Le neuropatie ottiche ereditarie derivano da difetti genetici che causano perdita della vista e occasionalmente anomalie cardiache o neurologiche. Non esiste alcun trattamento efficace.
Le neuropatie ottiche ereditarie includono l'atrofia ottica dominante e la neuropatia ottica ereditaria di Leber, entrambe citopatie mitocondriali (1). Tali patologie si manifestano tipicamente nell'infanzia o nell'adolescenza con perdita della visione centrale, bilaterale e simmetrica. La lesione del nervo ottico è in genere permanente ed in alcuni casi progressiva. Nel momento in cui l'atrofia ottica è rilevata, si è già verificata una sostanziale lesione del nervo ottico.
Atrofia ottica dominante
L'atrofia ottica dominante è trasmessa per via autosomica dominante. Si stima essere la più frequente delle neuropatie ereditarie, con prevalenza di 1:10 000-1:50 000 (2). Si ritiene che consista in un'abiotrofia del nervo ottico, ovvero una prematura degenerazione del nervo ottico che induce a una progressiva perdita della visione. L'esordio è spesso nel primo decennio di vita, ma può essere rilevato per la prima volta più tardi nella vita.
Neuropatia ottica ereditaria di Leber
La neuropatica ottica ereditaria di Leber è dovuta a mutazione del DNA mitocondriale che altera la respirazione cellulare. Sebbene risulti mutato il DNA mitocondriale dell'intero organismo, la perdita della vista è la prima manifestazione. La maggior parte dei casi si verifica nei maschi (3). La malattia è trasmessa per via ereditaria dalla madre, il che significa che tutta la prole di una donna con tale anomalia la erediterà, ma solo le femmine possono trasmetterla in quanto lo zigote riceve i mitocondri solo dalla madre.
Riferimenti generali
1. Kisilevsky E, Freund P, Margolin E: Mitochondrial disorders and the eye. Surv Ophthalmol 65(3):294-311, 2020. doi: 10.1016/j.survophthal.2019.11.001
2. Yu-Wai-Man P, Chinnery PF: Dominant optic atrophy: Novel OPA1 mutations and revised prevalence estimates. Ophthalmology 20(8):1712-1712.e1, 2013. doi: 10.1016/j.ophtha.2013.04.022. Erratum in: Ophthalmology 120(12):2448, 2013.
3. Yu-Wai-Man P, Griffiths PG, Brown DT, et al: The epidemiology of Leber hereditary optic neuropathy in the North East of England. Am J Hum Genet 72(2):333-339, 2003. doi: 10.1086/346066
Sintomatologia delle neuropatie ottiche ereditarie
Atrofia ottica dominante
La maggior parte dei pazienti con atrofia ottica dominante non presenta anomalie neurologiche associate, benché siano stati segnalati nistagmo e ipoacusia. L'unico sintomo è una perdita della visione bilaterale lentamente progressiva, in genere di grado lieve fino all'età avanzata. L'intero disco ottico o, in alcuni casi, solo la sua porzione temporale appaiono pallidi e privi di vasi visibili. È caratteristico un deficit della visione per i colori blu e giallo.
Neuropatia ottica ereditaria di Leber
La perdita della vista nei pazienti con neuropatia ottica di Leber ereditaria si manifesta generalmente tra i 15 e i 35 anni (range: 1-80 anni). Una perdita della visione centrale in un occhio è solitamente seguita, settimane o mesi più tardi, dalla perdita della vista nell'altro occhio. È stata altresì segnalata perdita della vista simultaneamente in entrambi gli occhi. La maggior parte dei pazienti perde la vista e peggiora fino a un'acuità visiva 20/200. L'esame oftalmoscopico può mostrare una microangiopatia telangectasica, edema dello strato di fibre nervose attorno al disco ottico, con assenza di "leakage" focale o multifocale alla fluorangiografia a livello dell'epitelio pigmentato retinico. In alcuni casi potrebbe manifestarsi l'atrofia ottica.
Alcuni pazienti con neuropatia ottica ereditaria di Leber presentano difetti della conduzione cardiaca. Altri pazienti hanno anomalie minori del sistema nervoso, come tremore posturale, perdita dei riflessi achillei, distonia, spasticità, oppure una patologia simil-sclerosi multipla.
Diagnosi delle neuropatie ottiche ereditarie
Valutazione clinica
Test genetici molecolari
Se la diagnosi di atrofia ottica dominante o quella di atrofia ottica ereditaria di Leber sono sospettate, è appropriato utilizzare un test molecolare genetico molecolare per confermare molte mutazioni responsabili di entrambi i disturbi. Tuttavia, i risultati possono essere falsamente negativi perché possono esistere mutazioni per le quali non esiste ancora uno specifico test.
Se si sospetta una neuropatia ottica ereditaria di Leber, è necessario effettuare un ECG per diagnosticare difetti della conduzione cardiaca non ancora sintomatici.
Trattamento delle neuropatie ottiche ereditarie
Trattamento sintomatico
Non esiste una terapia efficace per le neuropatie ottiche ereditarie. Possono risultare utili al paziente piccoli accorgimenti (p. es., utilizzo di lenti di ingrandimento, caratteri di stampa grandi, orologi parlanti). È consigliabile una consulenza genetica.
Nei pazienti con neuropatia ottica ereditaria di Leber, sono stati sperimentati senza successo corticosteroidi, supplementi vitaminici e antiossidanti. Un piccolo studio ha rivelato un beneficio dagli analoghi chinonici (ubichinone e idebenone) durante la fase iniziale della sperimentazione (1, 2). Studi genetici per la mutazione 11778 sono in corso e hanno mostrato un possibile lieve aumento del recupero della vista in entrambi gli occhi, anche dopo un'iniezione intravitreale unilaterale (3). Il suggerimento di evitare agenti che possano interferire con la produzione di energia mitocondriale (p. es., tabacco ed alcol, soprattutto l'abuso) non ha un beneficio provato ma è plausibile. I pazienti con alterazioni cardiache e neurologiche devono essere valutati da uno specialista.
Riferimenti relativi al trattamento
1. Peragallo JH, Newman NJ: Is there treatment for Leber hereditary optic neuropathy? Curr Opin Ophthalmol 26(6):450-457, 2015. doi: 10.1097/ICU.0000000000000212
2. Klopstock T, Yu-Wai-Man P, Dimitriadis K, et al: A randomized placebo-controlled trial of idebenone in Leber's hereditary optic neuropathy. Brain 134(Pt 9):2677-2686, 2011. doi: 10.1093/brain/awr170
3. Newman NJ, Yu-Wai-Man P, Carelli V, et al: Intravitreal gene therapy vs. natural history in patients with Leber hereditary optic neuropathy carrying the m.11778G>A ND4 mutation: Systematic review and indirect comparison. Front Neurol 12:662838, 2021. doi: 10.3389/fneur.2021.662838
