Менингококки (Neisseria meningitidis) – это грамотрицательные диплококки, которые являются причиной менингита и менингококцемии. Симптомы обычно тяжелые, включают головную боль, тошноту, рвоту, светобоязнь, нарушение сознания, сыпь, недостаточность функций различных внутренних органов, шок и диссеминированную внутрисосудистую коагуляцию. Диагноз подтверждается клинически и выделением культуры возбудителя. Лечение – пенициллин или цефалоспорин 3-го поколения.
Meningococci - грамотрицательные аэробные диплококки, которые принадлежат к семейству Neisseriaceae. Есть 13 серогрупп; 6 серогруппы (А, В, С, W135, X, и Y) вызывают большинство болезней человека.
Во всем мире заболеваемость эндемичной менингококковой инфекцией составляет 0,5–5/100 000, с увеличением количества случаев зимой и весной, в условиях умеренного климата (1). Локальные вспышки происходят наиболее часто в районе Сахары в Африке между Гамбией и Сенегалом на западе и Эфиопией, Эритреей и северной Кенией на востоке; эта область известна как "пояс менингита" к югу от Сахары (африканский), в который входят 26 стран. По основным африканским эпидемиям (которые были часто вызванные серогруппой А) показатели нападений колебались от 100 до 800/100 000 и поражают до 200 000 человек каждый год. После широкого использования менингококковой вакцины серогруппы А, в африканском менингитном поясе, на смену серогруппе А пришли менингококки других серогрупп и Streptococcus pneumoniae.
В Соединённых Штатах ежегодный уровень заболеваемости колеблется от 0,12 до 1,1/100 000. За последние 20 лет заболеваемость менингококковой инфекцией ежегодно снижалась, но с 2021 года она резко возросла и в настоящее время превышает допандемические уровни (2). Большинство случаев носят спорадический характер, наиболее высокие показатели наблюдаются у детей в возрасте < 1 года. Вспышки менингококковой инфекции в Соединенных Штатах редки, при этом только около 1 из 20 случаев (5%) связаны со вспышкой (3). Вспышки чаще регистрируются в полузакрытых коллективах (например, в военных лагерях для новобранцев, исправительных учреждениях, общежитиях колледжей/университетов, школах, детских садах) и чаще всего поражают пациентов в возрасте от 16 до 23 лет. Серогруппы В и С вызывают 25–40% инвазивных заболеваний (3). Серогруппа Y составляет большой процент недавнего увеличения количества зарегистрированных случаев (4). Серогруппа А редко встречается в США.
Справочные материалы
1. Parikh SR, Campbell H, Bettinger JA, et al. The everchanging epidemiology of meningococcal disease worldwide and the potential for prevention through vaccination. J Infect. 2020;81(4):483-498. doi:10.1016/j.jinf.2020.05.079
2. Centers for Disease Control and Prevention: Meningococcal Disease Surveillance and Trends. Accessed May 29, 2024.
3. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Meningococcal Disease. Accessed May 29, 2024.
4. Centers for Disease Control and Prevention: Increase in Invasive Serogroup Y Meningococcal Disease in the United States. Accessed May 29, 2024.
Болезни, вызываемые менингококками
Более 90% инвазивных менингококковых инфекций включают (1)
Менингит (около 50% случаев)
Менингококкемия (септицемия) (около 35–40% случаев)
(См. также Бактериальный менингит у детей старше 3 месяцев.)
Могут возникать инфекции легких, суставов, дыхательных путей, мочеполовых органов, прямой кишки, глаз, эндокарда и перикарда, но они встречаются реже.
Сообщалось о том, что N. meningitidis стала причиной уретрита и цервицита. В последнее время заболеваемость менингококковым уретритом увеличивается у мужчин, имеющих половые контакты с мужчинами. Как правило, заражение происходит после орогенитального контакта с носоглоточным менингококковым носителем. N. meningitidis колонизируют носоглотку. N. meningitidis также может вызывать проктит, прежде всего у мужчин, практикующих секс с мужчинами.
Справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention: The Pink Book: Meningococcal Disease. Accessed May 29, 2024.
Патофизиология менингококковых заболеваний
N. meningitidis, как правило, существует как комменсальный компонент нормальной носоглоточной микробиоты (состояние носительства) и способен быть причиной тяжелого и часто разрушительного инвазивного заболевания. Однако, несмотря на документально подтвержденные высокие показатели колонизации (от 5 до 40% здоровых людей), которая может быть транзиторной, кратковременной или продолжительной, переход в инвазивное заболевание встречается редко (< 1%) (1). Наибольшее влияние на развитие инвазивного заболевания, которое встречается прежде всего у ранее неинфицированных пациентов, оказывают комбинация генетически детерминированных признаков вирулентности, специфичных для колонизированного менингококкового штамма, вместе с предрасполагающими факторами восприимчивости хозяина.
Носители (и инфицированные пациенты) могут передавать микроорганизм людям, которые непосредственно контактируют с дыхательными секретами или вдыхают крупные инфекционные частицы воздушно-капельной взвеси от носителя или заболевшего. Наиболее высокая частота носительства на слизистой носоглотки среди подростков и лиц молодого возраста, которые являются основным резервуаром при передаче N. meningitidis. Показатели по носительству резко повышаются во время эпидемий.
После проникновения в организм N. meningitidis развиваются менингит и тяжелая бактериемия у детей и взрослых, что приводит к глубоким сосудистым поражениям. Инфекция может быстро перейти в фульминантную стадию. Общий уровень летальности составляет 10–15%; для одного лишь менингита он составляет 5–18%, но может достигать 40% при менингококцемии с септическим шоком (2, 3).
Факторы риска
Наиболее часто поражаются
Дети возрастом от 6 месяцев до 3 лет
Другие группы высокого риска включают
Подростки и молодые люди (от 16 до 20 лет)
Военные новобранцы
Студенты первого курса, проживающие в общежитиях
Путешественники в тех местах, где менингококковые инфекции являются распространенным заболеванием (например, некоторые страны Африки, а также в Саудовской Аравии во время хаджа)
Лица с функциональной или анатомической аспленией или дефицитом комплемента (C3, C5–C9, пропердина, фактора H или фактора D)
Лица, получавшие лечение экулизумабом или равулизумабом (препараты, блокирующие активацию терминального комплемента)
Лица с ВИЧ-инфекцией
Мужчин, имеющих половые контакты с другими мужчинами
Микробиологи, работающие с изолятами N. meningitidis
Близкие контакты пациентов, болеющих инвазивной менингококковой инфекцией
Инфекция или вакцинация обеспечивают типоспецифический иммунитет.
Предшествующие вирусные инфекции, тесные бытовые контакты, хроническое фоновые заболевание, и как активное, так и пассивное курение связаны с повышенным риском развития менингококковой инфекции.
Справочные материалы по патофизиологии
1. Caugant DA, Maiden MC. Meningococcal carriage and disease--population biology and evolution. Vaccine. 2009;27 Suppl 2(4):B64-B70. doi:10.1016/j.vaccine.2009.04.061
2. Mbaeyi SA, Bozio CH, Duffy J, et al. Meningococcal Vaccination: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices, United States, 2020. MMWR Recomm Rep. 2020;69(9):1-41. Published 2020 Sep 25. doi:10.15585/mmwr.rr6909a1
3. MacNeil JR, Blain AE, Wang X, Cohn AC. Current Epidemiology and Trends in Meningococcal Disease-United States, 1996-2015. Clin Infect Dis. 2018;66(8):1276-1281. doi:10.1093/cid/cix993
Симптомы и признаки менингококковых заболеваний
У пациентов с менингококковым менингитом часто отмечается лихорадка, головная боль и ригидность мышц шеи, которые неотличимы от симптомов острого бактериального менингита, вызванного другими возбудителями. Другие симптомы включают тошноту, рвоту, светобоязнь и нарушение сознания. Менингеальные признаки выявляются во время физикального осмотра.
Менингококцемия часто проявляется острым системным заболеванием, включая лихорадку, озноб, миалгии и артралгии. Макулопапулезная или геморрагическая петехиальная сыпь часто появляется вскоре после начала заболевания.
Быстроразвивающиеся синдромы менингококкемии включают синдром Уотерхауза – Фридерихсена (сепсис, глубокий шок, кожная пурпура, кровоизлияние в кору надпочечника), сепсис с недостаточностью многих органов, шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание. В редких случаях хроническая менингококкемия вызывает рецидивирующую умеренную симптоматику (в основном в суставах и на кожных покровах).
Осложнения менингококкемии и менингококкового менингита являются распространенными и серьезными. Среди тех пациентов, которые выздоравливают, у 10–20% могут развиваться серьезные осложнения, такие как постоянная потеря слуха, нарушения умственной деятельности или потеря фаланг или конечностей.
В начале молниеносной менингококцемии возникают петехии, которые сливаются и быстро трансформируются в экхимозы.
Photo courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
На лице ребенка видны петехии и пурпура. Геморрагический возврат через назогастральный зонд указывает на проявление ДВС-синдрома, в том числе вызванного менингококкемией.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Вторичные петехии и пурпура при менингококкемии распространены. Поражения кожи обычно возникают на туловище и нижних конечностях.
© Springer Science+Business Media
На некоторых участках имеются изолированные точечные кровоизлияния, на других участках они сливаются и дают начало некрозам (слева). Видна крупная область некроза (справа).
© Springer Science+Business Media
В начале молниеносной менингококцемии возникают петехии, которые сливаются и быстро трансформируются в экхимозы.
Photo courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
На лице ребенка видны петехии и пурпура. Геморрагический возврат через назогастральный зонд указывает на проявление ДВС-синдрома, в том числе вызванного менингококкемией.
© Springer Science+Business Media
© Springer Science+Business Media
Photo courtesy of Karen McKoy, MD.
Вторичные петехии и пурпура при менингококкемии распространены. Поражения кожи обычно возникают на туловище и нижних конечностях.
© Springer Science+Business Media
На некоторых участках имеются изолированные точечные кровоизлияния, на других участках они сливаются и дают начало некрозам (слева). Видна крупная область некроза (справа).
© Springer Science+Business Media
Диагностика менингококковых заболеваний
Окраска по Граму и посев спинномозговой жидкости (СМЖ)
Иногда исследование на основе нуклеиновых кислот (МАНК), такое как полимеразная цепная реакция (ПЦР)
Neisseria представляют собой небольшие грамотрицательные диплококки, легко идентифицируемые с помощью окраски по Граму и другими стандартными методами бактериологической идентификации. Бактериологическое выделение из стерильной жидкости организма, например, крови, СМЖ или синовиальной жидкости, подтверждает диагноз.
ПЦР-тестирование спинномозговой жидкости, крови и других обычно стерильных участков на N. meningitidis является более чувствительным и специфичным, чем посев, и может быть полезным, когда окраска по Граму спинномозговой жидкости отрицательна и когда предшествующее введение антибиотиков мешает выделению микроорганизма.
Серологические методы, такие как реакции латексной агглютинации и коагглютинации, позволяют в короткие строки предварительно заподозрить наличие N. meningitidis в крови, СМЖ, синовиальной жидкости и моче.
Поскольку менингококки и гонококки выглядят одинаково при окрашивании по Граму, следует рассматривать менингококковый уретрит, если выделения из уретры показывают наличие грамотрицательных диплококков, но МАНК отрицательна при наличии гонококков; эта ситуация требует проведение посева выделений из уретры для выявления видов Neisseria, вызывающих инфекцию (см. Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis из ЦКЗ).
Лечение менингококковых заболеваний
Цефтриаксон
Дексаметазон
В ожидании окончательной идентификации возбудителя иммунокомпетентным взрослым с подозрением на менингококковую инфекцию назначают цефалоспорины третьего поколения (например, цефотаксим 2 г в/в каждые 4–6 ч, цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч) или меропенем (2 г в/в каждые 8 часов) плюс ванкомицин 15–20 мг/кг внутривенно каждые 8–12 часов. У пациентов с ослабленным иммунитетом и у пациентов в возрасте > 50 лет следует рассмотреть возможность включения в спектр противомикробной активности препаратов, эффективных в отношении Listeria monocytogenes, путем добавления ампициллина по 2 г внутривенно каждые 4 часа. Антибиотик фторхинолонового ряда, моксифлоксацин, является альтернативой для пациентов с аллергией на пенициллин и цефалоспорины.
Когда N. meningitidis окончательно верифицирована, терапией выбора является назначение одного из следующего:
Цефтриаксон 2 г внутривенно каждые 12 часов
Пенициллин 4 млн единиц внутривенно каждые 4 ч
Во многих странах пенициллин G по-прежнему является антибиотиком первого выбора при инвазивной менингококковой инфекции. Тем не менее, поскольку во многих странах, в том числе в США, наблюдается рост заболеваемости, вызванной изолятами со сниженной восприимчивостью к пенициллину, эти страны, как правило, проводят начальное лечение цефалоспоринами 3-го поколения, такими как цефтриаксон или цефотаксим. Кроме того, при использовании пенициллина необходимо последующее лечение цефтриаксоном, ципрофлоксацином или рифампином для устранения носоглоточного носительства. Были сообщения об изолятах, устойчивых как к пенициллину, так и к цефалоспоринам третьего поколения (1, 2).
Кортикостероиды снижают вероятность развития неврологических осложнений у детей и взрослых с подозрением на бактериальный менингит, вызванный Haemophilus influenzae типа b или S. pneumoniae. Результаты менее выражены, когда причиной инфекции является N. meningitidis. Высокие дозы кортикостероидов ухудшают исход менингококкового шока без менингита и не должны использоваться в таких случаях; однако низкие дозы кортикостероидов можно использовать у пациентов с недостаточностью надпочечников. При использовании кортикостероидов их нужно давать совместно или перед первой дозой антибиотиков. Дексаметазон 0,15 мг/кг внутривенно каждые 6 часов детям и 10 мг внутривенно каждые 6 часов взрослым в течение 4 дней.
Менингококковый уретрит лечат с помощью тех же схем лечения, что и гонококковый уретрит. Возможность передачи менингококкового уретрита половым путем остается неясной; тем не менее, следует принять во внимание возможную необходимость лечения половых партнеров (см. Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis из ЦКЗ).
Справочные материалы по лечению
1. Spiliopoulou I, Xirogianni A, Simantirakis S, Tzanakaki G. Meningococcal Antibiotic Resistance: Molecular Characterization of Isolates from Patients with Invasive Meningococcal Disease (IMD) in Greece. Antibiotics (Basel). 2023;12(7):1136. Published 2023 Jun 30. doi:10.3390/antibiotics12071136
2. Willerton L, Lucidarme J, Walker A, et al. Antibiotic resistance among invasive Neisseria meningitidis isolates in England, Wales and Northern Ireland (2010/11 to 2018/19). PLoS One. 2021;16(11):e0260677. Published 2021 Nov 29. doi:10.1371/journal.pone.0260677
Профилактика менингококковых заболеваний
Антибиотикопрофилактика
Тесные контакты с больными менингококковой инфекцией увеличивают риск заболевания, поэтому необходим профилактический прием антибиотика.
Варианты включают рифампин, цефтриаксон и фторхинолоны (ципрофлоксацин или левофлоксацин).
Азитромицин обычно не рекомендуется, но может быть альтернативой для пациентов с противопоказаниями к рекомендованным лекарствам.
Ципрофлоксацин-резистентная менингококковая инфекция встречается редко, но о ней сообщалось в нескольких странах (Греция, Англия, Уэльс, Австралия, Испания, Аргентина, Франция, Индия) и в 2 штатах США (Северная Дакота, Миннесота). При выборе антибиотика в целях постконтактной профилактики клиницисты должны учитывать сведения об устойчивых к ципрофлоксацину штаммах менингококков, характерных для данной местности (1).
Вакцинация
Для получения дополнительной информации см. раздел Менингококковая вакцина, в том числе показания, противопоказания и меры предосторожности, дозирование и введение и побочные эффекты. См. также графики вакцинации для детей и взрослых и взрослых от Центров по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) и Рекомендации по вакцинации против менингококковой инфекции от Консультативного комитета по практике иммунизации (ACIP).
Всем детям следует сделать прививку четырехвалентной конъюгированной вакциной (MenACWY-D, MenACWY-CRM или MenACWY-TT) в возрасте 11 или 12 лет, а также ревакцинировать их в возрасте 16 лет (см. также График плановой вакцинации детей). Эти вакцины также рекомендуются для взрослых, которые входят в группу повышенного риска.
MenB-4C или MenB-FHbp (рекомбинантные белковые моновалентные вакцины, защищающие от серогруппы B) рекомендуются лицам в возрасте ≥ 10 лет, которые подвергаются повышенному риску менингококковой инфекции серогруппы B.
Комбинированная вакцинация вакциной MenABCWY является вариантом для людей ≥ 10 лет, которые получают вакцины MenACWY и MenB в одно и то же посещение (2).
Справочные материалы по профилактике
1. Berry I, Rubis AB, Howie RL, et al. Selection of Antibiotics as Prophylaxis for Close Contacts of Patients with Meningococcal Disease in Areas with Ciprofloxacin Resistance - United States, 2024. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73(5):99-103. Published 2024 Feb 8. doi:10.15585/mmwr.mm7305a2
2. Collins JP, Crowe SJ, Ortega-Sanchez IR, et al. Use of the Pfizer Pentavalent Meningococcal Vaccine Among Persons Aged ≥10 Years: Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices - United States, 2023. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2024;73:345–350. Published 2024 Apr 18. doi:10.15585/mmwr.mm7315a4
Основные положения
Более 90% инвазивных менингококковых инфекций сопровождаются менингитом или менингококцемией.
Распространено бессимптомное носительство в носоглотке; передача обычно происходит посредством прямого контакта с выделениями из дыхательных путей носителя.
В США, большинство случаев являются спорадическими, как правило, у детей < 2 лет, но вспышки могут происходить обычно в полузакрытых сообществах (например, военные лагеря, общежития, детские сады) и часто включают пациентов в возрасте от 16 до 23 лет.
Лечат цефтриаксоном или пенициллином; добавляют дексаметазон для пациентов с менингитом.
Контактным лицам рекомендовано проведение антибиотикопрофилактики.
Вакцинацию проводят всем детям возрастом 11 или 12 лет, а также избирательно вакцинируют детей младшего возраста группы высокого риска и других людей группы высокого риска.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Child and Adolescent Immunization Schedule by Age
CDC: STI Treatment Guidelines 2021: Diseases Characterized by Urethritis and Cervicitis
Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP): Meningococcal ACIP Vaccine Recommendations
