Постинфекционный гломерулонефрит развивается после инфекционного заболевания, обычно вызванного нефритогенным штаммом бета-гемолитического стрептококка группы А. Диагноз предполагается на основании анамнеза и анализа мочи и подтверждается низкой концентрацией комплемента и иногда выявлением антител. Лечение носит поддерживающий характер. Прогноз благоприятный.
Этиология постинфекционного гломерулонефрита
Постинфекционный гломерулонефрит (ПИГН), нефритический синдром, является самой частой причиной гломерулярных заболеваний у детей в возрасте 5–15 лет; реже встречается у детей < 2 лет и у взрослых > 40 лет.
Приблизительно у 5–10% пациентов со стрептококковым фарингитом и примерно у 25% с импетиго развивается ПИГН. Большинство случаев вызвано нефритогенными штаммами бета-гемолитического стрептококка группы А, особенно типом 12 (возбудителем фарингита) и типом 49 (возбудителем импетиго). Латентный период обычно составляет от 6 до 21 дня между инфицированием и началом гломерулонефрита, однако латентный период может продлиться и до 6 недель.
Менее распространенные патогены: нестрептококковые бактерии, вирусы, паразиты, риккетсии и грибы (см. таблицу Причины гломерулонефрита). Септический эндокардит и инфекция предсердно-желудочкового шунта – другие важные причины развития постинфекционного гломерулонефрита; желудочково-перитонеальные шунты более устойчивы к инфекции.
Механизм заболевания неизвестен, но считают, что микробные антигены связываются с гломерулярной базальной мембраной, и в первую очередь активизируют альтернативный путь комплемента как непосредственно, так и опосредованно – через взаимодействие с циркулирующими антителами, вызывая повреждение гломерул, которое может быть очаговым или диффузным. В качестве альтернативы циркулирующий иммунный комплекс может оседать на гломерулярной базальной мембране.
Симптомы и признаки постинфекционного гломерулонефрита
Симптомы варьируют от бессимптомной гематурии (около 50% случаев) и умеренной протеинурии до сформированного нефрита с микрогематурией или макрогематурией (бурая моча, цвета кока-колы, дымчатого оттенка или алая кровь в моче), протеинурией (иногда нефротического уровня), олигурией, отеками, артериальной гипертензией и почечной недостаточностью. Лихорадка не характерна и свидетельствует о персистирующей инфекции.
Почечная недостаточность, вызывающая задержку жидкости с сердечной недостаточностью и тяжелой гипертензией, требующую диализа, развивается у 1–2% пациентов.
В редких случаях, нефротический синдром может сохраняться после разрешения тяжелого заболевания.
Клинические проявления нестрептококкового ПИГН могут имитировать другие заболевания (например, узелковый полиартериит, эмболию почечной артерии, антимикробный лекарственно-индуцированный острый интерстициальный нефрит).
Диагностика постинфекционного гломерулонефрита
Клинические признаки недавней инфекции
Анализ мочи, как правило, демонстрирующий измененные формы эритроцитов, эритроцитарные цилиндры, протеинурию, лейкоциты, а также клетки почечных канальцев
Часто гипокомплементемия
Наличие стрептококкового постинфекционного гломерулонефрита (ПИГН) подозревают на основании имеющегося в анамнезе фарингита или импетиго плюс либо наличие типичных симптомов ПИГН, либо случайно выявленных отклонений в общем анализе мочи. Обнаружение гипокомплементемии существенно подтверждает это.
Исследования, необходимые для подтверждения диагноза, зависят от клинической картины. В серологических исследованиях обычно определяется антистрептолизин-О, антигиалуронидаза и антидезоксирибонуклеаза (анти-ДНКаза). Также обычно исследуются уровни сывороточного креатинина и комплемента (С3 и CH50 [общая гемолитическая активность комплемента]); однако у пациентов с типичными клиническими симптомами некоторые исследования можно не проводить. В ряде случаев проводят другие исследования. Биопсия подтверждает диагноз, но необходимость в ней возникает редко.
Антистрептолизин-О – самый распространенный тест недавней стрептококковой инфекции – увеличивается и остается повышенным в течение нескольких месяцев в целом у 75% пациентов с фарингитом и примерно у 50% пациентов с импетиго, но не является специфичным. Стрептозимовая проба, которая дополнительно измеряет антигиалуронидазу, антидеоксирыбонуклеазу и другие титры, обнаруживает 95% недавних стрептококковых фарингитов и 80% кожных инфекций.
Анализ мочивыявляет протеинурию (0,5–2 г/м2/день), дисморфные эритроциты, лейкоциты, клетки почечных канальцев, а также, возможно, эритроцитарные, лейкоцитарные и зернистые цилиндры. Соотношение содержания белка к креатинину в моче в случайном образце обычно находится в рамках 0,2-2 (норма < 0,2), но иногда может быть в нефротическом диапазоне (≥ 3).
Уровень креатинина сыворотки крови может быстро повышаться, но обычно его пик ниже уровня, требующего диализа.
Уровни С3 и CH50 снижаются во время активной фазы заболевания и возвращаются к норме в течение 6–8 недель в 80% случаев ПИГН; уровни C1q, C2 и C4 снижаются лишь минимально или остаются нормальными. Криоглобулинемия может появиться и сохраняться на протяжении нескольких месяцев, тогда как циркулирующие иммунные комплексы обнаруживают в течение только нескольких недель.
В биопсийном материале обнаруживают увеличенные и гиперклеточные гломерулы, первоначально с нейтрофильной инфильтрацией, а позже с мононуклеарной инфильтрацией. Гиперплазия эпителиальных клеток – общая ранняя, преходящая черта постинфекционного гломерулонефрита. Также могут развиваться микротромбозы; при тяжелом повреждении гемодинамические изменения, являющиеся результатом клеточной пролиферации и отека гломерул, приводят к олигурии, иногда сопровождаемой деформацией эпителиальных клеток в виде полумесяца (образующихся в пространстве Боумена в результате гиперплазии эпителиальных клеток). Количество эндотелиальных и мезангиальных клеток увеличивается, а мезангиальные пространства часто очень расширяются в результате отека и содержат нейтрофилы, некротизированные клетки, продукты распада клеток и субэпителиальные включения электронно-плотного вещества.
Эндотелиальное и мезангиальное повышенное содержание паренхиматозных клеток с нейтрофильной инфильтрацией (серебряное пятно Джонса, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Эпителиальные полумесяцы особенно часто встречаются при поздней биопсии, после неудачной реакции на лечение. Полумесяц имеет разрыв капсулы Боумена (серебряное пятно Джонса, ×200).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
На левом изображении иммунофлуоресцентного окрашивание с Анти-IgG свидетельствует о нерегулярных осаждениях IgG в капиллярных петлях (×400). На правом изображении, иммунофлуоресцентное окрашивание анти-С3 демонстрирует рассеянное осаждение гранулированного C3 в стенках капилляров (×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Отложения иммунных комплексов горбообразной формы (темно-серые) с существенным стиранием ножек и эндокапиллярной пролиферацией на трансмиссионном электронном микроскопе (×11 250).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Эндотелиальное и мезангиальное повышенное содержание паренхиматозных клеток с нейтрофильной инфильтрацией (серебряное пятно Джонса, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Эпителиальные полумесяцы особенно часто встречаются при поздней биопсии, после неудачной реакции на лечение. Полумесяц имеет разрыв капсулы Боумена (серебряное пятно Джонса, ×200).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
На левом изображении иммунофлуоресцентного окрашивание с Анти-IgG свидетельствует о нерегулярных осаждениях IgG в капиллярных петлях (×400). На правом изображении, иммунофлуоресцентное окрашивание анти-С3 демонстрирует рассеянное осаждение гранулированного C3 в стенках капилляров (×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Отложения иммунных комплексов горбообразной формы (темно-серые) с существенным стиранием ножек и эндокапиллярной пролиферацией на трансмиссионном электронном микроскопе (×11 250).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Иммунофлюоресцентная микроскопия обычно выявляет гранулярное свечение иммунных комплексов IgG и комплемента. При электронной микроскопии эти отложения выглядят полулунными или в форме горба и расположены субэпителиально. Наличие подобных отложений, а также малых субэндотелиальных и мезангиальных отложений инициирует комплемент-опосредованную воспалительную реакцию, которая приводит к повреждению гломерул. Основной антиген, вероятно зимоген цистеиновой протеиназы экзотоксин B (зимоген/SPE B).
Лечение постинфекционного гломерулонефрита
Поддерживающая терапия
Поддерживающее лечение: диетическое ограничение белка, натрия, жидкости и в более тяжелых случаях лечение отеков и артериальной гипертензии. Иногда необходимо проведение диализа. В клинической практике антимикробная терапия оказывается профилактической только в том случае, если она проводится в течение 36 часов после заражения и до того, как гломерулонефрит станет развиваться.
Прогноз при постинфекционном гломерулонефрите
Нормальная почечная функция сохраняется или восстанавливается у 85–95% пациентов. Скорость клубочковой фильтрации обычно возвращается к норме через 1–3 месяца и позже, но протеинурия может сохраняться в течение 6–12 месяцев, а микрогематурия – на протяжении нескольких лет. Преходящие изменения в мочевом осадке могут рецидивировать при легких острых респираторных заболеваниях. Почечная клеточная пролиферация исчезает в течение недель, но часто сохраняется остаточный склероз. У 10% взрослых и 1% детей постинфекционный гломерулонефрит переходит в быстро прогрессирующий гломерулонефрит.
Основные положения
Следует учесть возможность наличия постинфекционного гломерулонефрита у молодых пациентов, перенесших фарингит или импетиго и имеющих признаки гломерулонефрита.
Биопсия подтверждает диагноз, но необходима бывает редко. Особенное диагностическое значение имеет выявление гипокомплементемии.
Поддерживающее лечение, как правило, ведет к восстановлению функции почек.
