La trazione-controtrazione è spesso utilizzata per ridurre le lussazioni anteriori della spalla. Il metodo di trazione-controtrazione più comunemente utilizzato richiede uno o più assistenti, la forza fisica e a volte resistenza. Di solito sono necessarie la sedazione e l'analgesia procedurali.
La trazione-controtrazione non è più un metodo di prima linea per la riduzione, ma è ancora abbastanza diffuso, grazie principalmente al suo alto tasso di successo, alla sicurezza, al comfort dell'operatore e soprattutto alla tradizione. Rimane una tecnica alternativa affidabile.
(Vedi anche Panoramica sulle tecniche di riduzione della lussazione della spalla, Panoramica sulle lussazioni e Lussazioni della spalla.)
Indicazioni per trazione-controtrazione
Lussazione anteriore della spalla
La riduzione deve essere tentata presto (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.
La riduzione deve essere tentata immediatamente se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata, o, meno comunemente, di una frattura-lussazione, con potenziale penetrazione o rottura cutanea). Se si sospetta un deficit neurovascolare, si preferisce un metodo meno efficace. Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.
Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.
Controindicazioni alla trazione-controtrazione
Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:
Frattura della grande tuberosità con uno spostamento > 1 cm
Lesione di Hill-Sachs grave (≥ 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)
Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)
Frattura di Bankart (labbro glenoideo anteroinferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% e con instabilità gleno-omerale
Frattura prossimale dell'omero in 2 o più parti
Queste gravi fratture associate richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.
Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono
L'articolazione è esposta (ossia, è una lussazione aperta)
Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.
La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, specialmente nei pazienti anziani
Complicazioni della trazione-controtrazione
Aumento dello spostamento delle fratture associate
Lesione del nervo ascellare, non comune, causata dalla trazione posta sul braccio durante la riduzione
Attrezzature per trazione-controtrazione
Anestetico intra-articolare (p. es., 20 mL di lidocaina all'1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge), soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone) e tamponi di garza
Materiali e personale necessari per la sedazione procedurale e l'analgesia
3 lenzuoli
Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo
Uno o due assistenti sono necessari per la procedura di trazione-controtrazione.
Considerazioni aggiuntive per la trazione-controtrazione
I tentativi di riduzione sono più efficaci se i pazienti sono calmi e possono rilassare i muscoli. L'analgesia e la sedazione aiutano i pazienti a rilassarsi, così come le distrazioni esterne come una conversazione piacevole.
La sedazione e l'analgesia procedurali sono spesso necessarie se un forte dolore, l'ansia e lo spasmo muscolare impediscono la procedura.
L'anestesia regionale può essere utilizzata (p. es., blocco del nervo interscalenico ecoguidato) ma ha lo svantaggio di limitare l'esame neurologico post-riduzione.
Aspetti di anatomia rilevanti per la trazione-controtrazione
Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono disimpegnare (allontanare) la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.
I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono entro alcuni mesi, a volte subito dopo la riduzione della spalla.
La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).
Posizionamento per trazione-controtrazione
Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella. Sollevare la barella fino all'altezza del bacino dell'operatore; bloccare le ruote della barella.
Stare in piedi sul lato interessato del paziente a livello dell'addome del paziente.
Avere un assistente sul lato opposto, un po' spostato in direzione cefalica rispetto al livello della spalla del paziente.
Descrizione passo dopo passo della trazione-controtrazione
Esame neurovascolare
Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:
Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)
Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)
Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.
Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)
Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)
Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)
Analgesia
Somministrare analgesici. La scelta migliore è solitamente l'iniezione intra-articolare di anestetico locale. Di solito sono anche necessarie la sedazione e l'analgesia procedurali. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:
Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).
Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.
Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.
Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago medialmente e di circa 2 cm verso il basso.
Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo (mozzo) dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.
Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina all'1%).
Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.
Somministrare sedazione e analgesia procedurale.
Ridurre la spalla, trazione-controtrazione
Avvolgere un lenzuolo attorno alla parte superiore del tronco del paziente, passando il lenzuolo sotto l'ascella della spalla lussata, e legare le estremità del lenzuolo attorno al bacino (non intorno alla vita per non causare strappi alla schiena) dell'assistente in piedi sul lato opposto della barella.
Abdurre il braccio interessato di 45° e flettere il gomito a 90°. Avvolgere un 2o lenzuolo attorno all'avambraccio flesso prossimalmente e poi attorno al bacino dell'operatore.
Con le braccia tese, mantenendo la flessione dell'avambraccio, tenere l'avambraccio interessato con entrambe le mani. Quindi, piegandosi all'indietro si applicherà una trazione sul braccio del paziente. Contemporaneamente, chiedere all'assistente di inclinarsi all'indietro, creando una forza di controtrazione verso l'ascella. Il peso corporeo dell'operatore e del suo assistente, piuttosto che la forza del braccio, forniscono la forza continua necessaria per questa tecnica.
Se il lenzuolo solleva l'avambraccio del paziente, correggere questa situazione aumentando leggermente la flessione dell'avambraccio.
La procedura può richiedere molti minuti per avere successo. Se necessario, utilizzare una rotazione esterna delicata e limitata per facilitare la riduzione.
Se c'è uno spasmo muscolare o se il paziente resiste alla procedura, somministrare ulteriori farmaci analgesici e/o sedativi.
Se non si ottiene la riduzione, un secondo assistente deve avvolgere un lenzuolo attorno all'omero interessato vicino alla testa dell'omero e deve applicare una leggera forza laterale-cefalica; questa forza fa leva lateralmente sulla testa omerale dislocata indirizzandola verso la fossa glenoidea.
I segni di una riduzione di successo possono comprendere un allungamento del braccio, un "schiocco" percettibile ed una breve fascicolazione deltoidea.
Cure post-terapia per trazione-controtrazione
Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, da una riduzione del dolore e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.
Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.
Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.
Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.
Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.
Organizzare il follow-up ortopedico.
Avvertimenti ed errori comuni nella trazione-controtrazione
Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.
Attendere un tempo sufficiente affinché lo spasmo muscolare si risolva prima di procedere con la procedura; una riduzione troppo rapida è una causa frequente di fallimento con questa tecnica.
Suggerimenti e trucchi per la trazione-controtrazione
Avvolgere le lenzuola attorno al bacino degli operatori (al posto della vita) previene strappi alla schiena. Legare il lenzuolo con un adeguato nodo quadro diminuisce la possibilità che il lenzuolo si sleghi durante la procedura.
Un'adeguata sedazione e il controllo del dolore sono fondamentali.
Talvolta è necessaria una delicata rotazione esterna per ottenere la riduzione.
Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo una riduzione, è probabile un emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla).
