Come ridurre le lussazioni anteriori della spalla mediante una manipolazione scapolare

• Lussazione anteriore della spalla

La riduzione deve essere tentata presto (p. es., entro 30 minuti) dopo che è stata effettuata la diagnosi.

La riduzione deve essere tentata immediatamente se è presente un deficit neurovascolare associato o un bendaggio cutaneo (a causa di una frattura ossea dislocata, o, meno comunemente, di una frattura-lussazione, con potenziale penetrazione o rottura cutanea). Se un chirurgo ortopedico non è disponibile, si può tentare una riduzione chiusa, utilizzando una forza minima adatta; se la riduzione non ha successo, può essere necessario eseguirla in sala operatoria in anestesia generale.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:

• Frattura della grande tuberosità con uno spostamento > 1 cm

• Lesione di Hill-Sachs grave (≥ 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)

• Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)

• Frattura di Bankart (labbro glenoideo anteroinferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% e con instabilità gleno-omerale

• Frattura prossimale dell'omero in 2 o più parti

Queste gravi fratture associate richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.

Altri motivi per consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione comprendono

• L'articolazione è esposta (ossia, è una lussazione aperta)

• Il paziente è un bambino, in cui è spesso presente un distacco epifisario (cartilagine di accrescimento); tuttavia, se è presente un deficit neurovascolare, la riduzione deve essere effettuata immediatamente se il chirurgo ortopedico non è disponibile.

• La lussazione è più vecchia di 7-10 giorni, quindi vi è un aumentato rischio di danneggiare l'arteria ascellare durante la riduzione, specialmente nei pazienti anziani

Le complicanze sono rare con la tecnica di manipolazione scapolare.

• Anestetico intra-articolare*: 20 mL di lidocaina all'1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge, soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone) e tamponi di garza

• Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo

* Ai pazienti viene offerta l'analgesia; tuttavia, se il paziente lo desidera, si può effettuare un tentativo di riduzione senza analgesia.

• I tentativi di riduzione sono più efficaci se i pazienti sono calmi e possono rilassare i muscoli. L'analgesia e la sedazione aiutano i pazienti a rilassarsi, così come le distrazioni esterne come una conversazione piacevole.

• La sedazione e l'analgesia procedurali sono spesso necessarie se il forte dolore, l'ansia e lo spasmo muscolare impediscono la procedura.

• L'anestesia regionale può essere utilizzata (p. es., blocco del nervo interscalenico ecoguidato) ma ha lo svantaggio di limitare l'esame neurologico post-riduzione.

• Nella maggior parte delle lussazioni anteriori, la testa omerale è intrappolata all'esterno e contro il labbro anteriore della fossa glenoidea. Le tecniche di riduzione devono disimpegnare (allontanare) la testa omerale dal labbro e quindi riportare la testa omerale nella fossa.

• I deficit del nervo ascellare sono i deficit nervosi più frequenti delle lussazioni anteriori della spalla. Spesso si risolvono entro alcuni mesi, a volte subito dopo la riduzione della spalla.

• La lesione dell'arteria ascellare è rara nel caso delle lussazioni anteriori della spalla e suggerisce una possibile lesione concomitante del plesso brachiale (in quanto il plesso brachiale circonda l'arteria).

Nervi, arterie e legamenti della spalla

MODELLO 3D

• Posizionare il paziente seduto in posizione eretta (più facile) o sdraiato in posizione prona. Se seduto in posizione eretta, sollevare la testa della barella di 90° e far sedere il paziente lateralmente sulla barella con il lato sano appoggiato contro la porzione verticale della barella.

Esame neurovascolare

Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:

• Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)

• Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)

• Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.

• Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)

• Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)

• Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)

Analgesia intra-articolare

Se un paziente collaborante sceglie di provare la riduzione senza analgesia, deve essere effettuato un solo tentativo. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:

• Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).

• Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.

• Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.

• Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago medialmente e di circa 2 cm verso il basso.

  Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo (mozzo) dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.

• Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina all'1%).

• Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Ridurre la spalla, manipolazione scapolare

• Se il paziente è seduto in posizione eretta, fare sistemare un assistente di fronte al paziente, usare una mano per applicare una leggera trazione al braccio interessato mentre lo si tiene in flessione a 90°, e usare l'altro braccio dell'assistente (teso e con la mano posta sulla clavicola del lato interessato) per fornire una controforza.

• Se il paziente è prono, il braccio interessato penzola su un lato della barella. Una trazione delicata verso il basso può essere applicata manualmente da un assistente o mediante dei pesi.

  Indipendentemente dalla posizione del paziente, una leggera rotazione esterna del braccio interessato può facilitare la riduzione.

• Manipolare la scapola: indipendentemente dalla posizione del paziente, utilizzare le dita di una mano per stabilizzare la faccia superiore (base) della scapola mentre si utilizzano entrambi i pollici per applicare delicatamente e gradualmente una forza mediale e dorsale sulla punta inferiore della scapola. Tentare di spostare leggermente la punta dorsalmente spingendola verso la colonna vertebrale. La riduzione di solito si verifica entro alcuni minuti e può essere lieve o addirittura passare inosservata.

Opzionale: tecnica "best-of-both (migliore di entrambe)"

La tecnica "best-of-both" (BOB) combina la manipolazione scapolare e le tecniche di rotazione esterna.

• Sollevare la testata della barella di 90° e posizionare il paziente lateralmente sulla barella con il lato sano appoggiato contro la testata della barella.

• Applicare una trazione verso il basso e ruotare delicatamente il braccio internamente o se necessario esternamente.

• Chiedere ad un assistente di manipolare la scapola come descritto sopra.

Come ridurre le lussazioni ant...

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• Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, dalla riduzione del dolore, e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.

• Immobilizzare la spalla con un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.

  Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.

• Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.

• Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.

• Organizzare il follow-up ortopedico.

• Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.

• Il bordo laterale della scapola si trova più lateralmente di quanto ci si potrebbe aspettare.

• La tecnica di manipolazione scapolare può essere più difficile nei pazienti più grandi che hanno punti di riferimento anatomici meno demarcati.

• Gli operatori che non hanno familiarità con questa tecnica possono preferire la posizione prona del paziente per la facilità di identificazione dei punti di riferimento scapolari.

• Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo una riduzione, è probabile un emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla).