Come ridurre la lussazione anteriore della spalla usando la tecnica di Davos

• Lussazione anteriore della spalla in un paziente calmo e collaborativo

La riduzione deve essere tentata presto (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.

La riduzione deve essere tentata immediatamente utilizzando una tecnica diversa dalla tecnica di Davos se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata o, meno comunemente, di una frattura-lussazione con potenziale penetrazione o rottura cutanee). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:

• Frattura della grande tuberosità con uno spostamento > 1 cm

• Lesione di Hill-Sachs grave (≥ 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)

• Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)

• Frattura di Bankart (labbro glenoideo anteroinferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% e con instabilità gleno-omerale

• Frattura prossimale dell'omero in 2 o più parti

Queste gravi fratture associate richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.

Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono

• L'articolazione è esposta (ossia, è una lussazione aperta)

• Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.

• La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, specialmente nei pazienti anziani

• Aumento dello spostamento delle fratture associate

• Bendaggio elastico

• Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo

• Anestetico intra-articolare*: 20 mL di lidocaina all'1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge, soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone) e tamponi di garza

* I pazienti di solito eseguono la tecnica di Davos senza analgesia; tuttavia, può essere eseguito un solo tentativo di riduzione senza analgesia.

• I pazienti che sono calmi e possono rilassarsi possono essere in grado di eseguire la tecnica di Davos.

• La sedazione e l'analgesia procedurali non devono essere utilizzate con la tecnica di Davos.

• Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono disimpegnare (allontanare) la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.

• I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono entro alcuni mesi, a volte subito dopo la riduzione della spalla.

• La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).

Nervi, arterie e legamenti della spalla

MODELLO 3D

• Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella con l'anca e il ginocchio omolaterali flessi e il piede disteso sul letto.

Esame neurovascolare

Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:

• Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)

• Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)

• Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.

• Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)

• Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)

• Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)

Analgesia intra-articolare

Se un paziente collaborante decide di provare il metodo di riduzione di Davos senza analgesia, deve comunque effettuare un solo tentativo. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:

• Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).

• Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.

• Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.

• Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago medialmente e di circa 2 cm verso il basso.

  Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo (mozzo) dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.

• Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina all'1%).

• Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Ridurre la spalla, metodo di Davos

• Chiedere al paziente di mettersi in posizione seduta sulla barella piana e di flettere al massimo l'anca e il ginocchio del lato interessato.

• Posizionare i gomiti del paziente sui lati della coscia, e con i palmi rivolti l'uno verso l'altro, avvolgere strettamente i polsi (anteriormente alla tuberosità tibiale) utilizzando un bendaggio elastico.

• Sedersi lateralmente sulla barella, sopra il piede della gamba flessa.

• Istruire il paziente a rilassarsi, inclinarsi gradualmente all'indietro con la colonna vertebrale diritta, estendere la testa, alzare le spalle e raddrizzare le braccia rilassate. La posizione inclinata all'indietro applica una trazione sulla spalla, con la controtrazione fornita dai polsi del paziente attorno alla tibia.

• Il paziente regola la quantità di trazione per mantenere il rilassamento e il livello del dolore sopportato.

• I segni di una riduzione di successo possono comprendere un allungamento del braccio, un "schiocco" percettibile ed una breve fascicolazione deltoidea.

• Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, da una riduzione del dolore e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.

• Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.

  Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.

• Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.

• Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.

• Organizzare il follow-up ortopedico.

• Istruire i pazienti ad aspettare il tempo necessario affinché lo spasmo muscolare si risolva prima di abbandonare la procedura.

• Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.

• Mantenere la colonna vertebrale diritta e le spalle rilassate è fondamentale per il successo di questa manovra.

• Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo una riduzione, è probabile un emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla).