Le malattie tromboemboliche, trombosi venosa profonda o embolia polmonare, sono una delle principali cause di mortalità materna.
Durante la gravidanza, il rischio aumenta perché:
La capacitanza venosa e la pressione venosa negli arti inferiori sono aumentate, determinando la stasi.
La gravidanza causa un grado di ipercoagulabilità.
Tuttavia, la maggior parte degli emboli trombotici si sviluppa nel post-partum e deriva da un trauma vascolare durante il parto (1). Il rischio di sviluppare una malattia tromboembolica è in genere aumentato per circa 6 settimane dopo il parto. Il parto cesareo, come anche altre chirurgie, aumenta pure il rischio.
I sintomi possono essere simili a quelli dei/delle pazienti non in gravidanza. Le malattie tromboemboliche possono svilupparsi in assenza di sintomi, solo con una minima sintomatologia, oppure con sintomatologia significativa. Inoltre, l'edema del polpaccio, i crampi e la dolorabilità, che possono verificarsi normalmente in gravidanza, possono simulare il segno di Homan (fastidio al polpaccio provocato dalla dorsiflessione della caviglia con il ginocchio esteso).
La tromboflebite pelvica settica è una condizione postpartum rara in cui è presente un'infezione batterica dei trombi che si formano nella vena ovarica, nella vena iliaca e/o nella vena cava. Possono verificarsi emboli settici. La tromboflebite settica pelvica è sospettata nelle pazienti in post-partum che hanno una febbre per almeno 3-5 giorni nonostante la terapia antibiotica e senza altra eziologia identificabile.
Riferimento
1. American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins: Obstetrics. ACOG Practice Bulletin No. 196: Thromboembolism in Pregnancy [published correction appears in Obstet Gynecol. 2018 Oct (reaffirmed 2022);132(4):1068]. Obstet Gynecol. 2018;132(1):e1-e17. doi:10.1097/AOG.0000000000002706
Dignosi delle malattie tromboemboliche in gravidanza
Ecodoppler o a volte TC con mezzo di contrasto per la trombosi venosa profonda
Per l'embolia polmonare, TC spirale
La diagnosi di trombosi venosa profonda in genere si basa sull'ecodoppler durante la gravidanza e dopo il parto. I livelli di D-dimero aumentano durante la gravidanza e diminuiscono gradualmente dopo il parto; pertanto, questo test non è utile durante la gravidanza o nel post-partum, tranne se il test è negativo (che esclude un trombo).
Se si sospetta una tromboflebite settica pelvica, la diagnosi è con TC o RM.
La diagnosi di embolia polmonare è sempre più frequentemente posta mediante TC spirale piuttosto che con la scintigrafia polmonare, poiché essa implica una minore irradiazione ed è ugualmente sensibile. Se la diagnosi di embolia polmonare non è certa, è necessario eseguire l'angiografia polmonare.
Trattamento delle malattie tromboemboliche in gravidanza
Simile a quello delle pazienti non in gravidanza, eccetto l'evitamento del warfarin
Per le donne con rischio aumentato, profilassi con eparina a basso peso molecolare durante la gravidanza e per 6 settimane dopo il parto
Se la trombosi venosa profonda o l'embolia polmonare vengono riscontrate in gravidanza, l'anticoagulante di scelta è un'eparina a basso peso molecolare. L'eparina a basso peso molecolare, a causa delle sue dimensioni molecolari, non attraversa la placenta. Non causa osteoporosi materna e può più raramente determinare una trombocitopenia, che può derivare dall'uso prolungato (≥ 6 mesi) di eparina non frazionata. Il warfarin attraversa la placenta e può provocare anomalie o morte fetali (vedi tabella Sicurezza di alcuni farmaci selezionati in gravidanza).
Le indicazioni per la trombolisi in corso di gravidanza sono le stesse valide per le pazienti non gravide.
Se l'embolia polmonare recidiva nonostante un'adeguata terapia anticoagulante, è indicata la terapia chirurgica, solitamente il posizionamento di un filtro nella vena cava inferiore appena distalmente ai vasi renali.
Se le donne avevano sviluppato una trombosi venosa profonda o un'embolia polmonare in una precedente gravidanza oppure hanno un sottostante disturbo trombofilico, vengono trattate per profilassi con l'eparina a basso peso molecolare (p. es., enoxaparina 40 mg sottocute 1 volta/die) a partire dal momento della prima diagnosi di gravidanza e continuando fino a 6 settimane dopo il parto.
Punti chiave
Durante la gravidanza, il rischio di malattie tromboemboliche è aumentato, ma la maggior parte degli emboli trombotici si sviluppa nel post-partum e deriva da un trauma vascolare durante il parto.
I sintomi possono essere simili a quelli in pazienti non in gravidanza, ma la paziente può essere asintomatica o i sintomi possono essere scambiati per sintomi tipici della gravidanza (p. es., affanno, edema degli arti inferiori).
Diagnosticare la trombosi venosa profonda utilizzando l'ecografia Doppler; se si sospetta una tromboflebite settica pelvica, eseguire TC o RM.
Diagnosticare l'embolia polmonare mediante TC elicoidale o, se necessario, angiografia polmonare.
L'eparina a basso peso molecolare è il trattamento di scelta; il warfarin deve essere evitato durante la gravidanza.
Trattare le donne ad alto rischio con eparina a basso peso molecolare a scopo profilattico non appena viene diagnosticata la gravidanza e continuare fino a 6 settimane dopo il parto.
