Вирусы простого герпеса (герпесвирусы человека типы 1 и 2) обычно вызывают рецидивирующую инфекцию, поражающую кожу, рот, губы, глаза и гениталии. Распространенные тяжелые инфекции включают энцефалит, менингит, неонатальный герпес, а у пациентов с ослабленным иммунитетом – диссеминированную инфекцию. Слизисто-кожные инфекции вызывают появление скоплений маленьких болезненных пузырьков на эритематозной основе. Диагноз ставят по клинической картине; лабораторное подтверждение может быть проведено с помощью посева, полимеразной цепной реакции, прямой иммунофлюоресценции или серологического анализа. Лечение симптоматическое; противовирусная терапия включает ацикловир, валацикловир или фамцикловир при тяжелых инфекциях, а при раннем назначении – при текущих или первичных инфекциях.
Людей заражают восемь типов герпесвирусов, два из которых представлены вирусами простого герпеса (ВПГ). Оба типа вируса простого герпеса, HSV-1 и HSV-2, могут спровоцировать инфекцию ротовой полости или генитальную инфекцию. Чаще всего HSV-1 вызывает гингивостоматит, герпес на губах и герпетический кератит. HSV-2 обычно вызывает поражения гениталий. (См. Обзор инфекций, вызванных герпесвирусами (Overview of Herpesvirus Infections)).
Передача вируса простого герпеса происходит при тесном контакте с человеком, который активно его распространяет. Распространение вируса происходит непосредственно из очагов повреждения, но может происходить даже тогда, когда поражения не являются очевидными.
После первоначального заражения ВПГ остается в спящем состоянии в нервных ганглиях, откуда может периодически активироваться, вызывая симптомы. Рецидивирующие герпетические высыпания возникают вследствие
Длительного пребывания на солнце
Фебрильных заболеваний
Физического или эмоционального стресса
Иммуносупрессии
Неизвестных причин
В целом рецидивирующие высыпания менее тяжелые и встречаются менее часто.
Заболевания, вызванные вирусом простого герпеса
Заболевания включают следующее:
Слизисто-кожная инфекция (наиболее распространенная), включая генитальный герпес
Инфекция глаз (включаягерпетический кератит)
Инфекции центральной нервной системы (ЦНС)
Вирус простого герпеса редко вызывает моментальный гепатит при отсутствии кожных поражений.
У пациентов с ВИЧ-инфекцией герпетические инфекции могут быть особенно тяжелыми. Прогрессивный и постоянный эзофагит, колит, перианальные язвы, пневмония, энцефалит и менингит весьма характерны.
Острая инфекция простого герпеса может сопровождаться развитием полиморфной эритремы, возможно, вызванной иммунной реакцией на вирус.
Герпетическая экзема - осложнение, вызванное вирусом простого герпеса, в результате которого развиваются тяжелые герпетические поражения на участках кожи, пораженных экземой.
Слизисто-кожная инфекция вируса простого герпеса
Поражения могут появиться где угодно на коже или слизистой оболочке, но наиболее часто на следующих участках:
Рот или губы (периоральная инфекция)
Гениталии
Конъюнктива и роговица
Вообще после продромального периода (как правило, < 6 часов при рецидивирующем вирусе простого герпеса тип 1) ощущается дискомфорт в форме покалывания или зуда и появляются группы маленьких тугих пузырьков на эритематозной основе. Группы изменяются по размеру от 0,5 до 1,5 см, но могут сливаться. Поражения на носу, ушах, глазах, пальцах или гениталиях могут быть особенно болезненными.
Пузырьки, как правило, сохраняются в течение нескольких дней, затем прорываются и сохнут, формируя тонкую, желтоватую корку.
Заживление обычно происходит в течение 10-19 дней от начала заражения при первичной инфекции или за 5-10 дней при повторной инфекции. Поражения обычно заживают полностью, но повторные поражения на том же самом месте могут вызвать атрофию и образование шрамов. Поражения кожи могут стать источником вторичной бактериальной инфекции. У пациентов с подавленным клеточным иммунитетом из-за ВИЧ-инфекции или других состояний могут сохраняться длительные или прогрессивные поражения в течение многих недель или дольше. Ограниченные инфекции могут распространиться, особенно – и часто резко – у пациентов с ослабленным иммунитетом.
Острый герпетический гингивостоматит обычно, чаще у детей, следует за первичной инфекцией, вызванной вирусом простого герпеса. Герпетический фарингит может возникнуть как у взрослых, так и у детей. При орально-генитальном контакте его причиной может быть либо ВПГ-1, либо ВПГ-2. Разрыв пузырьков в ротовой полости и на деснах, обычно в течение нескольких часов и до 1–2 дней, формирует язвочки. Лихорадка и боль часто наблюдаются. Трудности при еде и питье могут привести к обезвоживанию. После выздоровления вирус сохраняется в не активном состоянии в полулунном ганглии.
Герпес на губах обычно является рецидивом вируса простого герпеса. Он развивается как язвы (герпес) на ярко-красной границе губы или, намного реже, как изъязвления слизистой оболочки твердого нёба.
Image courtesy of Dr. Herrmann via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Image courtesy of Robert E. Sumpter via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Генитальный герпес — это распространенная вирусная инфекция, передающаяся половым путем, которая в 2016 году поразила более 400 миллионов человек в возрасте от 15 до 49 лет по всему миру (см. Всемирная организация здравоохранения: вирус простого герпеса). Генитальный ВПГ может быть вызван ВПГ-1 или ВПГ-2.
Герпетический кератит
Простой герпетический кератит (инфекция ВПГ на роговичном эпителии) причиняет боль, приводит к слезоточивости, светобоязни и роговичным язвам, которые часто имеют характерный ветвящийся рисунок.
Герпетический панариций
DR P. MARAZZI/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Герпетический панариций, вздутое, болезненное, эритематозное поражение пальца, следует за проникновением вируса простого герпеса через кожу, он наиболее распространен среди работников здравоохранения.
Инфекция ЦНС, вызванная Herpes simplex
Герпетический энцефалит встречается спорадически и может быть тяжелым. Характерны множественные ранние приступы судорог.
Вирусный менингит может быть вызван вирусом простого герпеса 2-го типа. Это заболевание обычно самоизлечимо.
Пояснично-крестцовый миелорадикулит, причиной которого обычно является ВПГ-2, может развиться во время первичного инфицирования или рецидива ВПГ-2 инфекции и привести к задержке мочи или обстипации.
Неонатальный простой герпес
Инфекция ВПГ новорожденных развивается у новорожденных, включая тех, у матерей которых отсутствуют свидетельства наличия герпетической инфекции в настоящем или прошлом. Она обычно передается во время родов посредством контакта с вагинальными выделениями, содержащими вирус простого герпеса, и обычно касается вируса простого герпеса тип 2.
Герпес новорожденных обычно развивается между 1-й и 4-й неделями жизни, часто вызывая появление пузырьков на коже и слизистых оболочках или поражение центральной нервной системы. Инфекция является причиной высокой заболеваемости и смертности.
Диагностика вируса простого герпеса
Сбор анамнеза и физикальное обследование
Иногда лабораторное подтверждение
Полимеразная цепная реакция (ПЦР) спинномозговой жидкости (СМЖ) и МРТ для диагностики энцефалита, вызванного ВПГ
Диагноз инфекции, вызванной ВПГ, часто основывается на клинически характерных поражениях.
Лабораторное подтверждение может быть полезным, особенно если инфекция тяжелая, пациент с ослабленным иммунитетом или пациентка беременна, а поражения нетипичны. Анализ по Тзанку (поверхностный соскоб с основы недавно прорвавшегося пузырька с окрашиванием по Райту – Гимза) часто позволяет обнаружить многоядерные гигантские клетки при HSV инфекции и varicella-zoster инфекции.
Окончательный диагноз основывается на тест-культуре, сероконверсии, включая соответствующий серотип (при первичных инфекциях), ПЦР и определении антигена. Жидкость и материал для культуры должны быть взяты из основы пузырька или недавно образовавшегося язвенного поражения. Вирус простого герпеса может иногда быть выявлен при прямой иммунофлюоресценции соскобов поражений. ПЦР ЦСЖ и МРТ используются, чтобы диагностировать герпетический энцефалит.
Вирус простого герпеса нужно отличать от опоясывающего лишая герпеса, который редко рецидивирует и обычно вызывает более сильную боль и более крупные участки поражений, которые распределены вдоль дерматома и обычно не пересекают среднюю линию.
Скопления пузырьков или язв на эритематозной основе нехарактерны для генитальных поражений, за исключением вызванных инфицированием ВПГ.
Если герпесные инфекции часто рецидивируют, не проходят или не реагируют на противовирусные препараты должным образом, следует заподозрить ослабление иммунитета, возможно, вызванное ВИЧ-инфекцией.
Лечение при инфицировании вирусом простого герпеса
Обычно ацикловир, валацикловир или фамцикловир
При кератите назначают трифлуридин местного действия (как правило при консультации с офтальмологом)
Медикаментозное лечение первичной инфекции, вызванной ВПГ, даже начатое в ранние сроки, не предотвращает повторного заболевания.
Слизисто-кожная инфекция вируса простого герпеса
Изолированные инфекции часто проходят без лечения и без последствий.
Ацикловир, валацикловир или фамцикловир могут использоваться для лечения инфекции, особенно когда она первичная. Инфекция, вызываемая резистентным к ацикловиру вирусом простого герпеса, встречается редко и почти исключительно у пациентов с ослабленным иммунитетом. Фоскарнет может быть эффективным при резистентных к ацикловиру инфекциях.
Вторичные бактериальные инфекции лечат местными антибиотиками (например, мупироцин или неомицин-бацитрацин) или, если они тяжелые, системными антибиотиками (например, пенициллиназа-резистентные бета-лактамы). Могут использоваться системные анальгетики.
При гингивостоматите и фарингите может потребоваться облегчение симптомов с помощью обезболивающих препаратов местного действия (например, диклонин, бензокаин, лидокаин). (ПРИМЕЧАНИЕ: нельзя проглатывать лидокаин, поскольку произойдет анестезия зева, гортанной части глотки и, возможно, надгортанника. В связи с риском возможной аспирации, за детьми нужно наблюдать). Тяжелые случаи можно лечить ацикловиром, валацикловиром или фамцикловиром.
Герпес на губах отвечает на пероральный и местный ацикловир. Продолжительность повторного высыпания может быть уменьшена приблизительно на день применением пенцикловира 1% в форме крема каждые 2 часа в течение активного периода 4 дней, начиная с продромального периода или при появлении первого поражения. Токсичность является минимальной. Фамцикловир по 1500 мг одной дозой или валацикловир по 2 г перорально каждые 12 часов в течение 1 дня можно использовать, чтобы лечить рецидивирующий герпес губ. Резистентные к ацикловиру штаммы являются стойкими и к пенцикловиру, фамцикловиру и валацикловиру. Докозанол 10% в форме крема может быть эффективным при использовании 5 раз в день.
Герпетический панариций заживает без лечения через 2-3 недели. Местное применение ацикловира не было эффективным. Ацикловир перорально или внутривенно может быть назначен пациентам с иммуносупрессией или с тяжелой формой инфекции.
Здравый смысл и предостережения
|
Герпетический кератит
Лечение простого герпетического кератита включает назначение местных противовирусных средств, таких как трифлуридин, и должно проводиться под контролем офтальмолога.
Неонатальный простой герпес
Для терапии следует использовать внутривенно ацикловир IV.
Инфекция ЦНС, вызванная Herpes simplex
Энцефалит лечат внутривенно ацикловиром. Предпочтительным является лечение от 14 до 21 дней для предотвращения потенциального рецидива.
Вирусный менингит обычно лечат внутривенным введением ацикловира. В целом ацикловир переносится очень хорошо. Однако побочные эффекты могут включать флебит, нарушение функции почек и, реже, нейротоксичность (вялость, спутанность сознания, судороги, кома; обычно на фоне почечной недостаточности).
Основные положения
Вирус простого герпеса обычно приводит к возникновению инфекции кожи и слизистых оболочек, однако в ряде случаев приводит к развитию кератита и серьезных заболеваний ЦНС, которые могут возникнуть у новорожденных и взрослых.
После первоначального заражения ВПГ остается в спящем состоянии в нервных ганглиях, откуда может периодически активироваться, вызывая симптомы.
Диагностику инфекции кожи и слизистых оболочек проводят клинически, однако у новорожденных пациентов, пациентов с ослабленным иммунитетом, беременных, пациентов с инфекцией ЦНС или с тяжелым течением заболевания, следует провести исследования: выделение вируса в культуре клеток, ПЦР или определение антигенов вируса.
Пациентам с тяжелым течением инфекции назначают ацикловир внутривенно.
Для лечения инфекции кожи и слизистых оболочек следует назначить ацикловир перорально, валацикловир, или фамцикловир; в случае herpes labialis альтернативой может послужить пенцикловир местного применения или докозанол.
