Il travaglio protratto è una dilatazione cervicale anormalmente lenta o una discesa fetale durante la prima o la seconda fase del travaglio. Il parto arrestato è una pausa completa della progressione del travaglio. La diagnosi è clinica. Il trattamento si basa sulla somministrazione di ossitocina, sull'esecuzione di un parto vaginale operativo, o di un parto cesareo.
Nella prima fase del travaglio, la dilatazione cervicale può essere graduale durante la fase di latenza ma poi accelerata durante la fase attiva, iniziando da ≥ 4 a 6 cm (1).
Riferimento generale
1. Zhang J, Landy HJ, Branch DW, et al: Contemporary patterns of spontaneous labor with normal neonatal outcomes. Obstet Gynecol 116 (6):1281–1287, 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181fdef6e
Eziologia del travaglio prolungato o arrestato
Il travaglio prolungato può essere causato da una sproporzione fetopelvica (il feto non si adatta alla pelvi materna), condizione che può verificarsi quando la pelvi materna è abnormemente piccola o perché il feto è troppo grande o in posizione anomala (presentazione, posizione fetale).
Un'altra causa di un travaglio prolungato è rappresentata da contrazioni uterine troppo deboli o poco frequenti (utero ipotonico) oppure, occasionalmente, troppo forti o ravvicinate (utero ipertonico).
Diagnosi del travaglio prolungato o arrestato
Esame cervicale
Valutazione delle contrazioni uterine
La diagnosi del travaglio prolungato è clinica.
Se viene identificata una causa, questa può contribuire alla decisione di continuare il travaglio o di procedere con un parto vaginale operativo o con un taglio cesareo.
La stima del peso fetale mediante l'esame obiettivo o l'ecografia quando la paziente è nella prima fase del travaglio è utile per determinare se è presente macrosomia fetale (peso fetale > 5000 g [> 4500 g nelle donne diabetiche]). Oltre a essere una causa di travaglio prolungato, la macrosomia fetale è anche un fattore di rischio di distocia della spalla e di grave lacerazione perineale, e devono essere effettuate preparazioni adeguate.
La disfunzione uterina è diagnosticata valutando la forza e frequenza delle contrazioni tramite la palpazione dell'utero o l'uso di un catetere pressorio intrauterino.
Determinare i criteri standard per la protrazione o l'arresto del travaglio per ogni fase del travaglio è stato oggetto di controversia, e non ci sono definizioni standard. I criteri comunemente utilizzati per la protrazione o l'arresto ad ogni stadio o fase comprendono:
Primo stadio, fase latente: la protrazione è > 20 h in pazienti nullipare o > 14 h in pazienti multipare (alcuni studi hanno riportato periodi più lunghi) (1).
Primo stadio, fase attiva: la protrazione è, dopo che è stata raggiunta una dilatazione di 6 cm, una dilatazione della cervice < 1,2 cm/h nelle pazienti nullipare o < 1,5 cm/h nelle pazienti multipare. L'arresto della fase attiva è tipicamente definito come nessun cambiamento nella dilatazione cervicale per 2-4 h.
Secondo stadio: l'arresto è di almeno 3 h di spinta nelle donne nullipare o di almeno 2 h nelle donne multipare (aggiungere 1 h a queste definizioni quando si utilizza l'anestesia epidurale) (2).
Terzo stadio: la durata normale è ≤ 30 minuti.
Riferimenti relativi alla diagnosi
1. Tilden EL, Phillippi JC, Ahlberg M, et al: Describing latent phase duration and associated characteristics among 1281 low-risk women in spontaneous labor. Birth 46(4):592-601, 2019. doi:10.1111/birt.12428
2. Obstetric care consensus no. 1: safe prevention of the primary cesarean delivery. Obstet Gynecol. 123(3):693-711, 2014. doi:10.1097/01.AOG.0000444441.04111.1d
Trattamento del travaglio prolungato o arrestato
Ossitocina
A volte si opta per un parto cesareo se il 2o stadio del travaglio èprolungato
Parto cesareo
Se il 1o o il 2o stadio del travaglio è protratto o arrestato e il peso fetale è < 5000 g (< 4500 g nelle donne diabetiche), il travaglio può essere facilitato dall'ossitocina, che rappresenta il trattamento della disfunzione ipotonica. Il travaglio può procedere se si ripristina una progressione normale. In caso contrario, può essere necessario il parto cesareo.
Se il 2o stadio del travaglio è prolungato, si può prendere in considerazione l'estrazione con forcipe o con ventosa previa valutazione delle dimensioni fetali, della presentazione, del livello della parte presentata (2 cm sotto le spine ischiatiche materne [+2 o più in basso]) e della valutazione della pelvi materna.
La disfunzione uterina ipertonica è difficile da trattare, ma possono essere utili la manovra di riposizionamento, l'uso di tocolitici a breve durata d'azione (p. es., terbutalina 0,25 mg EV in dose unica), la sospensione dell'ossitocina se è in corso, e la somministrazione di analgesici.
Riferimento relativo al trattamento
1. Spong CY, Berghella V, Wenstrom KD, et al: Preventing the first cesarean delivery: Summary of a Joint Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development, Society for Maternal-Fetal Medicine, and American College of Obstetricians and Gynecologists Workshop. Obstet Gynecol 120 (5):1181–1193, 2012. doi: http://10.1097/AOG.0b013e3182704880
Punti chiave
Il travaglio prolungato può derivare da una sproporzione fetopelvica o da contrazioni uterine troppo deboli o poco frequenti o, occasionalmente, troppo forti o ravvicinate.
Valutare le dimensioni fetali e pelviche e la posizione fetale, e valutare le contrazioni palpando l'utero o utilizzando un catetere pressorio intrauterino.
Se la prima e la seconda fase del travaglio procedono troppo lentamente e il peso fetale è appropriato per l'età gestazionale, stimolare il travaglio con ossitocina; se il trattamento non ha successo, la causa può essere una sproporzione fetale o una disfunzione ipotonica intrattabile, che potrebbe richiedere un parto cesareo.
Se la seconda fase del travaglio è prolungata, prendere in considerazione il forcipe o la ventosa ostetrica, se necessario, dopo aver valutato le dimensioni, la posizione e la presentazione del feto e la pelvi materna.
Per la disfunzione uterina ipertonica considerare la manovra di riposizionamento, l'uso di tocolitici a breve durata d'azione, la sospensione dell'ossitocina se è in corso, e la somministrazione di analgesici.
