Криптоспоридиоз – инфекция, вызываемая простейшими вида Cryptosporidium. Он приобретается путем фекально-оральной передачи. Основной признак – водянистая диарея, часто с другими признаками нарушения по желудочно-кишечного тракта. Болезнь, как правило, проходит сама по себе у иммунокомпетентных пациентов, но может быть персистирующей и тяжелой у пациентов с вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ), особенно на терминальной стадии заболевания. Диагноз ставится идентификацией микроорганизма или его антигена в кале. Лечение иммунокомпетентных лиц, при необходимости, проводится пероральным нитазоксанидом. Для пациентов с ВИЧ применяется высокоактивная антиретровирусная терапия (АРТ) и поддерживающая терапия; пероральный нитазоксанид может облегчить симптомы, но не обязательно излечивает инфекцию, особенно у пациентов с терминальной стадией ВИЧ.
Патофизиология криптоспоридиоза
Криптоспоридии – облигатные внутриклеточные простейшие, которые размножаются в эпителиальных клетках тонкого кишечника позвоночного хозяина.
После того, как ооцисты Cryptosporidium проглатываются, они оседают в желудочно-кишечном тракте и выделяют спорозоиты, которые паразитируют в эпителиальных клетках ЖК. В данных клетках спорозоиты превращаются в тропозоитов, реплицируются, и производят ооцисты.
Продуцируется два типа ооцист:
Толстостенные ооцисты, которые в большинстве случаев выводятся из хозяина
Тонкостенные ооцисты, которые преимущественно участвуют в аутоинфекции
Толстостенные ооцисты выделяются в просвет кишечника и затем с фекалиями инфицированного хозяина попадают во внешнюю среду; они являются источником заражения и передаются непосредственно от человека к человеку фекально-оральным путем. Очень немногие ооцисты (например, < 100) вызывают болезнь, таким образом увеличивая риск передачи от человека к человеку (1).
Когда инфекционные ооцисты попадают в организм человека или другого позвоночного, жизненный цикл начинается заново.
Image from the Centers for Disease Control and Prevention Image Library.
Ооцисты резистентны к действию неблагоприятных факторов внешней среды, включая хлор в концентрациях, которые обычно используются в коммунальных системах обеззараживания воды и в бассейнах, несмотря на соблюдение рекомендованных концентраций остаточного хлора.
Справочные материалы по патофизиологии
1. DuPont HL, Chappell CL, Sterling CR, et al: The infectivity of Cryptosporidium parvum in healthy volunteers. N Engl J Med. 1995;332(13):855-859. doi:10.1056/NEJM199503303321304
Эпидемиология криптоспоридиоза
Виды Cryptosporidium инфицируют целый ряд видов животных. Cryptosporidium parvum и C. hominis (ранее называвшийся C. parvum генотип 1) являются основными возбудителями криптоспоридоза у человека. Также поступали сообщения об инфекциях, вызванных C. felis, C. meleagridis, C. canis и C. muris. Проглатывание даже относительно небольшого количества ооцистов может привести к заболеванию. Инфицирование происходит в результате:
Проглатывания контаминированных фекалиями пищевых продуктов или воды (часто воды из частных и общественных бассейнов, гидромассажных ванн, водных парков, озер или речек)
Прямого контакта человека с человеком
Распространения зоонозов
Криптоспоридиоз эндемичен во всем мире и является распространенной причиной умеренно тяжелой диареи в странах Африки к югу от Сахары и южной Азии (1).
Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) оценивают, что в Соединенных Штатах ежегодно регистрируется около 823 000 случаев криптоспоридиоза, из которых около 10% связаны с международными поездками (см. ЦКЗ: Желтая книга 2024: "Криптоспоридиоз"). В Соединенных Штатах с 2009 по 2017 год было зарегистрировано 444 вспышки криптоспоридиоза, что привело к 7 465 случаям в 40 штатах и Пуэрто-Рико. Число зарегистрированных вспышек увеличивалось в среднем на 13% в год, что, возможно, связано с более широким использованием молекулярной диагностики. Основные причины включают глотание загрязненной воды в бассейнах или на водных игровых площадках, контакт с зараженным крупным рогатым скотом и контакт с инфицированными лицами в детских учреждениях (2). В Милуоки, штат Висконсин, > 400 000 человек пострадали во время вспышки заболевания, передающегося через воду, в 1993 году, когда водоснабжение города было загрязнено сточными водами во время весенних дождей из-за неправильной работы системы фильтрации (3).
Дети, путешественники в зарубежные страны, пациенты с ослабленным иммунитетом и медперсонал, работающий с пациентами с криптоспоридиозом, относятся к группе риска. Вспышки были зарегистрированы в детских садах. Для инфицирования достаточно небольшого количества ооцист, поэтому длительное выделение ооцист, устойчивость ооцист к хлорированию и их небольшой размер вызывают беспокойство относительно пользования бассейном грудными детьми (которые еще пользуются подгузниками).
Тяжелая хроническая диарея, вызванная криптоспоридиозом, является проблемой для пациентов с ВИЧ, особенно тех, кто не получал антиретровирусную терапию (АРТ).
Справочные материалы по эпидемиологии
1. Sow SO, Muhsen K, Nasrin D, et al: The Burden of Cryptosporidium Diarrheal Disease among Children < 24 Months of Age in Moderate/High Mortality Regions of Sub-Saharan Africa and South Asia, Utilizing Data from the Global Enteric Multicenter Study (GEMS). PLoS Negl Trop Dis. 2016;10(5):e0004729. Опубликовано 24 мая 2016 г. doi:10.1371/journal.pntd.0004729
2. Gharpure R, Perez A, Miller AD, et al: Cryptosporidiosis Outbreaks—United States, 2009-2017. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 68:568-72, 2019.
3. Mac Kenzie WR, Hoxie NJ, Proctor ME, et al: A massive outbreak in Milwaukee of cryptosporidium infection transmitted through the public water supply [published correction appears in N Engl J Med 1994 Oct 13;331(15):1035]. N Engl J Med. 1994;331(3):161-167. doi:10.1056/NEJM199407213310304
Симптомы и признаки криптоспоридиоза
Инкубационный период криптоспоридиоза составляет около 1 недели, а клиническая форма заболевания развивается у 80% инфицированных людей. Характерное начало резкое, с водянистой диареей, коликами в животе и, реже, тошнотой, анорексией, лихорадкой и недомоганием. Симптомы обычно сохраняются 2–3 недели, редко ≥1 месяц, а затем идут на спад. Фекальное выделение ооцисты может продолжаться в течение нескольких недель после того, как симптомы пошли на спад. Бессимптомное выделение ооцист распространено среди детей в странах с плохими санитарными условиями. Криптоспоридиоз также связан с недоеданием у детей, проживающих в этих областях.
У хозяина с ослабленным иммунитетом начало может быть более постепенным, но диарея может быть более тяжелой. Если лежащее в основе нарушение иммунитета не пролечено, инфекция может сохраниться, вызывая опасную для жизни диарею. У некоторых пациентов с ВИЧ (особенно у тех, у кого количество CD4 < 100 клеток/мкл) были зарегистрированы потери жидкости в объёме > от 5 до 10 л/день. Кишечник – наиболее распространенное место инфекции у хозяина с ослабленным иммунитетом; однако могут быть охвачены и другие органы (например, желчный тракт, поджелудочная железа, дыхательные пути).
Диагностика криптоспоридиоза
Иммуноферментный анализ кала на антиген или молекулярные тесты на ДНК паразита
Микроскопическое исследование кала (требуются специальные методы)
Идентификация кислотоустойчивых ооцист в кале подтверждает диагноз криптоспоридоза, а обычные методы исследования (то есть исследование кала на яйца глист и гельминты) являются ненадежными. Выделение ооцисты нестабильно, и могут быть необходимы многократные образцы кала. Несколько методов концентрации увеличивают результативность. Ооцисты Cryptosporidium могут быть идентифицированы микроскопией контрастной фазы или окрашиванием измененными методами Зихл-Нилсена или Кинюна. Микроскопия иммунофлюоресценции с маркированными моноклональными антителами дает большую чувствительность и специфичность.
Иммуноферментный анализ кала на антиген Cryptosporidium более чувствительный, чем микроскопический тест на ооцисты.
Для обнаружения и идентификации C. parvum и C. hominis доступны чувствительные и специфичные тесты, основанные на определении ДНК.
Кишечная биопсия может продемонстрировать Cryptosporidium в эпителиальных клетках.
Имеются серологические анализы, однако они используются в основном в качестве эпидемиологического инструмента, поскольку персистенция антител ограничивает их применение в диагностике острой инфекции.
Лечение криптоспоридиоза
Пероральный нитазоксанид у пациентов без ВИЧ и с персистирующей инфекцией
Антиретровирусная терапия (АРТ) у пациентов с ВИЧ; нитазоксанид может облегчить симптомы, но не обязательно излечивает инфекцию
У иммунокомпетентных людей криптоспоридиоз самоограничен. При тяжелых или персистирующих инфекциях назначают нитазоксанид внутрь.
Ни один препарат не доказал свою эффективность у пациентов с ослабленным иммунитетом. Для ВИЧ-инфицированных пациентов восстановление иммунитета с помощью АРТ является ключевым. В улучшении симптоматики у взрослых с числом CD4-клеток > 50/мкл эффективным был прием нитазоксанида в течение 14 дней или дольше. Паромомицин или комбинация паромомицина и нитазоксанида могут быть использованы для уменьшения диареи и стойкой мальабсорбции противомикробных препаратов, которые могут возникать при хроническом криптоспоридиозе (1).
Пациентам с ослабленным иммунитетом и тяжелым течением заболевания может потребоваться поддерживающая терапия, пероральная или парентеральная регидратация и парентеральное питание.
Справочные материалы по лечению
1. Pantenburg B, Cabada MM, White AC Jr: Treatment of cryptosporidiosis. Expert Rev Anti Infect Ther 7(4):385-91, 2009. doi: 10.1586/eri.09.24
Профилактика криптоспоридиоза
Профилактика криптоспоридиоза требует
Эффективной очистки воды в местах общего пользования
Гигиены приготовления пищи
Особых мер предосторожности во время международных поездок
Соответствующей санитарной культуры и соблюдения правил личной гигиены
Тщательного мытья рук после контакта с фекалиями людей и животных
Не глотать воду при плавании в озерах, реках, ручьях, океане, бассейнах и гидромассажных ваннах
Практики безопасного секса
Особых мер предосторожности при поездках в регионы с плохими санитарными условиями
Конкретные рекомендации для населения в целом и лиц с ослабленным иммунитетом из-за ВИЧ или других причин можно получить в Центрах по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) (см. ЦКЗ: Общая популяция и Лица с ослабленным иммунитетом).
Фекалии пациентов с криптоспоридиозом очень контагиозны ; необходимо строго соблюдать меры предосторожности. Были разработаны специальные руководства по биологической безопасности, как обращаться с клиническими образцами. Кипячение потенциально загрязненной воды в течение 1 минуты (3 минуты на высоте над уровнем моря больше 2000 м) – самый надежный метод деконтаминации, только фильтры с размером пор ≤ 1 микрометра (обозначенные как "1 абсолютный микрон" или сертифицированные Международным фондом защиты прав потребителей и контроля качества товаров, влияющих на здоровье человека [NSF/ANSI], стандарт №53 или №58) могут удалять цисты Cryptosporidium.
Путешественники могут снизить риск развития криптоспоридиоза, тщательно соблюдая меры предосторожности в отношении пищевых продуктов и воды и используя надлежащие методы мытья рук. Дезинфицирующие средства для рук на спиртовой основе не эффективны против этого паразита. (See also CDC: Yellow Book: Cryptosporidiosis and Food & Water Precautions.)
Основные положения
Незатрудненное распространение криптоспоридиоза объясняется следующим образом: выведенные ооцисты продолжают существовать в течение недели после исчезновения симптомов, для инфицирования достаточно очень небольшого количества ооцист, также ооцисты устойчивы к хлорированию и их трудно уничтожить с помощью обычной фильтрации воды.
Водянистая диарея со спазмами обычно проходит самостоятельно, но у пациентов с терминальной стадией ВИЧ может быть тяжелой и продолжаться всю жизнь.
При диагностике используется иммуноферментный анализ кала на антиген Cryptosporidium и микроскопический анализ кала; последний является менее точным и требует специализированных методов (например, фазово-контрастной микроскопии, кислотоустойчивого окрашивания).
Людям без ВИЧ следует использовать нитазоксанид, если симптомы сохраняются.
Лечите людей с ВИЧ с помощью АРТ; симптомы могут ослабнуть, когда работа иммунной системы улучшится благодаря АРТ.
Нитазоксанид может облегчить симптомы, но не всегда излечивает инфекцию у лиц с терминальной стадией ВИЧ.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
US Department of Health and Human Services: Guidelines for the Prevention and Treatment of Opportunistic Infections in HIV-Exposed and HIV-Infected Children
Centers for Disease Control and Prevention (CDC): Cryptosporidium Prevention & Control: Includes recommendations intended to help prevent and control cryptosporidiosis in the general public
CDC: Cryptosporidium Prevention & Control – Immunocompromised Persons
CDC: Yellow Book: Cryptosporidiosis
CDC: Yellow Book: Food & Water Precautions
European Centre for Disease Prevention and Control: Cryptosporidiosis
