発熱

多くの患者は発熱自体が害を引き起こさないかと心配するが，大半の急性感染症による中等度かつ一過性の深部体温の上昇（すなわち38～40℃）は，健康な成人であれば十分に耐えられるものである。

ただし，極度の体温上昇（典型的には41℃を超える場合）では何らかの傷害が生じる可能性がある。そのような体温上昇は，環境による重度の高体温でよくみられるが，ときに違法薬物（例，コカイン，フェンシクリジン），麻酔薬，または抗精神病薬への曝露に起因する場合もある（神経遮断薬による悪性症候群を参照）。この体温では，タンパク質の変性が生じ，炎症カスケードを活性化する炎症性サイトカインが分泌される。その結果，細胞機能障害が起こり，多くの臓器の機能障害，そして最終的には機能不全が引き起こされる；さらに凝固カスケードも活性化され，播種性血管内凝固症候群（DIC）へと進展する。

発熱時には37℃を超えて1℃上昇する毎に基礎代謝率が約10～12％上昇するため，心機能または肺機能不全がある成人では発熱は生理的ストレスとなりうる。発熱はまた，認知症患者の精神状態を悪化させることもある。

発熱は健康な小児で熱性痙攣の誘因となることがある。

実質的に全ての感染症が発熱を引き起こす可能性がある。ただし，全体的に最も可能性が高い原因は以下のものである：

• 上気道および下気道感染症

• 消化管感染症

• 尿路感染症

• 皮膚感染症

気道および消化管の急性感染症は大半がウイルス性である。

特定の患者因子や外因性の要因によっても最も可能性の高い原因は変わってくる。

患者因子としては，健康状態，年齢，職業，危険因子（例，入院，最近の侵襲的処置，静脈内または尿路カテーテルの留置，機械的人工換気の使用）などがある。

外因性の要因とは，患者を特定の疾患に曝露する因子のことであり，例えば，感染者との接触，局所的なアウトブレイク，疾患媒介動物（例，蚊，ダニ），疾患媒介物（例，食物，水），地域（疾患流行地域での居住または最近の旅行）などがある。

これらの因子が認められれば，特定の原因が優勢と推測される（急性発熱の主な原因の表を参照）。

現病歴の聴取では，発熱の程度および持続期間と体温の測定方法を対象に含めるべきである。真の悪寒・振戦（歯がガタガタするほどの振戦を伴う重度の悪寒で，単なる寒気ではない）は，感染による発熱を示唆するが，それ以上の具体的情報は得られない。疼痛は考えられる原因への重要な手がかりの1つであり，患者に耳痛，頭痛，頸部痛，歯痛，咽頭痛，胸痛，腹痛，側腹部痛，直腸痛，筋肉痛，および関節痛について質問すべきである。

その他の局所症状としては，鼻閉および/または鼻漏，咳嗽，下痢，ならびに泌尿器症状（頻尿，尿意切迫，排尿困難）などがある。発疹（性状，部位，および他症状との関連を踏まえた発症時期を含める）およびリンパ節腫脹の存在が診断の参考となることがある。

感染者との接触と接触した感染者の診断を同定すべきである。

システムレビュー（review of systems）では，回帰熱，盗汗，体重減少など慢性疾患の症状を同定すべきである。

既往歴の聴取では，特に以下の点を対象に含めるべきである：

• 最近の手術

• 感染の素因となる既知の疾患（例，HIV感染症，糖尿病，がん，臓器移植，鎌状赤血球症，心臓弁膜症［特に人工弁を使用している場合］）

• 発熱の素因となるその他の既知の疾患（例，リウマチ性疾患，全身性エリテマトーデス［全身性エリテマトーデス］，痛風，サルコイドーシス，甲状腺機能亢進症，がん）

最近の旅行歴を尋ねる質問には，旅行先，帰ってきてからの経過時間，場所（例，田舎，都市部のみ），旅行前に受けた予防接種，および抗マラリア薬の予防投与（必要であれば）を含める。

考えられる曝露に関する質問を全例で行うべきである。例としては，安全ではない食物（例，無殺菌の牛乳および乳製品，生または加熱調理が不十分な肉類，魚介類）または水；昆虫刺咬，ダニ刺咬，その他の媒介節足動物による刺咬；動物との接触；無防備な性行為；職業曝露，レジャー活動中の曝露（例，狩猟，ハイキング，ウォータースポーツ）などがある。

ワクチン接種歴（特にAおよびB型肝炎，ならびに髄膜炎，インフルエンザ，または肺炎球菌感染症を引き起こす微生物に対するワクチン）に注意すべきである。

薬歴の聴取では，以下の点について具体的に質問すべきである：

• 発熱を引き起こすことが知られている薬剤（ see table 急性発熱の主な原因）

• 感染リスク増大の素因となる薬剤（例，コルチコステロイド，腫瘍壊死因子阻害薬，化学療法薬，拒絶反応抑制薬，その他の免疫抑制薬）

• 注射薬物の違法使用（心内膜炎，肝炎，敗血症性肺塞栓症，ならびに皮膚および軟部組織感染症の素因となる）

身体診察は発熱の確認から始める。発熱は直腸温を測定することで最も正確に診断される。口腔温は正常では約0.6℃低いが，測定直前での冷たい飲み物の摂取，口呼吸，過換気，測定時間の不足（水銀体温計では数分間を要する場合もある）など，多くの理由で過小評価される可能性がある。赤外線センサーによる鼓膜温の測定は直腸温と比べて精度が劣るが，それでも許容範囲内である。温度感受性の結晶を組み込んだプラスチック片を額に当てるか，標準的な体温計を腋窩に挟むことで皮膚温をモニタリングする方法は，深部体温の上昇を検出する上で感度が不十分であり，推奨されない。COVID-19パンデミックに起因して，公共の場所に入る前に発熱者をスクリーニングする目的で赤外線機器を用いて皮膚温（例，前額部）を測定することが（その感度の低さにもかかわらず）一般的になっているが，皮膚温は血管拡張や発汗，その他の因子に依存して有意に変動するため，深部体温の正確な測定指標にはならないと考えられている。ただし，皮膚温上昇の特異度は妥当な水準である。

その他のバイタルサインを評価して，頻呼吸，頻脈，または低血圧がないか確認する。

局所症状のある患者では，本マニュアルの別の箇所で論じているように診察を進める。局所症状のない発熱患者では，あらゆる器官系で診断の手がかりが得られる可能性があるため，全身の診察が必要である。

患者の全般的な外観（脱力，嗜眠，錯乱，悪液質，苦痛など）に注意すべきである。

全身の皮膚を視診して，発疹（特に点状出血，出血性の発疹および病変［例，痂皮］，および皮膚または軟部組織感染を示唆する紅斑または水疱から成る領域）がないか確認すべきである。頸部，腋窩，内側上顆，および鼠径部を診察して，リンパ節腫脹がないか確認すべきである。

入院患者では，静脈カテーテル，経鼻胃管，尿道カテーテルをはじめとする留置されたチューブないしラインに注意すべきである。最近手術を受けた患者の場合は，手術部位を徹底的に視診すべきである。

頭頸部の診察では，以下を行うべきである：

• 鼓膜：診察して感染がないか確認する

• 副鼻腔（前頭洞および上顎洞）：打診

• 側頭動脈：触診して圧痛がないか確認する

• 鼻部：視診して鼻閉および鼻漏（清澄または膿性）がないか確認する

• 眼：視診して結膜炎または黄疸がないか確認する

• 眼底：視診してRoth斑（心内膜炎を示唆する）がないか確認する

• 中咽頭および歯肉：視診して炎症または潰瘍（易感染性を示唆するカンジダ症病変など）がないか確認する

• 頸部：屈曲して不快感，硬直，またはその両方（髄膜炎を示唆する）が生じないか，触診してリンパ節腫脹がないか確認する

肺を診察して，断続性ラ音や肺硬化の徴候がないか確認し，心臓を聴診して，雑音（心内膜炎の可能性を示唆する）がないか確認する。

腹部を触診して，肝脾腫および圧痛（感染症を示唆する）がないか確認する。

側腹部を打診して，腎臓部に圧痛（腎盂腎炎を示唆する）がないか確認する。

女性患者では内診を行って，子宮頸部の移動痛や付属器の圧痛がないか確認する；男性患者では性器の診察を行って，尿道分泌物や局所圧痛がないか確認する。

直腸診を行って，直腸周囲膿瘍（免疫抑制患者では不顕性のこともある）を示唆する圧痛および腫脹がないか確認する。

全ての大関節を診察して，腫脹，紅斑，および圧痛（関節感染症またはリウマチ性疾患を示唆する）がないか確認する。手足を視診して，爪下線状出血，疼痛を伴う指尖部の紅斑性皮下結節（オスラー結節），圧痛を伴わない手掌または足底の出血斑（Janeway病変）など，心内膜炎の徴候がないか確認する。

脊椎を打診して，局所に圧痛がないか確認する。

神経学的診察を行って，局所神経脱落症状を検出する。

以下の所見には特に注意が必要である：

• 精神状態の変化

• 頭痛，項部硬直，またはその両方

• 点状出血

• 低血圧

• 呼吸困難

• 有意な頻脈または頻呼吸

• 40℃を超える高体温または35℃未満の低体温

• 重篤な疾患（例，マラリア）が流行している地域への最近の旅行

• 免疫抑制薬の最近の使用

通常，体温上昇の程度から感染の可能性や感染原因を予測することはできない。発熱パターンは，かつては意義があると考えられていたが，可能性のある例外として三日熱および四日熱のマラリアおよび回帰性の発熱（例，ブルセラ症）を除き，役に立つことはめったにない。

重篤な疾患の可能性を考慮する。重篤な疾患が疑われる場合は，直ちに積極的な検査を行う必要があり，しばしば入院が必要となる。

レッドフラグサインは重篤な疾患を強く示唆し，具体的には以下のものがある：

• 頭痛，項部硬直，および点状出血または紫斑は髄膜炎を示唆する。

• 頻脈（発熱時に通常みられる穏やかな上昇を超えるもの）および頻呼吸は，低血圧や精神状態の変化の有無にかかわらず，敗血症を示唆する。

• 流行地域を最近訪れた患者では，マラリアを疑うべきである。

易感染状態についても，それが既知の疾患や免疫抑制薬によって引き起こされたものであれ，診察所見（例，体重減少，口腔カンジダ症）から示唆されたものであれ，他の慢性疾患，注射薬物使用，および心雑音の場合と同様に懸念される。

高齢者（特に介護施設の入居者）では特に，細菌またはウイルス（例，COVID-19）による重篤な感染症のリスクが高くなる（老年医学的重要事項：発熱を参照）。

病歴聴取または身体診察で同定された局所所見を評価して解釈する（本マニュアルの他の箇所を参照）。その他の示唆的な所見として，全身性のリンパ節腫脹および発疹などがある。

全身性リンパ節腫脹は，伝染性単核球症急性期の児童および若年成人でみられ，通常は著明な咽頭炎，倦怠感，および肝脾腫を伴う。全身性リンパ節腫脹がみられる患者（ときに関節痛，発疹，またはその両方を伴う）では，急性HIV感染症（primary HIV infection）または第2期梅毒を疑うべきである。HIV感染症は曝露後2～6週間で発生する（ただし，患者が無防備な性的接触やその他の危険因子を常に報告するとは限らない）。第2期梅毒では下疳が先行するのが通常で，全身症状は4～10週間後に出現する。ただし，下疳は痛みを伴わず，直腸内，腟内，口腔内の視界に入らない部位に発生することがあるため，患者が下疳に気づいていない場合もある。

発熱と発疹には，感染および薬剤に由来する原因が数多く存在する。点状出血または紫斑を主体とする発疹は特に注意が必要であり，髄膜炎菌血症，ロッキー山紅斑熱（特に手掌または足底が侵されている場合），または（頻度はやや低くなるが）一部のウイルス感染症（例，デング熱，出血熱）の可能性を示唆する。その他の示唆的な皮膚病変としては，ライム病の古典的な遊走性紅斑，スティーブンス-ジョンソン症候群の標的病変，蜂窩織炎やその他の軟部組織の細菌感染症でみられる疼痛と圧痛を伴う紅斑などがある。遅延型の薬物過敏症の可能性にも（たとえ長期使用後でも）留意すべきである。

局所所見を認めない場合，急性発熱と非特異的な所見（例，倦怠感，全身の痛み）のみを認める健常者では，感染者との接触歴（新たな無防備な性的接触を含む），疾患媒介動物への曝露歴，または疾患流行地域（最近の旅行など）での曝露歴から別の疾患が示唆されない限りは，自然に軽快するウイルス性疾患である可能性が最も高い。

有意な基礎疾患を有する患者では，不顕性の細菌または寄生虫感染症が生じている可能性がより高い。注射薬物使用者と人工心臓弁やペースメーカーなど心臓内に異物が挿入されている患者は，心内膜炎を起こす可能性がある。血管内に異物（例，血管移植片）が挿入されている患者は，感染性動脈内膜炎を起こす可能性がある。易感染性患者は特定の微生物による感染症を発症する可能性が高い（ see table 急性発熱の主な原因）。

薬剤熱（発疹を伴う場合と伴わない場合がある）は除外診断により診断され，しばしば被疑薬の試験的な中止が必要となる。1つの難しい点は，抗菌薬が原因の場合，その治療対象の疾患もまた発熱の原因となっている可能性があるということである。ときに，元の症状が悪化も再発もすることなく，当初の感染症に臨床的改善がみられた後に発熱や発疹が始まることが手がかりとなる（例，肺炎の治療を受けている患者で，咳嗽，呼吸困難，低酸素症が生じることなく再び発熱がみられる）。

検査は局所所見の有無に依存する。

局所所見を認める場合は，臨床での疑いと所見に基づき（本マニュアルの別の箇所も参照），以下の検査を施行する：

• 伝染性単核球症またはHIV感染症：血清学的検査

• ロッキー山紅斑熱：確定診断のための皮膚病変の生検（急性期の血清学的検査は役に立たない）

• 細菌または真菌感染症：考えられる血流感染症を検出するための血液培養

• 髄膜炎：直ちに腰椎穿刺ならびにデキサメタゾンおよび抗菌薬の静脈内投与（脳ヘルニアのリスクがある患者では，腰椎穿刺の前に頭部CTを施行すべきであり，血液培養検体を採取してから頭部CTを施行するまでの間に直ちにデキサメタゾンと抗菌薬を静脈内投与しなければならない）

• 曝露（例，接触，媒介動物，流行地域）に応じた特定の疾患：それらの疾患の検査，特にマラリアでは血液塗抹検査

• 呼吸器感染症：一般的なウイルスおよび細菌の気道への市中感染に対する迅速分子生物学的検査（核酸検出法による同定法）と血中プロカルシトニン濃度の測定は，細菌性とウイルス性とで病因を鑑別するのに役立つことがある；レジオネラ症に対する尿中抗原検査

局所所見を認めない場合，他の点では健康で重篤な疾患の疑いもない患者では，通常は検査を行わずに自宅で経過観察とすることが可能であるほとんどの場合，症状は速やかに消失するが，懸念される症状や局所症状が出現する少数の患者には，新たな所見に基づいて再評価と検査を行うべきである。

局所症状のない患者で重篤な疾患が疑われる場合には，検査が必要である。敗血症を示唆するレッドフラグサインを認める患者では，培養（尿および血液），胸部X線，ならびに血清電解質，グルコース，血中尿素窒素（尿素窒素），クレアチニン，乳酸，および肝酵素の測定による代謝異常の評価を行う必要がある。血算は一般的に施行されるが，重篤な細菌感染症を診断する上では感度および特異度がともに低い。ただし，免疫抑制の可能性がある患者では，白血球数が予後予測に重要であり（すなわち，白血球数の低値は予後不良と関連する場合がある），桿状核球の割合が高いことは細菌感染を示唆する。C反応性タンパク（CRP）の上昇は，敗血症の指標として高感度であるが非特異的である。プロカルシトニン値の上昇は細菌感染を示唆するが，ルーチンの使用を正当化するには感度が不十分である。

特定の基礎疾患を有する患者では，たとえ局所所見を認めず，重篤感がない場合でも，検査が必要になる場合がある。発熱のある注射薬物使用者については，心内膜炎のリスクと心内膜炎発症時に想定される極めて重篤な結果を考慮し，通常は入院させた上で継続的な血液培養としばしば心エコー検査を施行する。免疫抑制薬を服用している患者には血算が必要であり，そこで好中球減少症を認めた場合は検査を開始し，胸部X線を施行するとともに，血液，喀痰，尿，便，および疑わしい皮膚病変の培養を行う。好中球減少症のある患者では，菌血症と敗血症が発熱の原因として頻度が高いことから，培養結果を待つことなく経験的な広域抗菌薬の静脈内投与を速やかに開始すべきである。

発熱のある高齢患者には，しばしば検査が必要である（老年医学的重要事項：発熱を参照）。