Come ridurre una lussazione della caviglia

• Lussazione o frattura-lussazione della caviglia

La maggior parte delle lussazioni della caviglia è posteriore o posteromediale e sono fratture-lussazioni associate a fratture malleolari, del perone distale e del margine tibiale posteriore.

La riduzione di una lussazione chiusa della caviglia o frattura-lussazione deve essere tentata subito dopo che è stata effettuata la diagnosi. Un deficit neurovascolare associato o una frattura-lussazione con tensione cutanea che minaccia la penetrazione della pelle, richiede una riduzione immediata.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

Non ci sono controindicazioni al tentativo di riduzione chiusa delle lussazioni della caviglia, anche quelle in attesa di valutazione e trattamento ortopedici. Tuttavia, le lussazioni aperte senza compromissione vascolare, qualora si renda necessario un intervento chirurgico imminente, possono essere gestite meglio con un lavaggio accurato in sala operatoria (piuttosto che un lavaggio in pronto soccorso) prima della riduzione.

• Sindrome compartimentale (a causa di lesioni dei tessuti molli e gonfiore a causa del trauma iniziale) e danni articolari, che aumentano con l'aumentare del tempo di riduzione. Questa complicanza deriva dalla lesione stessa, ma una riduzione tempestiva può aiutare a prevenirla.

• Lesioni neurovascolari (non comuni) dovute alla lesione o alla procedura di riduzione

La maggior parte delle complicanze è il risultato della frattura-lussazione stessa.

• Materiali e personale necessari per la sedazione e l'analgesia procedurali

• Per l'analgesia intra-articolare: anestetico (p. es., 5-10 mL di lidocaina all'1%, siringa da 10 mL, ago da 2 pollici 20 gauge), soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodopovidone) e tamponi di garza

• Cuscino

• Stecca corta per gamba (maglia rasata, bendaggio di cotone, stecca [posteriore, stecca su 3 lati], bendaggio elastico)

• Le radiografie devono essere eseguite prima della riduzione delle lussazioni della caviglia a meno che non siano presenti deficit neurovascolari, ma tipicamente le radiografie possono essere eseguite nel tempo necessario per somministrare l'analgesia e la sedazione procedurali e la riduzione.

• L'analgesia endovenosa viene preferibilmente somministrata prima delle RX.

• In alcuni casi l'anestesia intra-articolare o quella regionale possono essere sufficienti.

• Le lussazioni laterali non devono essere ridotte senza il coinvolgimento dell'ortopedico a meno che la vascolarizzazione non sia compromessa o il paziente debba essere trasportato dal chirurgo ortopedico.

• I legamenti della caviglia sono forti e le lussazioni della caviglia sono lesioni ad alta energia che di solito comportano fratture e rotture dei legamenti. Le fratture associate comprendono quelle dei malleoli, del perone o dei margini tibiali.

• Le lussazioni anteriori possono recidere l'arteria dorsale del piede.

• Le fratture malleolari o del perone distale generalmente accompagnano le lussazioni laterali.

• Posizionare il paziente in posizione supina, con il piede interessato all'estremità della barella e il ginocchio in leggera flessione.

Esame neurovascolare

• Eseguire un esame neurovascolare pre-procedurale del piede e della caviglia, compresi i polsi tibiali posteriori e dorsali del piede, tempo di riempimento capillare (normalmente < 2 secondi), e la sensibilità della superficie plantare del piede (nervo tibiale), della superficie dorsale (nervi peroneali), della superficie laterale (nervo surale) e della superficie mediale (nervo safeno).

Analgesia

• Somministrare la sedazione e l'analgesia procedurali.

• Se si utilizza l'anestesia intra-articolare, pulire prima l'area anteromediale della caviglia con una soluzione antisettica. Quindi, inserire l'ago come quando si esegue un'artrocentesi, perpendicolarmente alla cute appena distalmente alla tibia, se possibile anteriormente al malleolo mediale e lateralmente al tendine tibiale anteriore. Esercitare una contropressione sullo stantuffo della siringa e far avanzare l'ago posteriormente fino all'aspirazione del liquido sinoviale (se viene aspirato del sangue dall'articolazione, aspirare tutto il sangue). Quindi iniettare 5-10 mL di soluzione anestetica. Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Ridurre la lussazione della caviglia

• Posizionare un cuscino sotto il ginocchio della gamba interessata, per flettere l'anca e il ginocchio.

• Un assistente deve afferrare il polpaccio con entrambe le mani, pronto a tirare in posizione cefalica (controtrazione).

• Un secondo assistente deve afferrare la caviglia con una mano (per stabilizzare la parte inferiore della gamba).

• Afferrare il piede, con una mano sul tallone e l'altra mano sul metatarso.

Per una lussazione posteriore:

• Prima di tutto, liberare l'astragalo dalla tibia distale: flettere leggermente la pianta del piede e distrarre il tallone assialmente (ossia, allontanarlo) dalla tibia, mentre il primo assistente esercita una controtrazione assiale al polpaccio.

• Successivamente, mentre si mantiene la distrazione assiale del tallone, con il secondo assistente che applica una forza contraria alla caviglia anteriore, dorsiflettere il piede, per riposizionare la cupola dell'astragalo anteriormente nella mortasa articolare.

Per una lussazione anteriore:

• In primo luogo effettuare una dorsiflessione del piede per disimpegnare l'astragalo dalla tibia.

• Applicare la trazione assiale e quindi spingere il piede direttamente all'indietro mentre un assistente applica la controtrazione alla parte posteriore della gamba.

Per una lussazione laterale:

• Distrarre assialmente il tallone dalla tibia, quindi spostare il piede medialmente e dorsifletterlo.

Per tutte le lussazioni:

• La riduzione riuscita può essere accompagnata da uno schiocco percettibile.

Nervi, arterie e legamenti della caviglia e del piede

MODELLO 3D

• Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino visibile di un normale contorno calcaneare e dalla diminuzione del dolore.

• Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare post-procedura richiede una valutazione ortopedica di emergenza.

• Applicare una stecca lunga posteriore per gamba con dorsiflessione del piede a 90° insieme ad una staffa per fornire ulteriore stabilità.

• Eseguire una RX post-procedurale per confermare la corretta riduzione ed identificare eventuali fratture precedentemente non identificate.

• Mantenere l'arto elevato e con la consulenza di un chirurgo ortopedico valutare la presenza di deficit neurovascolari e lo sviluppo di sindrome compartimentale.

• Organizzare il follow-up ortopedico.

• Le fratture-lussazioni della caviglia con 2 o più aree di frattura sono intrinsecamente instabili; prestare attenzione quando si trasporta un paziente con una caviglia ancora lussata, perché potrebbe svilupparsi una compromissione neurovascolare durante il trasporto.