L'infezione intraamniotica è l'infezione e la conseguente infiammazione del corion, dell'amnion, del liquido amniotico, della placenta, della decidua, del feto o di una combinazione di questi. L'infezione aumenta il rischio di complicanze ostetriche e di problemi nel feto e nel neonato. I sintomi comprendono febbre, dolorabilità uterina, liquido amniotico maleodorante, secrezione cervicale purulenta e tachicardia materna o fetale. La diagnosi si fa sulla base di criteri clinici specifici o, per l'infezione subclinica, sulla base dell'analisi del liquido amniotico. Il trattamento prevede antibiotici ad ampio spettro, antipiretici e parto.
L'infezione intra-amniotica consegue, tipicamente, a un'infezione che ascende attraverso il tratto genitale ed è spesso polimicrobica. La Listeria monocytogenes, causa della listeriosi, causa infezione intraamniotica ematogena.
Fattori di rischio
I fattori di rischio per l'infezione intra-amniotica comprendono i seguenti:
Rottura prolungata delle membrane (un ritardo di ≥ 18-24 h tra rottura e parto)
Liquido amniotico tinto di meconio
Presenza di patogeni del tratto genitale (p. es., streptococchi di gruppo B)
Esplorazioni digitali ripetute durante il travaglio in donne con rottura delle membrane
Monitoraggio interno fetale o uterino
Complicanze
L'infezione intra-amniotica può causare così come può essere il risultato di una rottura pretravaglio delle membrane o di un travaglio pretermine.
Le complicanze fetali o neonatali comprendono l'aumento del rischio di:
Parto prematuro
Indice di Apgar < 3
Convulsioni
Morte
Le complicanze materne comprendono un aumento del rischio di:
Batteriemia
Necessità di parto cesareo
Atonia uterina
Ascesso pelvico
Lacerazioni
Shock settico, coagulazione intravascolare disseminata e sindrome da distress respiratorio acuto sono anche potenziali complicanze, ma sono rare se l'infezione viene trattata.
Sintomatologia dell'infezione intra-amniotica
L'infezione intra-amniotica provoca di solito febbre. Altri sintomi possono essere la tachicardia materna, la tachicardia fetale, l'utero dolente e il liquido amniotico maleodorante e/o le perdite cervicali purulenti. Tuttavia, l'infezione può non causare i sintomi tipici (ossia, nell'infezione subclinica).
Diagnosi dell'infezione intra-amniotica
Febbre materna durante il travaglio senza altre cause identificabili
Amniocentesi per sospetta infezione subclinica
L'infezione intra-amniotica si sospetta e si diagnostica sulla base di criteri clinici e, talvolta, di laboratorio. Ci sono 3 categorie diagnostiche (1):
Febbre materna isolata: una singola temperatura orale di ≥ 38,9° C o una temperatura orale ≥ 38-39° C che è ancora presente quando la temperatura viene misurata di nuovo dopo 30 minuti (una febbre materna isolata non porta automaticamente a una diagnosi di infezione)
Sospetta infezione intraamniotica: febbre materna e uno o più dei seguenti elementi: aumento della conta dei globuli bianchi materni, tachicardia fetale o secrezione cervicale purulenta
Infezione intraamniotica confermata: a volte è indicata un'ulteriore valutazione per confermare l'infezione intraamniotica mediante test del liquido amniotico (colorazione di Gram, coltura, livello di glucosio) o evidenza istologica di infezione placentare o infiammazione
La presenza di un solo sintomo o segno, che può avere altre cause, è meno significativa. Per esempio, la tachicardia fetale può essere dovuta a sofferenza fetale per altri motivi, p. es., farmaci, cocaina o ipertiroidismo materno.
Infezione subclinica
Un travaglio pretermine resistente (persistente nonostante la tocolisi) può suggerire un'infezione subclinica. Se le membrane si rompono prematuramente, prima del termine, i medici devono considerare la presenza di un'infezione subclinica per poter decidere se è indicata l'induzione del travaglio.
L'amniocentesi con coltura del liquido amniotico può aiutare a diagnosticare un'infezione subclinica. I risultati sul liquido di seguito riportati suggeriscono un'infezione:
Presenza di batteri o leucociti usando la colorazione di Gram
Glicemia < 14 mg/dL
Conta leucocitaria > 30 cellule/mcL
Traccia o maggiore attività dell'esterasi leucocitaria (testata con striscia reattiva urinaria)
Coltura positiva
Per l'infezione subclinica sono in fase di studio altri test diagnostici.
Riferimento relativo alla diagnosi
1. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236
Trattamento dell'infezione intra-amniotica
Antibiotici ad ampio spettro che coprono i Gram-positivi, i Gram-negativi e gli anaerobi
Antipiretici
Parto secondo indicazioni
Il trattamento dell'infezione intra-amniotica è raccomandato quando
L'infezione intra-amniotica è sospetta o confermata.
Le donne in travaglio hanno una temperatura isolata di ≥ 39° C e nessun altro fattore di rischio clinico per la febbre.
Se le donne hanno una temperatura di 38-39° C e nessun fattore di rischio per la febbre, il trattamento può essere preso in considerazione.
Una cura appropriata di antibiotici riduce il rischio di morbilità legato all'infezione sia nella madre sia nel neonato.
Appena l'infezione intra-amniotica viene diagnosticata, viene trattata con antibiotici ad ampio spettro EV e il parto (vedi tabella Regimi antibiotici raccomandati per il trattamento delle infezioni intraamniotiche).
Regimi antibiotici per il trattamento dell'infezione intraamniotica
Antibiotici raccomandati | |
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Antibiotici raccomandati (allergia lieve alla penicillina) | |
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Antibiotici raccomandati (allergia grave alla penicillina) | |
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Dopo il parto cesareo: è indicata una dose supplementare del regime scelto. Aggiungere clindamicina 900 mg EV o metronidazolo 500 mg EV per almeno una dose aggiuntiva. Dopo un parto vaginale: non sono necessarie ulteriori dosi; ma se somministrata, la clindamicina non è indicata. | |
Regimi alternativi | |
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Dopo il parto cesareo: è indicata una dose supplementare del regime scelto. Non sono necessarie dosi supplementari di clindamicina. Dopo un parto vaginale: non sono necessarie ulteriori dosi; ma se somministrata, la clindamicina non è indicata. | |
* La vancomicina deve essere utilizzata se la donna è colonizzata da streptococchi del gruppo B resistenti alla clindamicina o all'eritromicina (a meno che il test di resistenza indotto dalla clindamicina sia disponibile e negativo) o se la donna è colonizzata da streptococchi di gruppo B e che la sensibilità agli antibiotici non sia disponibile. American College of Obstetricians and Gynecologists: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017 (reaffirmed 2022); 130(2):e95-e101. doi:10.1097/AOG.0000000000002236 |
Un tipico regime antibiotico intrapartum (per una paziente non affetta da allergia alla penicillina) è costituito da entrambi i seguenti:
Ampicillina 2 g EV ogni 6 h E
Gentamicina 2 mg/kg EV (dose di carico) seguita da 1,5 mg/kg EV ogni 8 h O 5 mg/kg EV ogni 24 h
Gli antibiotici non devono essere automaticamente continuati dopo il parto; l'uso deve basarsi sui reperti clinici (p. es., batteriemia, febbre prolungata) e sui fattori di rischio per l'endometrite postpartum, indipendentemente dalla via del parto.
Il rischio di endometrite e infezione pelvica post-partum è più elevato dopo un parto cesareo versus vaginale. Dopo un parto cesareo, le pazienti con infezione intraamniotica devono ricevere una dose aggiuntiva del regime antibiotico intrapartum associato a una copertura anaerobica; una dose di clindamicina 900 mg EV o metronidazolo 500 mg EV viene somministrata dopo il clampaggio del cordone ombelicale.
Gli antipiretici, preferibilmente acetaminofene (paracetamolo) prima del parto, devono essere somministrati in aggiunta agli antibiotici. Gli antipiretici per trattare la febbre possono migliorare lo stato fetale durante il travaglio, in base al monitoraggio fetale (1).
La sola infezione intra-amniotica è raramente un'indicazione per il parto cesareo. Informare il team di assistenza neonatale quando si sospetta o si conferma un'infezione intra-amniotica e quali fattori di rischio sono presenti per ottimizzare la valutazione e il trattamento del neonato.
Riferimento relativo al trattamento
1. Lieberman E, Lang J, Richardson DK, et al: Intrapartum maternal fever and neonatal outcome. Pediatrics 105(1 Pt 1):8-13, 2000. doi:10.1542/peds.105.1.8
Prevenzione dell'infezione intra-amniotica
Il rischio di infezione intra-amniotica diminuisce evitando o riducendo al minimo le esplorazioni pelviche digitali in donne con rottura pretravaglio delle membrane. Antibiotici ad ampio spettro vengono somministrati alle donne con rottura pretravaglio delle membrane pretermine allo scopo di prolungare la latenza fino al parto e di diminuire il rischio di morbilità e mortalità infantile.
Lo screening universale per lo streptococco di gruppo B deve essere eseguito a 35-37 settimane di gestazione per tutte le pazienti in gravidanza, e alle pazienti che risultano positive allo screening deve essere somministrata una profilassi antibiotica durante il travaglio.
Punti chiave
L'infezione intra-amniotica è l'infezione del corion, dell'amnios, del liquido amniotico, della placenta, o una combinazione di queste situazioni che aumenta il rischio di complicanze ostetriche e problemi nel feto e nel neonato.
Considerare la diagnosi quando le donne hanno i classici sintomi di infezione (p. es., febbre, secrezione cervicale purulenta, dolore uterino o dolorabilità) o quando è presente tachicardia fetale o materna o travaglio pretermine refrattario.
Determinare il numero dei globuli bianchi, e considerare l'analisi e la coltura di liquido amniotico se le donne hanno un travaglio pretermine refrattario o una rottura pretravaglio delle membrane pretermine.
Trattare l'infezione intra-amniotica sospetta o confermata con antibiotici ad ampio spettro, antipiretici e parto.
Trattare anche le donne in travaglio se hanno una temperatura isolata di ≥ 39° C e nessun altro fattore di rischio clinico per la febbre.
