Вирус папилломы человека (ВПЧ) поражает эпителиальные клетки. Большинство из > 100 подтипов заражают кожный эпителий и вызывают кожные бородавки; некоторые типы заражают эпителий слизистых оболочек и вызывают аногенитальные бородавки. Кожные или аногенитальные бородавки диагностируются на основании клинической картины и обычно лечатся препаратами местного применения или цитодеструктивными методами. Генитальные бородавки могут сохраняться и широко распространяться у пациентов со сниженным клеточным иммунитетом (например, из-за беременности или ВИЧ-инфекции). Некоторые типы, которые инфицируют эпителий слизистой оболочки, могут привести к аногенитальному или орофарингеальному раку. Для выявления рака шейки матки и рака анального канала у пациентов с высоким риском рекомендуются пап-тесты и/или анализ на ВПЧ. В настоящее время для защиты от многих штаммов ВПЧ, которые могут вызывать генитальные бородавки и рак, доступны вакцины.
(См. также Обзор инфекций, передающихся половым путем (Overview of Sexually Transmitted Diseases)).
ВПЧ является наиболее распространенной инфекцией, передаваемой половым путем (ИППП). ВПЧ настолько распространен, что 80% сексуально активных невакцинированных людей заражаются вирусом в какой-то момент своей жизни (1). В США ежегодно около 14 миллионов человек заражаются ВПЧ; до того, как вакцина против ВПЧ стала доступной, ежегодно около 340 000 - 360 000 пациентов обращались за помощью в связи с генитальными бородавками, вызванными ВПЧ.
Большинство инфекций ВПЧ спонтанно разрешаются в течение 1–2 лет, но некоторые переходят в хроническую форму.
Общие справочные материалы
1. Centers for Disease Control and Prevention: Human papillomavirus (HPV). По состоянию на 6 июля 2022 года.
Этиология инфекции ВПЧ
Существует > 100 известных типов вируса папилломы человека. Некоторые поражают кожный эпителий и вызывают всем известные кожные папилломы. Некоторые вырусы поражают, в первую очередь, слизистую оболочку аногенитальной области, а также орофарингеальные и ларингеальные области.
Важные проявления аногенитального вируса папилломы человека включают
Генитальные бородавки (остроконечная кондилома)
Внутриэпителиальную неоплазию и карциному шейки, вульвы, влагалища, заднего прохода или полового члена
Рак гортани и ротоглотки
Бовеноидный папулез
Некоторые данные свидетельствуют о том, что ВПЧ играет роль в патогенезе некоторых видов рака мочевого пузыря.
Остроконечные кондиломы являются доброкачественными аногенитальными бородавками, чаще всего вызываемыми 6 и 11 типами вируса папилломы человека, такие как бородавки гортани и ротоглотки. Интраэпителиальная неоплазия низкой и высокой степени дифференцировки и карцинома могут быть вызваны ВПЧ.
Практически все случаи рака шейки матки провоцируются ВПЧ; около 70% обуславливаются типами 16 и 18, а большинство остальных вызывается типами 31, 33, 45. 52 и 58 (1). Типы ВПЧ, которые в основном поражают аногенитальную область, могут передаваться в ротоглотку путем орогенитального контакта; тип 16 является причиной многих случаев рака ротоглотки. ВПЧ типов 16 и 18 также могут вызвать рак в других участках, включая вульву, влагалище, анус и половой член.
Здравый смысл и предостережения
|
ВПЧ передается от поражений при контакте с кожей или слизистой оболочкой. Те типы, которые поражают аногенитальную область, обычно передаются половым путем при вагинальном или анальном половом акте, но возможны также пальцевой, оральный и непроникающий генитальный контакт.
Генитальные бородавки более распространены среди пациентов с ослабленным иммунитетом. Темпы роста варьируются, но беременность, иммуносупрессия или мацерация кожи могут ускорить рост и распространение бородавок.
Справочные материалы
1. Serrano B, Alemany L, Tous S, et al: Potential impact of a nine-valent vaccine in human papillomavirus related cervical disease. Infect Agent Cancer 7(1):38, 2012. doi:10.1186/1750-9378-7-38
Симптомы и признаки инфекции ВПЧ
Бородавки, вызванные ВПЧ, появляются после инкубационного периода 1–6 месяцев.
Видимые аногенитальные бородавки обычно мягкие, влажные, малого размера розовые или серые полипы (приподнятые поражения), которые
Могут увеличиваться в размерах
Могут перерождаться в бородавки на ножке
Имеют шероховатую поверхность
Могут образовывать скопления
Бородавки обычно бессимптомные, но у некоторых пациентов наблюдается зуд, жжение или дискомфорт.
У мужчин бородавки вырастают обычно под крайней плотью, на корональной борозде, в области мочеиспускательного канала и на стержне полового члена. Они могут появиться вокруг заднего прохода и в прямой кишке, особенно у мужчин, которые занимаются сексом с другими мужчинами.
У женщин бородавки появляются обычно на вульве, стенке влагалища, шейке и промежности; уретра и анальная область могут быть тоже поражены.
Вирус папилломы человека 16 и 18 типов обычно вызывает эндоцервикальные или анальные интраэпителиальные поражения, которые трудно увидеть и диагностировать клинически.
На этой фотографии представлены мягкие, розовые генитальные бородавки на теле полового члена.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображены розовые, приподнятые генитальные кондиломы (стрелки) на венечной борозде полового члена.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны типичные шероховатые генитальные кондиломы на ножке, расположенные на головке полового члена.
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Dr. M.F. Rein via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Генитальные кондиломы на вульве могут быть приподнятыми, светлого цвета, с шероховатой, неровной поверхностью.
Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
На этой фотографии представлены мягкие, розовые генитальные бородавки на теле полового члена.
© Springer Science+Business Media
На этой фотографии изображены розовые, приподнятые генитальные кондиломы (стрелки) на венечной борозде полового члена.
© Springer Science+Business Media
На данной фотографии показаны типичные шероховатые генитальные кондиломы на ножке, расположенные на головке полового члена.
© Springer Science+Business Media
Image courtesy of Dr. M.F. Rein via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Генитальные кондиломы на вульве могут быть приподнятыми, светлого цвета, с шероховатой, неровной поверхностью.
Image courtesy of Joe Millar via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Диагностика инфекции ВПЧ
Объективное обследование
Исследование на ВПЧ
Цтологическое исследование выделений из цервикального канала и иногда из ануса (Пап-тест)
Иногда кольпоскопия и/или аноскопия
Генитальные бородавки обычно диагностируются при визуальном осмотре. Их внешний вид обычно отличается от широких кондилом вторичного сифилиса (для которых характерна плоская вершина) и от карцином. Однако, серологические тесты на сифилис (STS) должны быть сделаны сначала и 3 месяца спустя. Может понадобиться биопсия атипичных, кровоточащих, изъязвляющих или постоянных бородавок, чтобы исключить карциному.
Цервикальные и анальные интраэпителиальные поражения могут быть визуализированы только при кольпоскопии и аноскопии. Применение 3–5%-го раствора уксусной кислоты в течение нескольких минут до кольпоскопии делает повреждения белее и улучшает визуализацию и диагностику маленьких повреждений. Скрининг на рак шейки матки обсуждается в другом разделе Руководства.
В учреждениях с ограниченными ресурсами, без доступа к обычным Пап-тестам или кольпоскопии, скрининг и оценка для выявления рака шейки матки включают анализ на ВПЧ и/или визуальный осмотр с использованием уксусной кислоты или раствора Люголя (1, 2).
Для выявления онкогенных подтипов ВПЧ при обследовании женщин в рамках планового скрининга рака шейки матки используются тесты на амплификацию нуклеиновых кислот (МАНК). Начальные тесты, как правило, выявляют любой из 13 подтипов высокого онкогенного риска. Для выявления подтипов наиболее высокого онкогенного риска, обычно 16, 18 или 45, могут быть проведены последующие тесты на генотип ВПЧ. В настоящее время не существует тестов на ВПЧ для мужчин для клинического применения.
Во время рутинного исследования полости рта врачи должны проверять наличие злокачественных поражений ротовой полости, потенциально вызванные ВПЧ.
Справочные материалы по диагностике
1. World Health Organization (WHO): Human papillomavirus (HPV) nucleic acid amplification tests (NAATs) to screen for cervical pre-cancer lesions and prevent cervical cancer; policy brief; 16 March 2022
2. International Agency for Research on Cancer: A practical manual on visual screening for cervical neoplasia; Anatomical and pathological basis of visual inspection with acetic acid (VIA) and with Lugol’s iodine (VILI). IARC Technical Publication No. 41, 2003. ISBN 92 832 2423 X
Лечение инфекции ВПЧ
Цитодеструктивная терапия или иссечение (например, с помощью каустики, криотерапии, электрокаутеризации, лазерного или хирургического иссечения)
Местное лечение (например, антимитотиками, каустиками или индукторами интерферона)
Ни одно лечение аногенитальных бородавок не является удовлетворительным в абсолютном смысле, рецидивы часты и требуют повторного лечения. У иммунокомпетентных пациентов генитальные бородавки могут пройти без лечения. У пациентов с ослабленным иммунитетом бородавки могут в меньшей степени реагировать на лечение.
Поскольку при лечении аногенитальных бородавок ни один метод лечения не является более эффективным, чем другие, следует руководствоваться другими соображениями, главным образом, размером бородавок, их количеством и месторасположением, а также предпочтениями пациента, стоимостью лечения, удобством, побочными эффектами и опытом практикующего (см. the Centers for Disease Control and Prevention [CDC] 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts) (ЦКЗ: "Руководство от 2021 года по лечению инфекций, передающихся половым путем: аногенитальные бородавки)".
Генитальные бородавки могут лечиться
Каустическая сода
Препараты для местного применения
Криотерапию
Электрокоагуляция
Laser
Хирургическое удаление
Местное или общее анестезирующее средство используется в зависимости от размера и числа удаляемых бородавок. Обширные вульвовагинальные бородавки могут потребовать лазерной абляции. Удаление остроконечных кондилом резектоскопом может быть самым эффективным лечением; применяеся общее анестезирующее средство.
Широко используются местные антимитотики (например, подофиллотоксин, подофиллин, 5-фтороурацил), каустики (например, трихлоруксусная кислота), индукторы интерферона (например, имиквимод) и синекатехины (продукт растительного происхождения с неизвестным механизмом действия). Они широко используются, но обычно требуют многократного применения в течение недель или месяцев и часто неэффективны. До применения местных методов лечения окружающая ткань должна быть защищена при помощи вазелина. Пациентов нужно предупредить, что после лечения область может быть болезненной.
Интерферон альфа (например, интерферон альфа-2b, интерферон альфа-n3), примененный непосредственно на поражение или внутримышечно, очищает неподдающиеся поражения на коже и гениталиях, но оптимальное назначение и долгосрочное влияние неясны. Кроме того, у некоторых пациентов с бовеноидным папулезом гениталий (вызванным вирусом папилломы человека 16 типа), поражения изначально исчезают после лечения интерфероном алфа, но вновь появиляются как инвазивные раковые образования.
При удалении влажной нижней стороны крайней плоти, обрезание может предотвратить рецидивы у мужчин, не подвергавшихся ранее этой процедуре.
Постоянные половые партнеры людей с остроконечными бородавками должны обследоваться и, если заражены, лечиться.
При поражениях внутри мочеиспускательного канала эффективен тиотепа (алкилирующий препарат), вливаемый в уретру. Для мужчин аппликации 5-фторурацилом 2 или 3 раза в день очень эффективны при поражениях мочеиспускательного канала, но редко это вызывает опухоль, приводя к блокировке мочеиспускания. Интрауретральные поражения, как правило, контролирует уролог.
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия (ЦИН) контролируется с помощью эксцизионной биопсии.
Вульварная и вагинальная интраэпителиальная неоплазия лечатся хирургическим путем.
Половые партнеры пациентов с цервикальной интраэпителиальной неоплазией или карциномой, а также пациенты с бовеноидным папулезом должны получить консультацию и регулярно обследоваться на наличие ВПЧ-ассоциированных поражений. Подобный подход может использоваться и при вирусе папилломы человека в прямой кишке.
Лечение рака, вызываемого ВПЧ, рассматривается в другом разделе РУКОВОДСТВА
Профилактика инфекции ВПЧ
(Для получения дополнительной информации см. График вакцинации в детском возрасте и Human Papillomavirus Vaccination for Adults: Updated Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices).
9-ти валентная вакцина и четырехвалентная вакцина защищают от 2 типов вируса папилломы человека (типы 6 и 11), которые вызывают > 90% видимых остроконечных бородавок. Эти вакцины также защищают от двух типов ВПЧ (типы 16 и 18), которые вызывают большинство случаев рака шейки матки. 9-валентная вакцина также защищает от других типов вируса папилломы человека (типы 31, 33, 45, 52 и 58), которые вызывают примерно 15% случаев рака шейки матки. Двухвалентная вакцина защищает только от типов 16 и 18.
В США доступна только 9-валентная вакцина.
Ниже приводятся актуальные рекомендации Консультативного комитета по практике иммунизации (ККПИ) Центров по контролю за заболеваниями:
И для женщин и для мужчин до 26 лет вакцинация против ВПЧ рекомендуется в возрасте 11 или 12 лет (может начинаться в возрасте 9 лет) и для ранее невакцинированных или недостаточно вакцинированных пациентов в возрасте 26 лет.
Для взрослых от 27 до 45 лет: клиницисты должны совместно с пациентами принимать решение о необходимости вакцинации.
Поскольку ВПЧ может передаваться при контакте с кожей, презервативы не полностью защищают от инфекции.
Основные положения
Аногенитальные бородавки вызваны вирусом папилломы человека (ВПЧ), чаще всего 6 и 11 типов.
ВПЧ 16-го и 18-го типа вызывает около 70% случаев рака шейки матки и может приводить к раку в других участках, включая вульву, влагалище, половой член, анус и ротоглотку.
Диагностируют бородавки путем осмотра; для выявления рака шейки матки доступно исследование на ВПЧ.
Лечение бородавок проводится с помощью цитодеструкции, препаратами местного действия или хирургическим удалением.
Лечение цервикальной, влагалищной, вульварной или анальной интраэпителиальной неоплазии проводят с помощью абляции или иссечения либо же контролируют с помощью тщательного наблюдения.
Вакцинация против ВПЧ рекомендована детям и молодым людям.
Дополнительная информация
Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.
Centers for Disease Control and Prevention: 2021 Sexually Transmitted Infections Treatment Guidelines: Anogenital Warts: A source of clinical guidance emphasizing treatment of STIs and discussing prevention strategies and diagnostic recommendations
