Фибриллярные и иммунотактоидные гломерулопатии – это редкие заболевания, морфологически характеризующиеся организованными включениями неамилоидных микроволокнистых или микротрубчатых структур в пределах почечного мезангия и базальной мембраны.
Фибриллярные и иммунотактоидные гломерулопатии, по данным некоторых экспертов, являются связанными друг с другом патологиями. Они выявляются приблизительно при 0,6% почечных биопсий, одинаково часто у мужчин и женщин и описаны у пациентов ≥ 10 лет. Средний возраст установления диагноза – 45 лет. Механизм развития заболеваний неизвестен, хотя депонирование иммуноглобулинов, особенно IgG каппа и лямбда легких цепей и комплемента (C3), предполагает дисфункцию иммунной системы. У пациентов могут выявлять сопутствующие рак, парапротеинемию, криоглобулинемию, дискразию плазматических клеток, инфекционный гепатит С, системную красную волчанку или же первичную почечную патологию без признаков системного заболевания. Иммунотактоидный гломерулонефрит, в частности, обычно ассоциируется с хроническим лимфоцитарным лейкозом и В-клеточной лимфомой.
У всех пациентов имеется протеинурия, и у более 60% из них – нефротического диапазона. Микрогематурия присутствует приблизительно у 60% пациентов; артериальная гипертензия – у 70%. Немногим более 50% пациентов имеют почечную недостаточность уже при первичном обращении.
(См. также Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephrotic Syndrome)).
Диагностика фибриллярных и иммунотактоидных гломерулопатий
Биопсия почки
Диагноз следует заподозрить на основании лабораторных данных и подтвердить данными биопсии почки. При наличии нефротического синдрома проводится тестирование в отношении других причин данного синдрома.
Анализ мочи обычно показывает особенности почечного синдрома и нефротического синдрома.
Обычно исследуют уровни С3 и С4 в сыворотке крови, которые иногда оказываются снижены.
Световая микроскопия биоптатов показывает расширение мезангия за счет аморфных эозинофильных включений и умеренной мезангиальной гиперклеточности. Различные другие изменения могут выявляться при световой микроскопии (например, образование полулуний, мембранопролиферативные изменения). Результат окрашивания конго красным на амилоид отрицательный. Иммунное окрашивание позволяет выявить IgG, С3 и иногда каппа- и лямбда-легкие цепи на участках включений.
Электронная микроскопия показывает гломерулярные включения, состоящие из внеклеточных, удлиненных, неветвящихся микроволокон или микротрубочек. При фибриллярном гломерулонефрите, диаметр микрофибрилл и микротрубочек колеблется от 20 до 30 нм. При иммунотактоидном гломерулонефрите, диаметр микрофибрилл и микротрубочек колеблется от 30 до 50 нм. В отличие от этого, при амилоидозе, фибриллы от 8 до 12 нм.
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Некоторые эксперты различают иммунотактоидную и фибриллярную гломерулопатии по наличию микротрубчатых (в противоположность микрофибриллярным) структур во включениях, другие эксперты отличают их по наличию ассоциированной системной патологии. Так, например, лимфопролиферативное заболевание, моноклональная гаммапатия, криоглобулинемия или системная красная волчанка могут предпологать иммунотактоидный гломерулонефрит.
Мезангиальная пролиферация говорит о наличии фибриллярной гломерулопатии; однако для постановки диагноза требуется отрицательная реакция на Конго в виде красного пятна, окрашивание IgG с помощью иммунофлюоресценции и демонстрация фибрилл при электронной микроскопии (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Размытое отложение IgG в мезангии и капиллярных петлях (иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgG, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
На просвечивающей электронной микроскопии видны расположенные в случайном порядке фибриллы в мезангиальной и капиллярной петлях (слева). Отрицательная реакция на краситель Конго красный необходима для исключения амилоидоза почек (×25 625). На изображении справа показан вид фибрилл при большом увеличении, диаметр которых больше, чем у амилоидных отложений (×98 000).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Мезангиальная пролиферация говорит о наличии фибриллярной гломерулопатии; однако для постановки диагноза требуется отрицательная реакция на Конго в виде красного пятна, окрашивание IgG с помощью иммунофлюоресценции и демонстрация фибрилл при электронной микроскопии (импрегнация солями серебра по Джонсу, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Размытое отложение IgG в мезангии и капиллярных петлях (иммунофлуоресцентное окрашивание анти-IgG, ×400).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
На просвечивающей электронной микроскопии видны расположенные в случайном порядке фибриллы в мезангиальной и капиллярной петлях (слева). Отрицательная реакция на краситель Конго красный необходима для исключения амилоидоза почек (×25 625). На изображении справа показан вид фибрилл при большом увеличении, диаметр которых больше, чем у амилоидных отложений (×98 000).
Image provided by Agnes Fogo, MD, and the American Journal of Kidney Diseases' Atlas of Renal Pathology (see www.ajkd.org).
Лечение фибриллярных и иммунотактоидных гломерулопатий
Хотя доказательств эффективности недостаточно, следует рассмотреть возможность применения ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), кортикостероидов и/или других иммунодепрессантов
Доказательства в поддержку специфических методов лечения отсутствуют, хотя для снижения протеинурии могут быть использованы ингибиторы АПФ и БРА. Иммуносупрессанты использовали на основании отдельных свидетельств, однако они не являются базовым элементом терапии; больший успех может быть достигнут при применении глюкокортикоидов, когда снижена концентрация комплемента. Заболевание может рецидивировать после трансплантации.
Прогноз при фибриллярных и иммунотактоидных гломерулопатиях
Заболевание обычно медленно прогрессирует с почечной недостаточности, приводя к терминальной стадии почечной недостаточности у 50% пациентов в течение 2–4 лет. Более быстрое снижение почечной функции возможно при наличии артериальной гипертензии, протеинурии нефротического диапазона и почечной недостаточности при первичном обращении.
