リケッチア感染症（リケッチア症）とその関連疾患（アナプラズマ症，エーリキア症，Q熱，ツツガムシ病）は，偏性細胞内寄生性のグラム陰性球桿菌の一群によって引き起こされる。Coxiella burnetiiを除く全てが節足動物によって媒介される。症状は通常，重度の頭痛を伴う突然の発熱，倦怠感，極度の疲労と，大半の症例でみられる特徴的な発疹である。診断は臨床的に行い，蛍光抗体法またはPCR法により確定する。第1選択の治療は，テトラサイクリン系薬剤であるドキシサイクリンによる。
Rickettsia属，Orientia属，Ehrlichia属，Anaplasma属，およびCoxiella属は，かつては同じ科に分類されていたが，現在では遺伝子解析の結果に基づき，それぞれ明確に異なる分類単位とみなされている。この群の微生物は，成長する上で生きた細胞を必要とするが，代謝酵素と細胞壁を有し，酸素を消費し，抗菌薬に感受性を示すことから，確かに細菌である。
これらの微生物は典型的には動物が病原体保有生物であり，節足動物によって媒介されるが，ヒトを主な病原体保有生物とする発疹チフスリケッチア（R. prowazekii）と節足動物の媒介を必要としないC. burnetiiは例外である。一部のリケッチア（例，R. rickettsii，その他の紅斑熱群リケッチア，R. akari，R. felis，およびOrientia）では，媒介生物が同時に保有生物でもあり，それらのリケッチアの地理的分布は感染した節足動物の分布に規定されている。それぞれで媒介生物，病原体保有生物，および流行地域が大きく異なる（Rickettsia属，Orientia属，Ehrlichia属，Anaplasma属，およびCoxiella属による疾患の表を参照）。
リケッチアに分類される菌種は数多くあるが，以下の3種がヒトリケッチア感染症の大半を引き起こしている。
発疹チフスリケッチア（R. rickettsii）
R. prowazekii
R. typhi
Rickettsia属，Orientia属，Ehrlichia属，Anaplasma属，およびCoxiella属による疾患
疾患 | 微生物 | 発疹または痂皮 | 媒介生物 | 流行地域 |
|---|---|---|---|---|
発疹チフス | ||||
Rickettsia prowazekii | 体幹から四肢にかけて Brill-Zinsser病では認めない場合もある 痂皮は認めない | コロモジラミ | 世界中 | |
R. typhi, R. felis | 体幹から四肢にかけて 痂皮は認めない | ネズミノミ，ネコノミ | 世界中 | |
ツツガムシ病 | ||||
ツツガムシ病（scrub typhus） | Orientia tsutsugamushi（かつてのツツガムシ病リケッチア［R. tsutsugamushi］） | 体幹から四肢にかけて 痂皮を認める | ツツガムシの幼虫 | 日本，朝鮮半島，中国，インド，および北オーストラリアを境界とするアジア太平洋地域 |
紅斑熱 | ||||
R. rickettsii | 四肢から体幹にかけて 痂皮は認めない | マダニ類，主に米国西部に生息するDermacentor andersoni（森林ダニ）や主に米国東部および南部に生息するD. variabilis（イヌダニ）など | 米国の大部分（メイン州，ハワイ州，およびアラスカ州を除く）と中南米を含む西半球 | |
R. sibirica | 体幹，四肢，顔面 複数の痂皮を認める | マダニ類 | 中央アジア，シベリア，モンゴル，中国 | |
クイーンズランドダニチフス | R. australis | 体幹，四肢，顔面 痂皮を認める | マダニ類 | オーストラリア |
アフリカダニチフス（アフリカダニ刺咬熱［African tick bite fever］） | R. africae | 四肢のダニ刺咬部に複数の痂皮を認める | マダニ類 | サハラ以南アフリカ，西インド諸島 |
地中海紅斑熱（ボタン熱）* | R. conorii | 体幹，四肢，顔面 痂皮を認める | Rhipicephalus sanguineus（クリイロコイタマダニ） | アフリカ，インド，南欧，ならびに中東の地中海，黒海，およびカスピ海沿岸 |
R. akari | 体幹，四肢，顔面 痂皮を認める | 小型のダニ | 米国，ロシア，朝鮮半島，アフリカ | |
R. parkeriによるリケッチア症 | R. parkeri | 痂皮を認める | Gulf Coast tick（Amblyomma maculatum） | 米国南部，南米 |
Pacific Coast tick fever | R. philipii (364D) | 痂皮を認める 軽症例 | Pacific Coast tick（Dermacentor occidentalis） | カリフォルニア |
単球性エーリキア症 | Ehrlichia chaffeensis | 一般的ではないが，小児で比較的多い 痂皮は認めない | ダニ（A. americanum，ローンスターダニとしても知られる） | 米国の南東部および中南部 |
顆粒球アナプラズマ症 | Anaplasma phagocytophilum | なし 痂皮は認めない | ダニ（米国東部および中西部ではIxodes scapularis，米国西部ではI. pacificus，欧州ではおそらくI. ricinus） | 米国の北東部，中部大西洋沿岸，北中西部，および西海岸，ならびに欧州 |
Q熱 | ||||
Coxiella burnetii | まれであるが，小児で比較的多い 痂皮は認めない | 媒介生物を必要としない | 世界中 | |
*しばしば各疾患の発生地域の地名で呼ばれている（例，インドダニチフス，マルセイユ熱）。 | ||||
リケッチア感染症の症状と徴候
リケッチアは節足動物が吸着した部位で増殖し，しばしば局所病変（痂皮）を引き起こす。皮膚または粘膜を通過し，一部の菌（R. rickettsii）は小血管の内皮細胞中で増殖して血管炎を引き起こし，他の菌は白血球中（Ehrlichia属は単球中，Anaplasma属は顆粒球中）で複製する。
Orientia属または紅斑熱群（R. rickettsiiは除く）の感染では，所属リンパ節腫脹がよくみられる。
R. rickettsiiによる血管内膜炎は，点状出血性の発疹（局所性出血領域のため），脳炎徴候，ならびに皮膚および組織の壊疽を引き起こす。
発疹チフス群または紅斑熱群のリケッチア感染症の重篤例では，斑状出血を伴う皮膚壊死，浮腫（血管透過性亢進のため），手指の壊疽，循環虚脱，ショック，乏尿，無尿，高窒素血症，貧血，低ナトリウム血症，低クロール血症，せん妄，昏睡などが生じうる。
リケッチアとその近縁微生物による感染症の診断
臨床的特徴
発疹部生検検体の蛍光抗体染色法による起因菌の検出
急性期および回復期血清での血清学的検査（急性期には血清学的検査は有用でない）
PCR法
リケッチア感染症の他の感染症との鑑別
リケッチア感染症とその関連疾患は，主として髄膜炎菌血症，麻疹，風疹などの他の急性感染症と鑑別しなければならない。シラミまたはノミとの接触，ダニ刺咬，または流行地域での滞在などの既往があれば参考になるが，そのような既往はない場合が多い。患者が疾患の潜伏期中に流行地域に旅行したかどうかを具体的に質問すべきである。
臨床的特徴が疾患の鑑別に役立つことがある：
髄膜炎菌血症：発疹は亜急性型ではピンク色，斑状，斑状丘疹状，または点状出血性となり，劇症型では点状出血の融合性または斑状出血性となる。発疹は急性髄膜炎菌感染症では急速に出現し，斑状出血を呈する場合は触診時に圧痛を認めるのが通常である。
麻疹：発疹は顔面から始まって体幹と腕に広がり，まもなく融合する。
風疹：発疹は通常は融合しない。毒性徴候の欠如と耳介後部リンパ節の腫大は風疹を示唆する。
劇症型の髄膜炎菌血症は，最初は点状出血を引き起こし，それらが融合して急速に斑状出血へと進行する。
Image courtesy of Mr. Gust via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
麻疹（はしか）は，融合するびまん性の斑状発疹として出現する。
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風疹は，融合しない不連続なごく小さい斑で構成される，びまん性の発疹として現れる。
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劇症型の髄膜炎菌血症は，最初は点状出血を引き起こし，それらが融合して急速に斑状出血へと進行する。
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麻疹（はしか）は，融合するびまん性の斑状発疹として出現する。
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風疹は，融合しない不連続なごく小さい斑で構成される，びまん性の発疹として現れる。
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リケッチア感染症間での鑑別
リケッチア感染症の間でも鑑別が必要である。臨床的特徴からある程度は鑑別可能であるが，かなりの重複がある：
ロッキー山紅斑熱（RMSF）：発疹は通常，発熱の4日目ごろ，圧迫により退色する斑として最初は手首と足首に出現する。その発疹は四肢の残りの部分に広がり，さらに数日かけて体幹，手掌，および足底まで拡大していきながら，次第に点状出血に変化していく。RMSF患者の一部では発疹が全く出現しない。しばしば血管炎が起き，皮膚，皮下組織，中枢神経系，肺，心臓，腎炎，肝臓，または脾臓が侵される。
発疹チフス：発疹は通常，最初に腋窩および体幹に出現する。その後，発疹は末梢へと拡大していくが，手掌，足底，および顔面が侵されることはまれである。RMSFに類似した重度の生理学的および病理学的異常がいくつかみられる。
発疹熱：発疹は紫斑状ではなく，融合もせず，あまり広範には拡大せず，腎および血管合併症はまれである。
ツツガムシ病：RMSFおよび発疹チフスの臨床像と類似する。ただし，ツツガムシ病は様々な地域で発生し，しばしば周囲のリンパ節腫脹を伴う痂皮が形成される。
R. africaeに起因するアフリカダニチフス（アフリカダニ刺咬熱）：症状は他のリケッチア感染症と同様である。発疹は，四肢遠位部に所属リンパ節腫脹を伴って形成される複数の黒色痂皮が特徴である。
Image courtesy of the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
Images courtesy of Yoshiki Taniguchi, MD.From Taniguchi, Y: Eschar, fever, and rash in a 43-year-old man.Dermatology Online Journal 3(2), 1997.
検査
多くのリケッチアは特定の地域に局在するため，居住地や最近の旅行に関する情報があれば，しばしば診断に役立つ。しかしながら，通常は検査が必要になる。
R. rickettsiiに対して最も有用な検査法は，発疹部の生検検体を用いる間接蛍光抗体法（IFA）とPCR法である。培養は困難であり，臨床的に有用ではない。Ehrlichia属については，血液検体のPCR法が最良の方法である。血清学的検査については，通常は回復期でのみ陽性となることから，急性期の診断には有用とならない。
リケッチアとその近縁微生物による感染症の治療
テトラサイクリン系薬剤
診断検査には時間がかかり，感度が不十分なこともあるため，有意な増悪や死亡，回復の遅延を回避するため，通常は推定に基づいて抗菌薬を開始する。
テトラサイクリン系薬剤が第1選択薬であり，成人ではドキシサイクリン200mgを経口で単回投与した後，状態が改善して解熱した状態が24～48時間持続し，かつ投与期間が7日以上になるまで，100mgの1日2回投与を継続する。経口薬の服用が不可能なほど重症の患者には，静注製剤を使用する。テトラサイクリン系薬剤は8歳未満の小児では歯牙黄染を引き起こす可能性があるが，専門家はドキシサイクリン2.2mg/kg，経口または静注，1日2回による治療が正当と考えている。米国疾病予防管理センター（Centers for Disease Control and Prevention：CDC）により，小児においても歯の着色やエナメル質の脆弱化を引き起こすことなく，ドキシサイクリンによる短期間（5～10日間，リケッチア感染症の場合と同様）の治療が可能であることが明らかにされている(1)。
クロラムフェニコール500mg，経口または静注，1日4回，7日間の投与が，ドキシサイクリンが使用できない場合の第2選択の治療である。クロラムフェニコールの経口剤は米国では入手できず，筋肉内投与は効果的ではない。クロラムフェニコールは，血液指標のモニタリングを必要とする血液有害事象を引き起こす可能性がある。
どちらの薬剤もリケッチアに対して静菌的に作用するもので，殺菌的ではない。
特定のリケッチアにはシプロフロキサシンとその他のフルオロキノロン系薬剤がin vitroで効果的であるが，RMSFに対してフルオロキノロン系薬剤を使用することの妥当性を裏付けた臨床経験はごくわずかしか存在しない。
RMSFまたは発疹チフスの重症患者では，疾患後期に毛細血管の透過性が著しく亢進することがあり，そのため輸液は，肺水腫および脳浮腫の悪化を回避しつつ血圧を維持できるように，慎重に行うべきである。
治療に関する参考文献
1.Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015.doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015.Epub 2015 Mar 17.PMID: 25794784.
要点
リケッチア感染症とその関連疾患（アナプラズマ症，エーリキア症，Q熱，ツツガムシ病）は，偏性細胞内寄生性のグラム陰性球桿菌の一群によって引き起こされる；Coxiella burnetiiを除き，いずれも節足動物が媒介する。
リケッチア感染症による症状は発熱のほか，個々の疾患に応じて，ときに局所病変（痂皮），点状出血，所属リンパ節腫脹，脳炎の徴候，血管炎，皮膚および組織の壊疽，臓器機能障害，血管虚脱などがみられる。
リケッチア感染症およびその関連疾患と，他の急性感染症との鑑別や，リケッチア感染症およびその関連疾患同士の鑑別は，病歴，臨床的特徴，および検査の結果（例，生検検体の間接蛍光抗体法，血清学的検査，PCR）に基づく。
顕著な増悪や死亡，回復の遅延を回避するため，診断検査の結果を待たずに推定に基づいて抗菌薬による治療を開始する。
第1選択の治療はドキシサイクリンによる。
