеток при просвечивающей электронной микроскопии (×20 000). Однако из-за использования высокоактивной антиретровирусной терапии эти ретикулярные включения в настоящее время редкое явление.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Фокальный сегментарный гломерулосклероз с коллапсом почечных клубочков и микрокистозными изменениями канальцев характерен для ВИЧ-ассоциированной нефропатии (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×100).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
ВИЧ-ассоциированную нефропатию можно отличить от фокального сегментарного гломерулосклероза по ретикулярным включениям в цитоплазме эндотелиальных клеток при просвечивающей электронной микроскопии (×20 000). Однако из-за использования высокоактивной антиретровирусной терапии эти ретикулярные включения в настоящее время редкое явление.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Нормальное АД и постоянно увеличенные почки помогают дифференцировать ВИЧ-ассоциированную нефропатию от фокально-сегментарного гломерулосклероза.
Лечение ВИЧ-ассоциированной нефропатии
Антиретровирусная терапия (АРТ) и ингибирование ангиотензина
Лечение ВИЧ-инфекции может улучшить исход поражения почек; собственно, ВИЧ-ассоциированная нейропатия встречается намного реже среди пациентов с хорошо контролируемой ВИЧ-инфекцией, принимающих АРТ. Ингибирование ангиотензина ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина (БРА), вероятно, имеет некоторое преимущество. Роль глюкокортикоидов окончательно не определена. В некоторых центрах были получены хорошие результаты трансплантации почек.
