Nelle lussazioni di spalla (gleno-omerale), la testa omerale fuoriesce dalla fossa glenoidea; la dislocazione è solitamente anteriore.
Le lussazioni della spalla rappresentano circa la metà delle principali lussazioni.
Le lussazioni della spalla possono essere
Anteriore
Posteriore
Inferiore
(Vedi anche Panoramica sulle lussazioni.)
Lussazioni anteriori della spalla
Le lussazioni glenomerali sono anteriori nel ≥ 95% dei pazienti; il meccanismo è quello di abduzione e di rotazione esterna. Le lesioni associate possono comprendere
Lesioni del plesso brachiale
Lacerazioni della cuffia dei rotatori (in particolare nei pazienti anziani)
Frattura della grande tuberosità
Lesione del nervo ascellare
L'instabilità di spalla e così come la lussazione recidivante sono comuni nei pazienti > 30 anni.
L'acromion è prominente, e il gomito è tenuto un po' discostato dal tronco in abduzione. La testa dell'omero è spostata anteriormente e inferiormente e non può essere palpata nella sua posizione abituale. I pazienti non riescono a muovere il braccio. Essi possono avere deficit motori e sensoriali (p. es., se il nervo ascellare è lesionato, vi è una riduzione della sensibilità sopra il deltoide).
Diagnosi delle lussazioni anteriori della spalla
Proiezioni radiografiche in anteroposteriore e ascellare vere
By permission of the publisher. From Jacobs P: Current Orthopedic Diagnosis and Treatment. Edited by JD Heckman, RC Schenck, and A Agarwal. Philadelphia, Current Medicine, 2002.
Le proiezioni radiografiche in anteroposteriore ed in ascellare servono a fare diagnosi di lussazione anteriore, evidenziando la testa omerale posta fuori della fossa glenoidea.
Trattamento delle lussazioni anteriori della spalla
Solitamente riduzione a cielo chiuso
Il trattamento della lussazione anteriore della spalla solitamente consiste nella riduzione incruenta utilizzando un'anestesia locale (iniezione intra-articolare) o una sedazione procedurale (vedi anche Panoramica sulle tecniche di riduzione della lussazione della spalla). Le tecniche comunemente usate comprendono
Rotazione esterna (p. es., tecnica di Hennepin)
Manipolazione scapolare
Manovra (massaggio) di Cunningham
Tecnica di Davos (autoriduzione)
Tecnica di Stimson (pesi penzolanti)
Tecnica FARES (veloce, affidabile e sicura)
Molte tecniche (p. es., la tecnica di Hennepin, la manipolazione scapolare, la tecnica di Cunningham, FARES [veloce, affidabile e sicura]) possono essere fatte senza sedazione, ma richiedono tempo affinché i muscoli affetti da spasmo si rilassino adeguatamente; i pazienti devono essere in grado di concentrare la loro attenzione sul rilassamento muscolare.
Nessuna tecnica è ottimale per tutte le lussazioni anteriori. La posizione del paziente alla presentazione, se possibile, è un fattore nella scelta della tecnica. Occorre inoltre tenere conto di quanto segue:
Se il braccio del paziente non può essere addotto, la tecnica Cunningham o la rotazione esterna non devono essere usate perché entrambe le manovre dipendono dall'adduzione del braccio.
Se il braccio del paziente viene fissato in abduzione, devono essere utilizzate la tecnica FARES (veloce, affidabile e sicura), la tecnica Stimson o la manipolazione scapolare.
Se il braccio del paziente è lussato inferiormente, si deve usare la trazione-controtrazione.
Se la paziente è incinta e non può stare sdraiata sullo stomaco, la tecnica Stimson non deve essere utilizzata.
Dopo la riduzione, l'articolazione è immediatamente immobilizzata con un bendaggio elastico al collo (vedi figura Bendaggio elastico al collo). Nei pazienti di età > 40 anni, imbracare e fasciare per 5-7 giorni e incoraggiare un range di movimento precoce per aiutare a prevenire le complicanze (p. es., spalla congelata).
Bendaggio elastico al collo
La tecnica di trazione e controtrazione può essere usata per ridurre le lussazioni anteriori di spalla (vedi figura Tecnica di trazione-controtrazione per ridurre le lussazioni anteriori della spalla). Per questa procedura, il paziente giace su una barella, con le ruote bloccate. Un assistente tira un lenzuolo avvolto intorno al torace. Un secondo assistente tira l'arto colpito verso il basso e lateralmente di 45°. Dopo che l'omero viene liberato, può essere necessaria una leggera trazione sulla parte superiore dell'omero. (Vedi anche Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla mediante una trazione-controtrazione.)
Tecnica di trazione-controtrazione per ridurre le lussazioni anteriori della spalla
Il paziente giace su una barella, con le ruote bloccate. Un assistente tira un lenzuolo avvolto intorno al torace. Un secondo assistente tira l'arto colpito verso il basso e lateralmente di 45°. Dopo che l'omero viene liberato, può essere necessaria una leggera trazione sulla parte superiore dell'omero. |
La tecnica di Hennepin (rotazione esterna) può essere eseguita con il paziente in posizione supino o seduto (vedi figura Tecnica di Hennepin per ridurre le lussazioni anteriori della spalla). L'arto lussato è addotto con il gomito tenuto a 90°. Il braccio viene quindi extraruotato lentamente (p. es., in 5, 10 minuti) per dare il tempo alle contrazioni muscolari di cessare. La riduzione si verifica comunemente a 70-110° di extrarotazione. Questa tecnica è efficace in circa 80-90% dei casi. (Vedi anche Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla mediante una rotazione esterna.)
Tecnica di Hennepin per ridurre le lussazioni anteriori della spalla
L'operatore adduce l'arto lussato con il gomito tenuto a 90°. Il braccio viene quindi extraruotato lentamente (p. es., in 5, 10 min) per dare il tempo alle contrazioni muscolari di cessare. La riduzione si verifica comunemente a 70-110° di extrarotazione. |
La manipolazione scapolare può essere fatta con il paziente in posizione eretta o prona. L'operatore flette a 90° il gomito del paziente e lentamente extraruota il braccio. Un assistente applica una leggera trazione sul braccio. L'operatore poi ruota la scapola in modo che la punta inferiore si sposti medialmente, verso la colonna vertebrale. La manipolazione scapolare può essere utilizzata con altre tecniche (p. es., la tecnica di Stimson). (Vedi anche Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla mediante una manipolazione scapolare.)
La tecnica di Cunningham comporta il massaggio dei muscoli che circondano l'articolazione gleno-omerale, mentre il paziente è seduto. L'operatore esegue le manovre seguenti:
Sedere di fronte e appena a lato del paziente
Mettere la mano del paziente sulla spalla dell'operatore, mantenendo il gomito del paziente flesso e addotto
Mettere la mano del medico nella depressione nella piega del gomito del paziente (fossa precubitale) e tenere il braccio lussato in posizione
Massaggiare il bicipite brachiale, deltoide mediale e trapezio per rilassare le contrazioni muscolari
Spiegare al paziente come rilassare i muscoli piuttosto che irrigidirsi, nel momento in cui si avvertono i movimenti della spalla (il rilassamento è fondamentale per la riduzione con questa tecnica)
Spiegare al paziente di stare seduto diritto (senza curvarsi in avanti o di lato) e di portare le spalle indietro, tentando di far toccare tra di loro le estremità superiori di destra e di sinistra della scapola
La spalla torna al suo posto in pochi minuti.
La tecnica di Davos (autoriduzione) è una tecnica controllata dal paziente utilizzata per ridurre le lussazioni anteriori; deve essere eseguita senza sedazione procedurale (1). Il paziente si siede con il ginocchio ipsilaterale flesso e i gomiti vicino alla coscia. Le mani sono unite insieme davanti alla gamba e legate insieme e alla tibia prossimale con una fascia elastica in modo che il paziente non debba concentrarsi sul mantenimento della posizione corretta per la manovra e possa rilassare i muscoli. Il medico si siede sul piede del paziente e ordina al paziente di inclinare la testa indietro (estensione del collo) e di alzare le spalle. L'estensione del collo esercita una trazione costante sulla spalla lussata. Pertanto, i pazienti possono utilizzare il proprio peso per ridurre la lussazione. (Vedi anche Come ridurre la lussazione anteriore della spalla mediante la tecnica di Davos.)
La tecnica di Stimson (chiamata anche la tecnica dei pesi penzolanti) è eseguita più raramente. È fatto con il paziente prono e l'arto lussato penzolante su un lato del letto. I pesi sono attaccati al polso del paziente. Dopo circa 30 minuti, la contrattura muscolare di solito si risolve abbastanza da permettere di ridurre la testa omerale. Poiché il paziente è prono, la sedazione cosciente non è raccomandata. Questa posizione può essere troppo scomoda per i pazienti in stato di gravidanza ed in pazienti grandi obesi. Questa tecnica può essere utilizzata anche con la manipolazione scapolare; l'operatore applica la manipolazione scapolare mentre il paziente è in posizione prona. Questo approccio riduce il tempo necessario affinché la spalla si riduca. (Vedi anche Come ridurre la lussazione anteriore della spalla mediante la tecnica di Stimson.)
La tecnica FARES (veloce, affidabile e sicura) di solito è eseguita senza sedazione (2). Il paziente giace in posizione supina con il gomito esteso e l'avambraccio in rotazione neutra. Il professionista applica la trazione e rallenta lentamente il braccio, spostando il braccio verticalmente tra circa 5 cm sopra e sotto il piano orizzontale oscillando a una velocità di 2 o 3 cicli completi/secondo. Questo movimento aiuta a rilassare i muscoli. Una volta che il braccio è stato abdotto a 90°, il palmo della paziente viene alzato, il braccio viene ruotato esternamente e si prosegue con le oscillazioni verticali mentre il braccio viene continuamente abdotto. La riduzione si verifica solitamente a circa 120° di abduzione. (Vedi anche Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla mediante il metodo FARES.)
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Riferimenti relativi al trattamento
1. Stafylakis D, Abrassart S, Hoffmeyer P: Reducing a shoulder dislocation without sweating: The Davos technique and its results: Evaluation of a nontraumatic, safe, and simple technique for reducing anterior shoulder dislocations. J Emerg Med 50 (4):656–659, 2016. doi: 10.1016/j.jemermed.2016.01.020
2. Sayegh FE, Kenanidis EI, Papavasiliou KA, et al: Reduction of acute anterior dislocations: A prospective randomized study comparing a new technique with the Hippocratic and Kocher methods. J Bone Joint Surg Am 91 (12): 2775–2782, 2009. https://doi.org/10.2106/JBJS.H.01434
Punti chiave
La maggior parte delle lussazioni della spalla è anteriore; l'acromion è prominente e il gomito è tenuto leggermente fuori dal lato in abduzione.
Diagnosticare sulla base delle proiezioni radiografiche in anteroposteriore ed in ascellare che mostrano la testa omerale posta fuori dalla fossa glenoidea (una RX in incidenza a Y [un'incidenza che separa la scapola e l'omero dalle coste] è utile per diagnosticare una lussazione posteriore).
Ridurre l'uso di una tecnica basata in parte sulla posizione del paziente alla presentazione; altri fattori devono essere considerati.
Alcune tecniche richiedono la sedazione e alcune (p. es., l'Hennepin, la manipolazione scapolare, Cunningham, FARES [tecnica veloce, affidabile e sicura]) possono spesso essere eseguite senza sedazione, ma richiedono tempo affinché i muscoli interessati si rilassino adeguatamente.
Dopo la riduzione, immobilizzare immediatamente l'articolazione con un bendaggio elastico al collo.
Lussazioni posteriori della spalla
Raramente, le lussazioni sono posteriori, una lesione comunemente misconosciuta (vedi tabella Esame obiettivo per alcune fratture comunemente non rilevate). La lussazione posteriore è normalmente causata da crisi epilettiche, scosse elettriche o terapia elettroconvulsiva fatte senza miorilassanti.
Consigli ed errori da evitare
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La deformità può non essere evidente. Il braccio è tenuto addotto ed intraruotato. Tipicamente, quando il gomito è flesso, l'extrarotazione passiva è impossibile. Se tale rotazione è impossibile, deve essere eseguita una radiografia anteroposteriore della spalla. Se la radiografia non mostra frattura o lussazione, bisogna sospettare una lussazione posteriore di spalla. Un indizio per la diagnosi sulla proiezione anteroposteriore è il segno della lampadina o del cono gelato; la testa omerale è intraruotata e le tuberosità non sporgono lateralmente, facendo apparire la testa omerale circolare.
Le lesioni ossee si verificano in circa il 65% delle lussazioni posteriori (1).
La proiezione radiografica ascellare o la proiezione ad "Y" trans-scapolare fanno diagnosi. Una lussazione posteriore non può essere esclusa senza una proiezione ad Y.
![Lussazione posteriore della spalla: proiezione antero-posteriore e a Y [un'incidenza che separa la scapola e l'omero dalle coste]](https://edge.sitecorecloud.io/mmanual-ssq1ci05/media/professional/images/posterior-shoulder-combo-campagne-sized_it.jpg?mw=300&thn=0&sc_lang=it)
Nell'immagine di sinistra (incidenza anteroposteriore), la testa dell'omero è ruotata internamente, con il riscontro del segno lampadina o del segno del cono gelato (le proiezioni delle tuberosità omerali [grande e piccola] non sono visibili), il che suggerisce una lussazione posteriore. Nell'immagine a destra (vista a Y [un'incidenza che separa la scapola e l'omero dalle coste]), la testa omerale è posteriore alla fossa glenoidea, il che dimostra l'esistenza di una lussazione posteriore.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Nella proiezione a Y, le linee tracciate lungo l'acromion (freccia blu), il processo coracoideo (freccia nera) e il corpo scapolare (freccia rossa) si intersecano al centro della fossa glenoidea. In questa RX, la testa omerale è fuori posizione e si trova posteriormente alla fossa glenoidea, ciò indica una lussazione posteriore.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Nell'immagine di sinistra (incidenza anteroposteriore), la testa dell'omero è ruotata internamente, con il riscontro del segno lampadina o del segno del cono gelato (le proiezioni delle tuberosità omerali [grande e piccola] non sono visibili), il che suggerisce una lussazione posteriore. Nell'immagine a destra (vista a Y [un'incidenza che separa la scapola e l'omero dalle coste]), la testa omerale è posteriore alla fossa glenoidea, il che dimostra l'esistenza di una lussazione posteriore.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
Nella proiezione a Y, le linee tracciate lungo l'acromion (freccia blu), il processo coracoideo (freccia nera) e il corpo scapolare (freccia rossa) si intersecano al centro della fossa glenoidea. In questa RX, la testa omerale è fuori posizione e si trova posteriormente alla fossa glenoidea, ciò indica una lussazione posteriore.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
La riduzione è spesso possibile utilizzando una trazione longitudinale (come con la tecnica di trazione-controtrazione). (Vedi anche Come ridurre le lussazioni posteriori della spalla.)
Riferimento
1. Rouleau DM, Hebert-Davies J: Incidence of associated injury in posterior shoulder dislocation: systematic review of the literature. J Orthop Trauma 26(4):246-51, 2012. doi: 10.1097/BOT.0b013e3182243909
Lussazioni inferiori della spalla
Le lussazioni inferiori (luxatio erecta) sono rare e di solito sono clinicamente evidenti; i pazienti trattengono il braccio sopra la loro testa (ossia, abdotte a quasi 180°), di solito con l'avambraccio appoggiato sulla testa. Il braccio è accorciato; la testa omerale è spesso palpabile nell'ascella. La capsula articolare è lesionata, e la cuffia dei rotatori può essere lacerata. L'arteria brachiale è lesionata in una percentuale < 5% dei casi. Il nervo ascellare o un altro nervo sono solitamente danneggiati, ma i deficit spesso si risolvono dopo la riduzione.
Le radiografie sono diagnostiche.
Immagine cortesia di Danielle Campagne, MD.
La riduzione viene eseguita utilizzando una trazione controtrazione del braccio abdotto. La riduzione chiusa è di solito valida a meno che non ci sia una deformità ad asola (la testa omerale è intrappolata in una lacerazione della capsula inferiore); in tali casi, è richiesta una riduzione aperta.
