Come ridurre le lussazioni posteriori della spalla

• Lussazione posteriore della spalla

La riduzione deve essere tentata presto (p. es., entro 30 minuti) dopo la diagnosi di lussazione acuta posteriore chiusa della spalla. Tuttavia, poiché le lussazioni posteriori sono rare, difficili da ridurre e spesso complicate da lesioni della spalla associate (vedi Controindicazioni, sotto), si raccomanda di consultare un chirurgo ortopedico prima della riduzione.

Un deficit neurovascolare associato, che è raro con la lussazione posteriore della spalla, richiede una riduzione immediata.

Le lussazioni aperte richiedono un intervento chirurgico, ma le tecniche di riduzione chiusa e l'immobilizzazione devono essere eseguite come trattamento provvisorio se il chirurgo ortopedico non è disponibile ed è presente un deficit neurovascolare.

La diagnosi di una lussazione posteriore della spalla viene spesso effettuata in ritardo (a volte settimane o mesi dopo l'evento scatenante). I tentativi di riduzione chiusi e ritardati possono essere difficili e senza successo, ma sono generalmente raccomandati (se la lussazione è < 3 settimane di vita) e devono comprendere sedazione e analgesia procedurali generose.

Controindicazioni alla riduzione chiusa semplice:

• Frattura della grande tuberosità con uno spostamento > 1 cm

• Lesione di Hill-Sachs inversa (> 20% di deformità della testa omerale dovuta all'urto contro il labbro glenoideo)

• Frattura del collo chirurgico (sotto le tuberosità maggiore e minore)

• Frattura di Bankart (labbro glenoideo posteriore-inferiore) che coinvolge un frammento osseo di oltre il 20% e con instabilità gleno-omerale

• Frattura prossimale dell'omero in 2 o più parti

Queste gravi fratture associate richiedono la valutazione e la gestione ortopediche, a causa del rischio della procedura stessa di aumentare lo spostamento e la gravità della lesione.

• Lesioni neurovascolari, che sono rare a causa della posizione anteriore del fascio neurovascolare

• Fratture della testa omerale, bordo glenoideo, e tuberosità maggiori e minori causate da forti riduzioni e manipolazioni

• Aumento della dislocazione delle fratture e peggioramento delle lesioni associate

• Artropatia da lussazione, capsulite adesiva, rigidità e dolore cronico, che sono conseguenze della diagnosi tardiva più che della riduzione

• Un lenzuolo

• Anestetico intra-articolare: 20 mL di lidocaina all'1%, siringa da 20 mL, ago da 2 pollici 20 gauge, soluzione antisettica (p. es., clorexidina, iodiopovidone), tamponi di garza

• Materiali e personale necessari per la sedazione e l'analgesia procedurali

• Immobilizzatore di spalla o bendaggio elastico al collo

Sono necessari uno o due assistenti.

• Poiché le lussazioni posteriori della spalla sono rare (< 4% delle lussazioni della spalla), e spesso diagnosticate in ritardo, richiedere una consulenza ortopedica prima della riduzione.

• I reperti sulle radiografie anteroposteriori possono essere di difficile interpretazione. Devono essere eseguite una proiezione a Y o una RX a proiezione ascellare. Se la lussazione non è chiara alla RX, deve essere eseguita una TC. La TC può anche essere necessaria per diagnosticare una frattura del collo chirurgico o altre fratture o per la pianificazione chirurgica.

• La testa omerale lussata può essere intrappolata contro il labbro posteriore della fossa glenoidea; in questo caso la riduzione richiede sia la manipolazione sia il riposizionamento della testa omerale.

Nervi, arterie e legamenti della spalla

MODELLO 3D

• Posizionare il paziente in posizione supina sulla barella. Sollevare la barella fino all'altezza del bacino dell'operatore; bloccare le ruote della barella.

• Stare in piedi sul lato interessato del paziente a livello dell'addome del paziente.

• Avere un assistente posizionato sul lato opposto, sito in direzione cefalica rispetto al livello della spalla del paziente.

Esame neurovascolare

Eseguire un esame neurovascolare pre-procedura del braccio interessato, e ripetere l'esame dopo ogni tentativo di riduzione. Generalmente, il test della funzione motoria è più affidabile del test della sensibilità, in parte perché i territori dei nervi cutanei possono sovrapporsi. Valutare quanto segue:

• Polsi distali, riempimento capillare, estremità fredde (arteria ascellare)

• Leggera sensazione tattile della faccia laterale del braccio (nervo ascellare), eminenze tenar e ipotenar (nervi mediano e ulnare) e 1o spazio dorsale della mano (nervo radiale)

• Abduzione della spalla contro resistenza, mentre si palpa il muscolo deltoide per verificare la contrazione (nervo ascellare): tuttavia, se questo test peggiora il dolore del paziente, ometterlo fino a quando la spalla non è stata ridotta.

• Apposizione del pollice-indice (gesto dell'"OK") e flessione del dito contro resistenza (nervo mediano)

• Abduzione del dito contro resistenza (nervo ulnare)

• Estensione del polso e delle dita contro resistenza (nervo radiale)

Analgesia

Somministrare analgesici. La scelta migliore è solitamente l'iniezione intra-articolare di anestetico locale. Di solito sono anche necessarie la sedazione e l'analgesia procedurali. Per somministrare un'analgesia intra-articolare:

• Il sito di inserimento dell'ago è situato circa 2 cm al di sotto del bordo laterale dell'acromion (nella depressione creata dall'assenza della testa omerale).

• Tamponare l'area con una soluzione antisettica e lasciare asciugare la soluzione antisettica per almeno 1 minuto.

• Opzionale: posizionare un pomfo cutaneo di anestetico locale (≤ 1 mL) nella sede.

• Inserire l'ago intra-articolare perpendicolarmente alla cute, applicare una contropressione sullo stantuffo della siringa, e far avanzare l'ago medialmente e di circa 2 cm verso il basso.

  Se del sangue viene aspirato dall'articolazione, tenere il raccordo (mozzo) dell'ago immobile, passare ad una siringa vuota, aspirare tutto il sangue e ricollegare la siringa anestetica.

• Iniettare da 10 a 20 mL di soluzione anestetica (p. es., lidocaina all'1%).

• Attendere che si verifichi l'analgesia (fino a 15-20 minuti) prima di procedere.

Somministrare la sedazione e l'analgesia procedurale.

Ridurre la spalla, lussazione posteriore

• Avvolgere un lenzuolo intorno alla parte superiore del tronco del paziente, passando il lenzuolo sotto l'ascella della spalla lussata, e legare le estremità del lenzuolo attorno al bacino dell'assistente in piedi sul lato opposto della barella. Avvolgere il lenzuolo intorno al bacino dell'assistente (invece che alla vita) per prevenire strappi alla schiena.

• Dopo che il paziente è in posizione, mentre si applica la trazione, addurre completamente e ruotare internamente il braccio interessato per aiutare a disimpegnare la testa omerale dal bordo glenoideo.

• Chiedere all'assistente posizionato sul lato opposto del corpo di appoggiarsi all'indietro contro il lenzuolo per creare una controtrazione, mentre si applica manualmente la trazione assiale al braccio.

• Chiedere a un secondo assistente di spingere verso l'alto (anteriormente) la faccia posteriore della testa omerale.

• Se necessario (se la testa omerale è bloccata sulla glenoide posteriore), il secondo assistente può anche applicare manualmente una leggera forza laterale all'omero superiore, per sfruttare come leva la testa omerale lateralmente verso la fossa glenoidea.

• Una volta che la testa omerale è stata disimpegnata, applicare una leggera rotazione esterna per completare la riduzione.

• Se c'è uno spasmo muscolare o se il paziente resiste alla procedura, somministrare ulteriori farmaci analgesici e/o sedativi.

• I primi segni di una riduzione efficace possono comprendere un allungamento del braccio, un "rumore" percettibile e una breve fascicolazione deltoidea.

• Se più tentativi di ridurre la spalla hanno fallito, eseguire la riduzione (chiusa o aperta) in sala operatoria con il paziente in anestesia generale.

• Il successo della riduzione è confermato in via preliminare dal ripristino del normale contorno rotondo della spalla, dalla riduzione del dolore, e dalla ritrovata capacità del paziente di raggiungere il torace e di posizionare il palmo della mano sulla spalla opposta.

• Immobilizzare la spalla in rotazione esterna (20°) e con lieve abduzione, utilizzando un bendaggio elastico al collo o con un immobilizzatore di spalla.

  Poiché l'articolazione può lussarsi spontaneamente dopo una riduzione efficace, non ritardare l'immobilizzazione dell'articolazione.

• Eseguire un esame neurovascolare post-procedura. Un deficit neurovascolare richiede un'immediata valutazione ortopedica.

• Eseguire una RX post-procedura per confermare la corretta riduzione e identificare eventuali fratture coesistenti.

• Organizzare il follow-up ortopedico.

• Le lussazioni posteriori della spalla possono verificarsi bilateralmente (p. es., durante una crisi epilettica); in una tale situazione, una simmetria bilaterale all'ispezione può nascondere le lussazioni.

• Una lussazione evidente della spalla in un bambino è spesso una frattura che coinvolge la cartilagine di accrescimento, che tende a fratturarsi prima che l'articolazione venga danneggiata.

• Sedazione e analgesia adeguate sono di primaria importanza per il dolore derivante dalla procedura.

• Nei pazienti che ritornano con un aumento del dolore entro 48 h dopo una riduzione, è probabile un emartro (a meno che la spalla non si sia di nuovo lussata). Aspirare il sangue dallo spazio articolare (vedi Come eseguire l'artrocentesi della spalla).

Le seguenti risorse in lingua inglese possono essere utili. Si noti che il Manuale non è responsabile per il contenuto di questa risorsa.

1. Rouleau, DM, Hebert-Davies J, Robinson, CM : Acute traumatic posterior shoulder dislocation. J Am Acad Orthop Surg 22(3):145-152, 2014.