L'ulcera corneale è un difetto dell'epitelio corneale con infiammazione sottostante solitamente dovuta all'invasione di batteri, funghi, virus o Acanthamoeba. Può essere indotta da un trauma meccanico o da carenze nutrizionali, e l'infiammazione non controllata può comportare una necrosi corneale. I sintomi consistono in progressivo arrossamento congiuntivale, sensazione di corpo estraneo, dolore, fotofobia e lacrimazione. La diagnosi è effettuata con lampada a fessura, colorazione alla fluoresceina ed esami microbiologici. La terapia con colliri topici antimicrobici e spesso midriatici è urgente e questi pazienti devono essere indirizzati a un oftalmologo.
Eziologia delle ulcere corneali
Le ulcere corneali hanno molte cause (vedi tabella Cause di ulcere corneali). La cheratite da herpes simplex è discussa separatamente.
Le ulcere batteriche sono in genere dovute all'usura delle lenti a contatto e raramente sono dovute a infezioni secondarie da abrasione traumatica o da una cheratite da herpes simplex. La risposta al trattamento dipende principalmente dalle specie batteriche e l'ulcera può essere particolarmente refrattaria al trattamento.
Il decorso delle ulcere è variabile. Le ulcere causate da Acanthamoeba (causate dall'esposizione ad acqua contaminata mentre si indossano lenti a contatto) e da funghi (più frequentemente secondarie a un trauma con materiale vegetale) sono asintomatiche ma progressive, mentre quelle causate da Pseudomonas aeruginosa (visto più frequentemente in portatori di lenti a contatto) si sviluppano rapidamente, causando necrosi corneale estesa e profonda. Indossare le lenti a contatto durante il sonno o lenti a contatto non adeguatamente disinfettate può portare allo sviluppo di ulcere corneali (Vedi Lenti a contatto: assistenza e complicanze).
Cause di ulcere corneali
Categoria | Esempi |
|---|---|
Alterazioni corneali non traumatiche | Cheratopatia bollosa (ossia, con apertura delle bolle) Pemfigoide delle mucose (causa trichiasi e difetti epiteliali persistenti corneali a causa di insufficienza delle cellule staminali epiteliali corneali) Cheratite da herpes simplex, primaria (virale) Herpes simplex cheratite, superinfezione secondaria (p. es., batterica o fungina) Secchezza oculare, primaria Secchezza oculare, secondaria (p. es., sindrome di Sjogren) Cheratite neurotrofica Tracoma (con trichiasi secondaria) |
Trauma corneale penetrante Corpo estraneo corneale (raro) Lenti a contatto (in genere indossate durante il sonno e/o disinfettate in modo inadeguato) | |
Anomalie palpebrali | Chiusura incompleta dell'occhio (p. es., dovuta a chiusura inadeguata dell'occhio [lagoftalmo], a paralisi periferica del nervo facciale, a difetti palpebrali conseguenti a un trauma, o a esoftalmo) |
Deficit nutrizionali |
Fisiopatologia delle ulcere corneali
Le ulcere sono caratterizzate da difetti epiteliali corneali con un infiltrato infiammatorio sottostante, insieme a infiammazione e talvolta necrosi dello stroma corneale. Le ulcere corneali tendono a guarire con formazione di tessuto cicatriziale, causando opacizzazione della cornea e riduzione dell'acuità visiva. Uveite, perforazione corneale con prolasso irideo, pus in camera anteriore (ipopion), panoftalmite, e distruzione dell'occhio possono verificarsi senza trattamento e, occasionalmente, anche con il miglior trattamento disponibile, particolarmente se il trattamento è ritardato. In caso di ulcere più profonde la sintomatologia e le complicanze tendono ad aggravarsi.
Sintomatologia delle ulcere corneali
Il rossore congiuntivale, il dolore oculare, la sensazione di corpo estraneo, la fotofobia e la lacrimazione possono essere minimi all'inizio.
Un'ulcera corneale inizia come un difetto dell'epitelio corneale visibile con colorazione di fluoresceina e come una sottostante opacità, grigiastra e circoscritta (che rappresenta un infiltrato). Successivamente, l'ulcera suppura e necrotizza dando luogo alla formazione di un'ulcera escavata. È quasi sempre presente una considerevole iperemia pericheratica. Le ulcere più gravi possono estendersi fino a coinvolgere tutta la superficie corneale, penetrare in profondità, o entrambi. In questi casi, inoltre, può verificarsi un ipopion (deposizione di uno strato di globuli bianchi nella camera anteriore). Nei casi di vecchia data, i vasi sanguigni possono crescere verso il tessuto corneale a partire dal limbus (neovascolarizzazione corneale).
Le ulcere corneali da Acanthamoeba sono spesso molto dolorose e possono manifestarsi con difetti transitori dell'epitelio corneale, infiltrati corneali stromali multipli e, successivamente, un grande infiltrato anulare. Le ulcerazioni causate da funghi, le quali hanno un andamento più cronico rispetto a quelle batteriche, sono densamente infiltrate, e talvolta mostrano più isolotti distinti di infiltrato alla periferia (lesioni satellite). Le ulcere dendritiche sono caratteristiche della cheratite da herpes simplex.
Diagnosi delle ulcere corneali
Esame obiettivo con lampada a fessura
La diagnosi viene posta sulla base dell'esame con lampada a fessura; la presenza di un infiltrato corneale con un difetto epiteliale sovrastante che si colora con fluoresceina è patognomonico e permette di fare la diagnosi. Tutte le ulcere eccetto quelle più piccole devono essere poste in coltura raschiando il materiale con una lama #15 usa e getta, con una spatola di platino sterile o con pinze anatomiche (in genere da un oculista). L'esame microscopico del tessuto raschiato può identificare l'Acanthamoeba.
Trattamento delle ulcere corneali
Trattamento empirico iniziale topico con antibiotico ad ampio spettro
Terapia antibiotica più specifica diretta verso la causa scatenante
Il trattamento delle ulcere corneali può comprendere antimicrobici, cicloplegici e occasionalmente corticosteroidi (1). La terapia di tutte le ulcere di qualunque origine inizia con gocce alla moxifloxacina 0,5% o alla gatifloxacina da 0,3 a 0,5% per le ulcere di piccole dimensioni e colliri antibiotici rinforzati (con concentrazioni maggiori di quelle in commercio), come tobramicina 15 mg/mL e cefazolina 50 mg/mL, per le ulcere più importanti, in particolare per quelle che si trovano vicino al centro della cornea. Inizialmente sono necessarie somministrazioni frequenti (p. es., ogni 15 minuti per 4 dosi, e quindi ogni 1 h per tutto il giorno). Il bendaggio è controindicato perché crea un ambiente caldo e stagnante che favorisce la crescita batterica e impedisce la somministrazione di farmaci per uso topico.
L'herpes simplex è trattato con trifluridina o del di ganciclovir. I colliri sono da preferire, ma se i pazienti non possono somministrare le gocce in modo affidabile o le gocce non sono disponibili, possono essere utilizzati farmaci per via orale come il valaciclovir o l'aciclovir.
Le infezioni fungine sono trattate con gocce antimicotiche topiche, come la natamicina (farmaco di scelta per i funghi filamentosi, p. es., Fusarium), l'amfotericina B (il farmaco di scelta per i lieviti, p. es., Candida) o a volte il voriconazolo (che è meno efficace ma ha lo spettro più ampio). Le infezioni profonde possono richiedere l'aggiunta di voriconazolo orale, ketoconazolo, fluconazolo o itraconazolo.
Se l'Acanthamoeba è identificato, la terapia può comprendere propamidina topico, neomicina e poliesametilene biguanide o clorexidina integrati con miconazolo, clotrimazolo o ketoconazolo o itraconazolo orali. Le gocce sono usate frequentemente fino a che non si evidenzi un miglioramento clinico, poi gradualmente vengono ridotte e si continua per un certo numero di mesi, fino a quando tutta l'infiammazione non sia risolta. Il poliesametilene biguanide e la clorexidina non sono disponibili in commercio come farmaci oculari ma possono essere preparati da una farmacia specializzata. La miltefosina orale può essere utilizzata per i casi resistenti.
Per tutte le ulcere, il trattamento può anche comprendere un cicloplegico, come atropina 1% o scopolamina 0,25% 1 goccia 3 volte/die, per diminuire il dolore di un'ulcera corneale e ridurre la formazione di sinechie posteriori. Nei casi gravi, possono essere necessarie l'asportazione dell'epitelio infetto o anche una cheratoplastica penetrante. I pazienti che possono avere difficoltà a somministrare colliri a casa o che hanno ulcere grandi, centrali o refrattarie possono dover essere ricoverati.
Pazienti selezionati possono essere trattati in modo addizionale con una goccia di corticosteroidi (p. es., prednisolone acetato). L'aspetto finale della cicatrice e l'acuità visiva finale non sono migliorati dai corticosteroidi topici. I corticosteroidi topici diminuiscono il dolore e la fotofobia e accelerano significativamente il miglioramento dell'acuità visiva. Dal momento che c'è un rischio molto basso che l'ulcera peggiori, l'aggiunta di corticosteroidi topici è indicata solo nel caso in cui un paziente abbia bisogno di tornare alle normali attività (p. es., lavorare, guidare) il prima possibile. Tale trattamento deve essere prescritto solo da oftalmologi e deve essere limitato ai pazienti nei quali le evidenze cliniche e microbiologiche indicano una risposta favorevole al trattamento antimicrobico e a quelli che possono essere seguiti attentamente.
Riferimento relativo al trattamento
1. Weiner G: Confronting corneal ulcers. American Academy of Ophthalmology. Eye Net Magazine July 2012.
Punti chiave
Le cause di ulcere corneali includono infezione corneale (compresa la sindrome da lenti a contatto indossate per lungo tempo [overwear syndrome]), trauma oculare, anomalie della palpebra, e carenze nutrizionali.
Le ulcere possono essere accompagnate da iperemia circumcorneale e stratificazione di globuli bianchi nella camera anteriore (ipopion).
Tutte le ulcere tranne le più piccole sono sottoposte a esame colturale, di solito da parte di un oftalmologo.
Il trattamento prevede solitamente frequenti (p. es., ogni 1 o 2 h per tutto il giorno) applicazioni di antimicrobici topici.
