Le manifestazioni della retinopatia diabetica comprendono microaneurismi, emorragia intraretinica, essudati, edema maculare, ischemia maculare, neovascolarizzazione, emorragia vitreale e distacco retinico trazionale. I sintomi possono non manifestarsi fino a tarda fase della malattia. La diagnosi si basa sull'esame del fondo oculare; ulteriori dettagli sono messi in evidenza con la fotografia a colori del fondo oculare, la fluorangiografia e la tomografia a coerenza ottica. Il trattamento comprende il controllo della glicemia e della pressione arteriosa. I trattamenti oculari includono la fotocoagulazione laser della retina, l'iniezione intravitreale di farmaci antagonisti del fattore di crescita endoteliale vascolare (p. es., aflibercept, ranibizumab, bevacizumab), i corticosteroidi intraoculari, la vitrectomia, o una loro combinazione.
Fisiopatologia della retinopatia diabetica
La retinopatia diabetica è la causa principale di cecità, in particolare negli adulti in età da lavoro. Il grado di retinopatia è fortemente correlato a
Durata del diabete
Glicemia
Livelli di pressione arteriosa
La gravidanza può compromettere il controllo della glicemia e quindi peggiorare la retinopatia.
Retinopatia non proliferante
La retinopatia non proliferante (detta anche retinopatia background) si sviluppa in stadio precoce di malattia e provoca aumento della permeabilità capillare, microaneurismi, emorragie, essudati, ischemia maculare e edema maculare (ispessimento della retina causato dalla perdita di liquidi dai capillari).
Retinopatia proliferante
La retinopatia proliferante si sviluppa dopo la retinopatia non proliferante ed è più grave; può determinare emorragia vitreale e distacco retinico trazionale. La retinopatia proliferante è caratterizzata da un'anomala formazione di neovasi (neovascolarizzazione), che si verifica sulla superficie interna (vitreale) della retina e può estendersi nella cavità vitreale causando emorragia vitreale. La neovascolarizzazione è spesso associata a tessuto fibroso preretinico, che, insieme con il vitreo, può contrarsi con conseguente distacco retinico trazionale. La neovascolarizzazione può verificarsi anche nel segmento anteriore dell'occhio, sull'iride; può verificarsi la crescita della membrana neovascolare nell'angolo della camera anteriore dell'occhio, sul margine periferico dell'iride, e ne può conseguire glaucoma neovascolare. La perdita della funzione visiva da retinopatia proliferante può essere grave.
L'edema maculare clinicamente significativo si può associare a retinopatia non proliferante o proliferante ed è la causa più frequente di perdita della funzione visiva da retinopatia diabetica.
Sintomatologia della retinopatia diabetica
Retinopatia non proliferante
I sintomi visivi sono causati dall'edema maculare o dall'ischemia maculare. Tuttavia, i pazienti possono non presentare perdita della vista, anche con retinopatia avanzata. I primi segni di retinopatia non proliferante sono
Microaneurismi capillari
Emorragie retiniche puntiformi o a macchia
Essudati duri
Noduli cotonosi (essudati molli)
Paul Whitten/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Gli essudati duri sono particelle distinte di colore giallastro all'interno della retina. Quando presenti, suggeriscono edema cronico. I noduli cotonosi sono aree microinfartuali dello strato delle fibre nervose retiniche che determinano opacizzazione retinica; sono biancastri, a margini sfrangiati, e nascondono i vasi sottostanti.
I segni negli stadi successivi sono
Edema maculare (visibile alla biomicroscopia con lampada a fessura come ispessimento e offuscamento degli strati retinici)
Dilatazione venosa e alterazioni microvascolari intraretiniche
Retinopatia proliferante
I sintomi possono comprendere offuscamento della vista, corpi mobili (macchie nere) o lampi luminosi nel campo visivo (fotopsie), improvvisa e indolore perdita grave della vista. Questi sintomi sono tipicamente causati da emorragia vitreale o distacco retinico trazionale.
La retinopatia proliferante, a differenza della forma non proliferante, determina la comparsa di fini vasi preretinici, neovascolarizzazioni visibili sul nervo ottico o sulla superficie retinica. L'edema maculare o l'emorragia retinica possono essere visibili all'esame del fondo oculare.
WESTERN OPHTHALMIC HOSPITAL/SCIENCE PHOTO LIBRARY
Diagnosi della retinopatia diabetica
Esame del fondo oculare
Fotografia a colori del fondo oculare
Fluorangiografia
Tomografia a coerenza ottica
La diagnosi si basa sull'esame del fondo oculare. La fotografia a colori del fondo oculare si rivela d'ausilio nella stadiazione della retinopatia. La fluorangiografia è utilizzata per determinare l'estensione della retinopatia, per sviluppare un programma terapeutico e per monitorare i risultati del trattamento. La tomografia a coerenza ottica è utile anche per valutare la gravità dell'edema maculare e la risposta al trattamento.
Screening
Poiché è importante una diagnosi precoce, è necessario sottoporre tutti i pazienti diabetici annualmente a un esame oftalmologico in midriasi. Le pazienti gravide affette da diabete devono essere valutate ogni trimestre. Quando ci sono sintomi visivi (p. es., offuscamento della vista) c'è l'indicazione di una consulenza oculistica.
Trattamento della retinopatia diabetica
Controllo della glicemia e della pressione arteriosa
Per l'edema maculare, iniezione intraoculare di farmaci antagonisti del fattore di crescita endoteliale vascolare (anti-fattore di crescita vascolare endoteliale [anti-VEGF]), sistemi intraoculari di rilascio di corticosteroidi, laser focale e/o vitrectomia
Per la retinopatia proliferante ad alto rischio o complicata, farmaci anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (anti-VEGF), fotocoagulazione laser panretinica e talvolta vitrectomia
Il controllo della glicemia e della pressione arteriosa sono fondamentali (1); il controllo intensivo della glicemia può rallentare l'evoluzione della retinopatia (2). L'edema maculare diabetico clinicamente significativo viene trattato con iniezione intraoculare di farmaci anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (anti-VEGF) (p. es., ranibizumab, bevacizumab, aflibercept, alte dosi di aflibercept) e/o con fotocoagulazione laser focale (3). Il faricimab intravitreale, che è un inibitore doppio del VEGF-A e dell'angiopoietina-2, è ora anche disponibile per il trattamento dell'edema maculare diabetico e appare simile all'aflibercept (4). L'impianto intraoculare di desametasone e il triamcinolone intravitreale possono essere utilizzati per trattare occhi con edema maculare persistente. In alcuni paesi, un sistema di rilascio intraoculare di fluocinolone è disponibile per i pazienti con edema maculare diabetico cronico. La vitrectomia può essere utile in caso di edema maculare diabetico recalcitrante (5).
In casi selezionati di grave retinopatia non proliferante, si può utilizzare la fotocoagulazione laser panretinica (6); tuttavia, in genere la fotocoagulazione laser panretinica può essere rimandata fino a quando non si sviluppa la retinopatia proliferante.
La retinopatia diabetica proliferante con caratteristiche ad alto rischio di emorragia vitreale, ampia neovascolarizzazione preretinica o neovascolarizzazione del segmento anteriore/glaucoma neovascolare, deve essere trattata con fotocoagulazione laser panretinica (7). Studi hanno anche supportato l'uso di farmaci anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (anti-VEGF) intravitreali nel trattamento della retinopatia diabetica proliferativa (8). Questi trattamenti riducono significativamente il rischio di grave perdita della vista.
La vitrectomia può contribuire a preservare e spesso a recuperare il deficit visivo in pazienti con una delle seguenti condizioni (2):
Persistente emorragia del vitreo
Formazione di estesa membrana preretinica
Distacco retinico trazionale
Edema maculare diabetico recalcitrante
Riferimenti relativi al trattamento
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 98(8):902-916, 2007. doi: 10.1001/jama.298.8.902
2. Flaxel CJ, Adelman RA, Bailey ST, et al: Diabetic Retinopathy Preferred Practice Pattern®. Ophthalmology 127(1):P66-P145, 2020.
3. The Diabetic Retinopathy Clinical Research Network: Aflibercept, bevacizumab, or ranibizumab for diabetic macular edema. N Engl J Med 372(13):1193-1203, 2015. doi:10.1056/NEJMoa1414264
4. Wykoff CC, Abreu F, Adamis AP, et al: Efficacy, durability, and safety of intravitreal faricimab with extended dosing up to every 16 weeks in patients with diabetic macular oedema (YOSEMITE and RHINE): Two randomised, double-masked, phase 3 trials. Lancet 399(10326):741-755, 2022. doi: 10.1016/S0140-6736(22)00018-6
5. Kralinger MT, Pedri M, Kralinger F, Tet al: Long-term outcome after vitrectomy for diabetic macular edema. Ophthalmologica 220(3):147-152, 2006. doi: 10.1159/000091756
6. Japanese Society of Ophthalmic Diabetology, Subcommittee on the Study of Diabetic Retinopathy Treatment: Multicenter randomized clinical trial of retinal photocoagulation for preproliferative diabetic retinopathy. Jpn J Ophthalmol 56(1):52-59, 2012. doi: 10.1007/s10384-011-0095-2
7. The Diabetic Retinopathy Study Research Group: Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 88(7):583-600, 1981. PMID: 7196564
8. Do DV, Gordon C, Suñer IJ, et al: Proliferative diabetic retinopathy events in patients with diabetic macular edema: Post hoc analysis of VISTA and VIVID trials. J Vitreoretin Dis 6(4):295-301, 2022. doi: 10.1177/24741264221093914
Prevenzione della retinopatia diabetica
Il controllo della glicemia e della pressione arteriosa è fondamentale; il controllo intensivo della glicemia rallenta l'insorgenza della retinopatia (1).
Riferimento relativo alla prevenzione
1. Mohamed Q, Gillies MC, Wong TY. Management of diabetic retinopathy: A systematic review. JAMA 298(8):902-916, 2007. doi: 10.1001/jama.298.8.902
Punti chiave
Le caratteristiche della retinopatia diabetica possono comprendere microaneurismi, emorragia intraretinica, essudati, noduli cotonosi, edema maculare, ischemia maculare, neovascolarizzazione, emorragia vitreale e distacco retinico trazionale.
I sintomi possono svilupparsi solo quando il danno è conclamato.
Indagare i pazienti affetti da retinopatia diabetica con fotografie a colori del fondo oculare, fluorangiografia e tomografia a coerenza ottica.
Sottoporre annualmente a screening tutti i pazienti diabetici con un esame oftalmologico in midriasi.
Trattare i pazienti con edema maculare con farmaci intraoculari anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (anti-VEGF) (p. es., ranibizumab, aflibercept, bevacizumab), sistemi intraoculari di rilascio di corticosteroidi, fotocoagulazione laser focale e/o vitrectomia.
Trattare i pazienti con retinopatia proliferante ad alto rischio o complicata con fotocoagulazione laser panretinica, farmaci anti-fattore di crescita vascolare endoteliale (anti-VEGF) e/o talvolta con vitrectomia.
