Valutazione del paziente oftalmologico

Il primo passo in una valutazione oftalmologica è registrare l'acuità visiva. Molti pazienti non producono uno sforzo massimale. Concedere abbastanza tempo e incoraggiare il paziente tende a fornire risultati più accurati. L'acuità visiva è misurata con e senza gli occhiali del paziente. Se i pazienti non hanno i propri occhiali, si utilizza un forame stenopeico. Se non è disponibile un foro stenopeico, se ne può realizzare uno al letto del paziente creando dei fori in un cartoncino utilizzando un ago da 18 e variando leggermente il diametro di ciascun foro. I pazienti scelgono il foro che corregge meglio la vista. Se l'acuità si corregge con la rifrazione del foro stenopeico, il problema è un errore di rifrazione. La rifrazione con il forame stenopeico è un modo rapido ed efficiente di diagnosticare errori rifrattivi, la causa più frequente di offuscamento della vista. Tuttavia, con il foro stenopeico, la miglior correzione raggiunge in genere solo gli 8/10, non i 10/10.

L'acuità visiva in ciascun occhio viene testata con l'occhio controlaterale coperto da un oggetto solido (non le dita del paziente, che egli può separare durante l'esame). I pazienti guardano una tavola a 6 m di distanza. Se non si può effettuare tale test, l'acuità può essere misurata utilizzando una tabella portatile posta a 36 cm dall'occhio. La vista, normale e anormale, è quantificata in notazione Snellen. Un valore di Snellen di 5/10 indica che la più piccola lettera che può essere letta da un soggetto con acuità visiva normale alla distanza 12 m deve essere portata alla distanza di 6 m per essere riconosciuta dal paziente. L'acuità visiva viene annotata considerando la linea più piccola in cui il paziente ha letto correttamente metà dei caratteri, anche se percepita sfocata o indovinata. Se il paziente non è in grado di leggere la riga più alta della tabella di Snellen a 6 m, l'acuità visiva è testata a 3 m. Se non è possibile leggere nulla dalla tabella perfino alla minima distanza, l'esaminatore mostra un differente numero di dita al paziente per vedere se questi è in grado di contarle. In caso contrario, l'esaminatore valuta se il paziente può percepire il movimento della mano. In caso contrario, si proietta una luce sull'occhio per verificare se la luce viene percepita.

La visione da vicino è controllata chiedendo al paziente di leggere un cartoncino standard o uno stampato a 36 cm; i pazienti > 40 anni, che richiedono lenti correttive (occhiali da lettura), devono indossarli durante l'esame della vista da vicino.

Il difetto di rifrazione può essere approssimativamente stimato con un oftalmoscopio portatile, registrando la lente necessaria all'esaminatore per mettere a fuoco la retina; questa tecnica richiede che l'esaminatore utilizzi le proprie lenti correttive e non rappresenta mai un sostituto di una valutazione completa della rifrazione. Più frequentemente, il difetto di rifrazione viene misurato con un foroptero standard o un autorefrattometro (un dispositivo che misura i cambiamenti nella luce proiettata e riflessa dall'occhio del paziente). Questi sistemi misurano anche l'astigmatismo (vedi Panoramica sui difetti di rifrazione).

I margini delle palpebre e i tessuti cutanei perioculari vengono esaminati sotto una luce focalizzata e un ingrandimento (p. es., forniti da una lente ad ingrandimento, da una lampada a fessura, o da un oftalmoscopio). In caso di sospetta dacriocistite o canalicolite, i sacchi lacrimali sono palpati e si esegue un tentativo di spremerne l'eventuale contenuto attraverso i canalicoli e i puntini lacrimali. Dopo l'eversione delle palpebre, si possono ispezionare le congiuntive tarsali e bulbari, alla ricerca di corpi estranei, segni di infiammazione (p. es., ipertrofia follicolare, essudati, iperemia, edema) o altre anomalie.

Un riflesso luminoso corneale (riflessione della luce dalla cornea quando viene illuminata) a margini indistinti o sfocati suggerisce che la superficie corneale non è intatta o è irregolare, come avviene in caso di abrasione corneale o cheratite. La colorazione con fluoresceina evidenzia abrasioni e ulcere. Prima della colorazione, si può aggiungere una goccia di anestetico topico (p. es., proparacaina 0,5% o tetracaina 0,5%) per facilitare l'esame se il paziente ha dolore o se sarà necessario toccare la cornea o la congiuntiva (per rimuovere corpi estranei o misurare la pressione intraoculare). Una striscia sterile, confezionata singolarmente, di fluoresceina viene inumidita con 1 goccia di soluzione fisiologica sterile o di anestetico topico e, con l'occhio del paziente che guarda verso l'alto, viene appoggiata momentaneamente sulla superficie interna della palpebra inferiore. Il paziente ammicca diverse volte per diffondere il colorante nel film lacrimale, e quindi si esamina l'occhio sotto ingrandimento e illuminazione blu cobalto. Le zone in cui è assente l'epitelio corneale o congiuntivale (abraso o ulcerato) presentano una fluorescenza verde.

Si rilevano le dimensioni e la forma delle pupille e si esamina la reazione pupillare alla luce di ciascun occhio, uno alla volta, mentre il paziente guarda in lontananza. Poi si effettua il test a luce flash oscillante con una torcia a stilo per confrontare la risposta pupillare diretta e consensuale. Ci sono 3 fasi:

1. Una pupilla si restringe al massimo dopo esposizione alla luce della torcia da 1 a 3 secondi.

2. La torcia è rapidamente spostata sull'altro occhio per 1-3 secondi.

3. La luce viene spostata nuovamente sul primo occhio.

Normalmente, una pupilla si restringe in maniera simile quando la luce è puntata su di essa (risposta diretta) e quando la luce illumina l'altro occhio (risposta consensuale). Tuttavia, se un occhio ha minor percezione luminosa rispetto all'altro, causata da una disfunzione della via afferente (dal nervo ottico al chiasma ottico) o da una diffusa malattia della retina, allora la risposta consensuale nell'occhio affetto sarà più forte della risposta diretta. Così, al punto 3 del test della luce oscillante, quando la luce è nuovamente spostata sull'occhio colpito, questo sembra paradossalmente dilatarsi. Questo riscontro indica un difetto pupillare afferente relativo (mancanza di una risposta pupillare diretta alla luce, ma una normale risposta consensuale, o pupilla di Marcus Gunn).

L'esaminatore esorta il paziente a guardare in 8 direzioni (in alto, in alto e a destra, a destra, in basso e a destra, in basso, in basso e a sinistra, a sinistra, a sinistra e in alto) seguendo un dito, una torcia a stilo o una luce, e ricerca deviazioni dello sguardo, limitazione del movimento, sguardo non coniugato, o una combinazione di questi, compatibile con paralisi dei nervi cranici, patologia orbitaria o altre anomalie che limitano il movimento.

L'oftalmoscopia (esame del segmento posteriore dell'occhio) può essere eseguita direttamente utilizzando un oftalmoscopio palmare o con una lente palmare in combinazione con il biomicroscopio o lampada a fessura. Un'oftalmoscopia indiretta può essere effettuata utilizzando un oftalmoscopio montato sul capo con una lente manuale. Con l'oftalmoscopia manuale, l'esaminatore regola l'oftalmoscopio a 0 diottrie, quindi aumenta o diminuisce la regolazione fino a che il fondo dell'occhio viene messo a fuoco. La visualizzazione della retina è limitata con l'oftalmoscopio manuale diretto, mentre l'oftalmoscopia indiretta fornisce una visione tridimensionale ed è migliore per visualizzare la retina periferica, dove si verificano il più delle volte i distacchi di retina.

La visualizzazione del fundus può essere migliorata dilatando le pupille. Prima della dilatazione si deve valutare la profondità della camera anteriore, perché la midriasi può scatenare un attacco acuto di glaucoma ad angolo chiuso se la camera anteriore è poco profonda. La profondità può essere stimata con una lampada a fessura o meno accuratamente con una lampada stilo portatile puntata sul limbus temporale, parallelamente al piano dell'iride, e rivolta verso il naso. Se l'iride mediale è in ombra, la camera è poco profonda e si deve evitare la dilatazione. Altre controindicazioni alla dilatazione comprendono traumi cranici, sospetto di rottura del globo oculare, angolo stretto, o glaucoma ad angolo chiuso.

Le pupille possono essere dilatate con 1 goccia di tropicamide 1%, fenilefrina 2,5%, o entrambi (ripetuto dopo 5-10 minuti se necessario); per un'azione più prolungata, una pupilla più dilatata, o per ottenere entrambe, il ciclopentolato 1% può sostituire la tropicamide.

L'oftalmoscopia può rilevare opacità del cristallino o del vitreo, determinare il rapporto escavazione/disco ottico e identificare alterazioni retiniche e vascolari. L'escavazione papillare è la depressione centrale, mentre il disco ottico è l'intera area della testa del nervo ottico. Il rapporto normale escavazione/disco ottico va da 0 a 0,4. Un rapporto ≥ 0,5 può significare la perdita di cellule gangliari e può essere un segno di glaucoma.

Alterazioni retiniche comprendono

• Emorragia, che si manifesta con piccole o grandi aree di sangue

• Drusen (piccole macchie bianco-giallastre sottoretiniche che possono essere indice di una forma secca di degenerazione maculare legata all'età)

I cambiamenti vascolari comprendono

• Incroci arterovenosi, un segno di ipertensione cronica in cui le vene della retina vengono compresse dalle arterie dove incrociano le vene

• Arteriole a filo di rame, un segno di arteriosclerosi in cui le pareti arteriolari ispessite aumentano lo spessore del riflesso della luce

• Arteriole a filo d'argento, un segno di ipertensione in cui le pareti arteriolari fibrotiche sottili diminuiscono lo spessore del riflesso della luce

• Perdita di pulsazioni venose, un segno di aumento della pressione endocranica nei pazienti noti per aver avuto pulsazioni

Una lampada a fessura focalizza l'altezza e l'ampiezza di un fascio di luce per una precisa visione stereoscopica di palpebre, congiuntive, cornea, camera anteriore, iride, cristallino e vitreo anteriore. Con una lente condensatrice palmare, può essere utilizzata anche per un esame dettagliato della retina e della macula. È particolarmente utile per:

• Identificare corpi estranei corneali, abrasioni e altre patologie corneali

• Misurare la profondità della camera anteriore

• Rilevare cellule (globuli rossi o globuli bianchi) e flare (tracce di proteine) in camera anteriore

• Identificare la posizione e il grado di opacità del cristallino (cataratta)

• Identificare le malattie come degenerazione maculare, malattia oculare diabetica, membrane preretiniche, edema maculare e rotture retiniche (quando si utilizza una lente di condensazione)

Possono essere eseguite la tonometria e la gonioscopia, la quale quantifica l'angolo iridocorneale e richiede l'uso di una lente speciale.

Il campo visivo può essere compromesso a causa di lesioni che si verificano in un punto qualsiasi delle vie visive, dai nervi ottici ai lobi occipitali (vedi tabella Tipi di difetti del campo visivo e vedi figura Sedi di lesione delle vie ottiche). Il glaucoma causa una perdita della visione periferica. I campi possono essere valutati macroscopicamente tramite confronto diretto, o con metodiche più precise e più dettagliate.

Nel confronto diretto, i pazienti mantengono uno sguardo fisso sull'occhio o il naso dell'esaminatore. L'esaminatore sposta un piccolo bersaglio (p. es., un fiammifero o un dito) dalla periferia visiva del paziente in ciascuno dei 4 quadranti visivi e chiede al paziente di indicare il momento in cui inizia a vedere l'oggetto. Muovere lentamente il piccolo bersaglio aiuta i pazienti a identificarlo e definirlo. Un'altra metodica di test di confronto diretto del campo visivo consiste nel mostrare un dato numero di dita in ogni quadrante e chiedere ai pazienti quante ne vedono. In entrambe le metodiche, ciascun occhio viene valutato separatamente. Anomalie nella rilevazione del bersaglio devono indurre una tempestiva valutazione dettagliata con strumenti più precisi.

Metodi più dettagliati comprendono l'uso di uno schermo tangente, del perimetro di Goldmann, o di una perimetria automatica computerizzata (in cui il campo visivo viene mappato in dettaglio sulla base della risposta del paziente a una serie di luci lampeggianti in diverse posizioni controllate da un programma per computer standardizzato). La griglia di Amsler viene impiegata per valutare la visione centrale. Una distorsione della griglia (metamorfopsia) o una zona mancante (scotoma centrale) possono indicare una malattia della macula (p. es., neovascolarizzazione coroideale), come avviene nella degenerazione maculare legata all'età.

Si utilizzano abitualmente per valutare la sensibilità cromatica 12-24 tavole colorate di Ishihara, che hanno dei numeri o dei simboli nascosti in un campo di punti colorati. Pazienti daltonici o con deficit acquisiti della visione dei colori (p. es., nelle malattie del nervo ottico) non riescono a vedere alcuni o tutti i numeri nascosti. La maggior parte dei daltonismi congeniti è rosso-verde; la maggior parte di quelli acquisiti (p. es., causati da glaucoma o patologia del nervo ottico) è blu-giallo.

La tonometria misura la pressione intraoculare determinando la quantità di forza necessaria per appianare la cornea. Per lo screening vengono utilizzati tonometri a penna manuali. Questo test richiede anestesia topica (p. es., proparacaina 0,5%). Un altro tonometro palmare, il tonometro iCare, misura il tempo di rimbalzo di una piccola sonda leggera e può essere utilizzato senza anestesia topica. È utile nei bambini ed è ampiamente utilizzato nei reparti di emergenza da parte di non oftalmologi. Si può anche utilizzare uno screening ambulatoriale con tonometria senza contatto a getto d'aria; richiede un minor addestramento perché non realizza un contatto corneale diretto. La tonometria ad applanazione di Goldmann è il metodo più accurato, ma richiede un maggior addestramento ed è tipicamente utilizzata solo dagli oftalmologi. La misurazione della pressione intraoculare da sola non rappresenta uno screening adeguato per il glaucoma; si deve esaminare anche il nervo ottico.

La fluorangiografia è usata per indagare la perfusione, le perdite da vasi sanguigni e neovascolarizzazioni in patologie come diabete, degenerazione maculare legata all'età, occlusione vascolare retinica e infiammazione oculare. È anche utile nella valutazione preoperatoria per procedure retiniche con laser. Dopo l'iniezione EV di una soluzione di fluoresceina, si fotografa in sequenza rapida la circolazione di retina, coroide, disco ottico o iride.

L'angiografia con il verde indocianina è usata per l'imaging della vascolarizzazione della retina e della coroide ed è talvolta in grado di fornire più precisi dettagli sulla vascolarizzazione della coroide di quanto permette l'angiografia con fluoresceina. Viene utilizzata per visualizzare degenerazione maculare legata all'età essudativa o umida.

La tomografia a coerenza ottica (OCT) fornisce immagini ad alta risoluzione delle strutture oculari posteriori, come la retina (compreso l'epitelio pigmentato retinico), della coroide, della parte posteriore del vitreo e del nervo ottico. Un edema retinico può essere identificato. La tomografia a coerenza ottica (OCT) funziona in un modo simile a quello dell'ecografia ma utilizza la luce invece del suono; non comporta l'uso di mezzo di contrasto o radiazioni ionizzanti e non è invasiva. La tomografia a coerenza ottica (OCT) è utile nell'imaging dei disturbi della retina che provocano edema maculare o proliferazione fibrosa sopra o sotto la macula, tra cui la degenerazione maculare legata all'età, retinopatia diabetica, fori maculari e membrane epiretiniche. È anche utile per monitorare la progressione di glaucoma e di altre anomalie del nervo ottico.

Si pongono elettrodi su ciascuna cornea e sulla cute circostante, e si registra l'attività elettrica nella retina. Questa tecnica valuta la funzione retinica in pazienti con degenerazione retinica. Non valuta la visione.

L'ecografia B-scan fornisce informazioni strutturali bidimensionali anche in presenza di opacità di cornea e cristallino che possono interferire con l'esame diretto (p. es., con l'oftalmoscopia). Esempi di applicazioni oftalmologiche includono la valutazione dei tumori retinici e dei distacchi della retina, delle emorragie vitreali; la localizzazione dei corpi estranei; l'individuazione dell'edema sclerale posteriore caratteristico della sclerite posteriore; e la diagnosi differenziale del melanoma della coroide dal carcinoma metastatico e dall'emorragia subretinica.

L'ecografia A-scan è un'ecografia monodimensionale utilizzata per determinare la lunghezza assiale dell'occhio, una misura necessaria per calcolare il potere di una lente intraoculare prima di impiantarla durante la chirurgia della cataratta.

La pachimetria ecografica usa ultrasuoni per misurare lo spessore della cornea prima della chirurgia refrattiva (p. es., laser in situ keratomileusis [LASIK]) e nei pazienti con distrofie corneali.

Queste tecniche diagnostiche sono utilizzate il più delle volte per la valutazione di traumi oculari, in particolare se si sospetta un corpo estraneo intraoculare, e nella valutazione di tumori orbitari, neurite ottica e tumori del nervo ottico. La RM non deve essere eseguita quando vi è un sospetto di un corpo estraneo intraoculare di natura metallica.