La nausea, ovvero la spiacevole sensazione di aver bisogno di vomitare, rappresenta la manifestazione a livello cosciente degli stimoli afferenti (come l'aumento del tono parasimpatico) al centro midollare del vomito. Il vomito è la violenta espulsione del contenuto gastrico prodotta dalle contrazioni involontarie della muscolatura addominale mentre il fondo gastrico e lo sfintere esofageo inferiore sono rilasciati.
Il vomito va distinto dal rigurgito, emissione del contenuto gastrico senza che vi siano associate nausea o energiche contrazioni muscolari addominali. I pazienti con acalasia o sindrome da ruminazione o un diverticolo di Zenker possono rigurgitare cibo non digerito in assenza di nausea.
La nausea e il vomito nei lattanti e nei bambini sono discussi altrove.
Complicanze
Il vomito di grave entità può portare a disidratazione sintomatica e ad alterazioni elettrolitiche (tipicamente un'alcalosi metabolica con ipokaliemia) o, raramente, a una lacerazione dell'esofago, sia parziale (Mallory-Weiss) che completa (sindrome di Boerhaave).
Se un paziente è incosciente o solo parzialmente cosciente, il vomito può essere inalato (aspirato). L'acido nel vomito può irritare gravemente i polmoni, causando polmonite ab ingestis.
Il vomito cronico può causare iponutrizione, dimagrimento e alterazioni metaboliche.
Eziologia della nausea e del vomito
Nausea e vomito si manifestano in risposta alle patologie che alterano il centro del vomito. Le cause possono aver origine nel tratto gastrointestinale o nel sistema nervoso centrale o possono derivare da numerose patologie sistemiche (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito).
Le cause più frequenti di nausea e vomito sono le seguenti:
Farmaci e droghe illecite
Tossine
Le cause non comuni di nausea e vomito sono le seguenti:
Sindrome del vomito ciclico
Sindrome da nausea e vomito cronici
La sindrome da vomito ciclico è una rara patologia caratterizzata da gravi e distinti attacchi di vomito o a volte solo nausea, che compaiono a vari intervalli, con uno stato di salute normale tra gli episodi e anomalie strutturali non dimostrate. È più frequente nell'infanzia (età media di insorgenza 5 anni) e tende a regredire nell'età adulta. Il vomito ciclico negli adulti può verificarsi con l'uso cronico di marijuana (cannabis) (sindrome da iperemesi da cannabinoidi); il vomito può essere alleviato da un bagno caldo e si risolve dopo la cessazione dell'uso di marijuana.
La sindrome da nausea e vomito cronica è una sindrome a mediazione centrale o un disturbo dell'asse intestino-cervello caratterizzato dal verificarsi di sintomi per almeno 6 mesi compresi gli ultimi 3 mesi. Nausea e/o vomito fastidiosi si verificano almeno 1 volta/settimana. Questo disturbo deve essere considerato nei pazienti che, dopo indagini di routine (che comprendono l'endoscopia del tratto superiore), non hanno alcuna evidenza di malattia organica, sistemica o metabolica che possa spiegare i sintomi e in cui il vomito auto-indotto, i disturbi dell'alimentazione, il rigurgito e la ruminazione sono stati esclusi (1).
Alcune cause di nausea e vomito
Causa | Reperti indicativi* | Approccio diagnostico |
|---|---|---|
Disturbi gastrointestinali | ||
Distensione addominale Aumento del rischio dopo un intervento chirurgico o con una malattia grave o un'anomalia elettrolitica | Valutazione clinica Radiografia o TC | |
Stipsi, distensione addominale, timpanismo Spesso vomito biliare, cicatrici chirurgiche addominali, o ernia | RX addominale in clino e ortostatismo | |
Vomito, diarrea Esame obiettivo addominale benigno | Valutazione clinica | |
Gastroparesi | Vomito di cibo parzialmente digerito alcune ore dopo l'ingestione Spesso in diabetici con glicemia elevata o dopo la chirurgia addominale | RX addominale in clino e ortostatismo A volte scintigrafia di svuotamento gastrico |
Nausea da lieve a moderata per molti giorni, talvolta vomito Ittero, anoressia, malessere A volte lieve dolorabilità al fegato | Transaminasi, bilirubina, marker virali epatitici | |
Viscere perforate o altre cause di addome acuto (p. es., appendicite, colecistite, pancreatite) | Dolore addominale significativo Di solito segni peritoneali | |
Ingestione di sostanze tossiche (numerose) | Generalmente evidente all'anamnesi | Varia secondo la sostanza |
Disturbi del sistema nervoso centrale | ||
Tumore cerebrale | Vertigini e/o mal di testa A volte alterazione dello stato mentale e/o deficit neurologici focali | TC o RM dell'encefalo |
Uso di cannabis (sindrome da iperemesi da cannabinoidi) | Nausea, vomito e dispepsia persistenti Di solito richiede l'uso cronico di cannabis Miglioramento con doccia calda o cessazione della marijuana | Valutazione clinica Screening per farmaci/droghe urinari |
Evidente all'anamnesi | TC cerebrale | |
Emorragia del sistema nervoso centrale | Cefalea ad insorgenza improvvisa, alterazione dello stato mentale Spesso segni meningei | TC cerebrale Puntura lombare se la TC è normale |
Infezione del sistema nervoso centrale | Cefalea ad insorgenza graduale Spesso segni meningei, alterazione dello stato mentale A volte il rash petecchiale* è dovuto a meningococcemia | TC cerebrale Puntura lombare |
Aumento della pressione endocranica (p. es., causata da ematoma o massa) | Cefalea, alterazione dello stato mentale Talvolta deficit neurologici focali | TC cerebrale |
Vertigine, nistagmo, sintomi peggiorati dal movimento Talvolta acufeni | Vedi Capogiro e vertigini | |
Cefalea a volte preceduta o accompagnata da un'aura neurologica o fotofobia Spesso anamnesi di attacchi ricorrenti con sintomi simili In pazienti con emicrania nota, possibile sviluppo di altri disturbi del sistema nervoso centrale | Valutazione clinica Prendere in considerazione TC cerebrale e puntura lombare se la valutazione non è chiara | |
Evidente all'anamnesi | Valutazione clinica | |
Disturbi psicogeni (p. es., anoressia nervosa e bulimia nervosa) | Spesso concomitanti con lo stress Mangiare cibo è considerato repellente | Valutazione clinica |
Patologie sistemiche | ||
Neoplasia avanzata (indipendentemente da chemioterapia o occlusione intestinale) | Evidente all'anamnesi | Valutazione clinica |
Poliuria, polidipsia Spesso disidratazione significativa Con o senza un'anamnesi positiva per diabete | Glicemia, elettroliti, corpi chetonici | |
Effetti avversi o tossicità da farmaci o droghe illecite | Evidente all'anamnesi | Varia secondo la sostanza |
Insufficienza epatica o renale | Spesso evidente all'anamnesi Asterixis Spesso ittero nell'epatopatia avanzata, alito uremico in caso di insufficienza renale | Esami di funzionalità epatica e renale Livello ematico di ammoniaca |
Gravidanza | Spesso insorge al mattino o scatenato dall'assunzione di cibo Esame obiettivo negativo (può esserci disidratazione) | Test di gravidanza |
Evidente all'anamnesi | Valutazione clinica | |
Forte dolore (p. es., dovuto a calcoli renali) | Varia con la causa | Valutazione clinica |
*A volte il vomito violento (provocato da qualsiasi patologia) provoca petecchie sulla parte superiore del tronco e del viso, simili a quelle che si riscontrano nella meningococcemia. I soggetti con meningococcemia sono in genere in condizioni molto scadenti, mentre quelli con petecchie causate da vomito spesso appaiono per il resto in buona salute. | ||
Riferimenti relativi all'eziologia
1. Stanghellini V, Chan FK, Hasler WL, et al: Gastroduodenal disorders. Gastroenterology 150(6):1380–1392, 2016. doi: 10.1053/j.gastro.2016.02.011
Valutazione della nausea e del vomito
Anamnesi
Dall'anamnesi della malattia attuale devono scaturire la frequenza e la durata del vomito; la sua correlazione con possibili fattori scatenanti come ingestione di farmaci e droghe illecite o tossine, traumi cranici, e movimento (p. es., auto, aereo, barca, montagne russe e simili); e se il vomito sia biliare (amaro, di colore giallo-verde) o ematico (rosso o a caffè macinato). Importanti sintomi associati comprendono dolore addominale e diarrea; l'ultima emissione di feci e gas; e presenza di cefalea, vertigini, o entrambe.
La rassegna dei sistemi cerca sintomi di patologie causali come amenorrea e gonfiore del seno (gravidanza), poliuria e polidipsia (diabete), e ematuria e dolore al fianco (calcoli renali).
L'anamnesi patologica remota deve accertare cause note quali gravidanza, diabete, emicrania, epatopatie e nefropatie, cancro (tra cui epoca di un'eventuale chemioterapia o radioterapia), e precedente chirurgia addominale (che può causare ostruzione intestinale a causa di aderenze). Tutti i farmaci e le sostanze ingerite recentemente devono essere accertati; certe sostanze possono non manifestare tossicità per parecchi giorni dopo l'ingestione (p. es., acetaminofene [paracetamolo], alcune varietà di funghi).
Si deve rilevare un'anamnesi familiare di vomito ricorrente.
Esame obiettivo
I parametri vitali devono in particolare rilevare la presenza di febbre e segni di ipovolemia (p. es., tachicardia e/o ipotensione).
L'esame generale deve ricercare la presenza di ittero e rash.
All'esame addominale, il clinico deve cercare distensione e cicatrici chirurgiche; ascoltare la presenza e la qualità dei rumori intestinali (p. es., normale, acuto); percuotere alla ricerca di timpanismo; e palpare per ricercare aree dolenti, reperti peritoneali (p. es., reazione di difesa rigidità, dolorabilità di rimbalzo), ed eventuali masse, organomegalia o ernie. L'esplorazione rettale e (nelle donne) l'esame della pelvi sono essenziali per localizzare dolorabilità, masse e sangue.
L'esame neurologico deve in particolare definire lo stato mentale, evocare nistagmo, meningismo (p. es., rigidità nucale, segno di Kernig o Brudzinski), e segni oculari di aumento della pressione endocranica (p. es., papilledema, assenza di pulsazioni venose, paralisi del III nervo cranico) o emorragia subaracnoidea (emorragia retinica).
Segni d'allarme
I seguenti reperti destano una particolare preoccupazione:
Segni di ipovolemia
Cefalea, rigidità nucale o alterazione dello stato mentale
Segni peritoneali
Addome disteso, timpanico
Interpretazione dei reperti
Molti reperti suggeriscono una causa o un gruppo di cause (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito).
Il vomito che compare poco dopo l'ingestione di farmaci, di droghe illecite o tossine o il movimento in un paziente con un esame neurologico e addominale negativo può tranquillamente essere attribuito a tali cause, come anche il vomito in una donna con una gravidanza nota e un esame obiettivo rassicurante. La comparsa di vomito acuto accompagnato da diarrea in un paziente per altri versi in buona salute, con un esame obiettivo rassicurante suggerisce fortemente una gastroenterite infettiva; ulteriori indagini possono essere differite.
Un vomito che compare al pensiero del cibo o che non è temporalmente correlato ai pasti suggerisce una causa psicogena, come anche un'anamnesi personale o familiare di nausea e vomito funzionali. I pazienti devono essere interrogati circa il rapporto tra il vomito ed eventi stressanti, perché essi possono non riconoscere l'associazione o perfino ammettere di avvertire tensione in tali momenti.
Esami
Tutte le pazienti in età fertile devono essere sottoposte a un test urinario di gravidanza.
I pazienti con vomito grave, vomito che dura più di 1 giorno o segni di disidratazione all'esame obiettivo devono eseguire altri esami di laboratorio (p. es., elettroliti, azotemia, creatinina, glicemia, esame delle urine, in alcuni casi anche test di funzionalità epatica). I pazienti con segni d'allarme devono essere sottoposti a esami mirati a chiarire sintomi specifici (vedi tabella Alcune cause di nausea e vomito).
La valutazione del vomito cronico di solito comprende gli esami di laboratorio precedentemente elencati più endoscopia del tratto gastrointestinale superiore, RX dell'intestino tenue, e test per valutare lo svuotamento gastrico e la motilità antro-duodenale.
Trattamento della nausea e del vomito
Vanno trattate le condizioni specifiche, tra cui la disidratazione. Anche in assenza di una significativa disidratazione, l'infusione di liquidi EV (1 L o 20 mL/kg nei bambini, di soluzione fisiologica allo 0,9%) spesso porta a un miglioramento dei sintomi. Negli adulti, risultano efficaci numerosi antiemetici (vedi tabella Alcuni farmaci per il vomito). La scelta del principio attivo varia a seconda della causa e della gravità dei sintomi. Il tipico uso è il seguente:
Cinetosi: antistaminici, cerotti di scopolamina, o entrambi
Sintomi da lievi a moderati: proclorperazina, prometazina o metoclopramide
Vomito grave o refrattario e vomito causato da chemioterapia: 5-HT3 antagonisti, antagonisti del recettore della neurochinina-1 (p. es., aprepitant)
Nei pazienti con vomito in fase attiva i farmaci vanno somministrati unicamente per via parenterale o sublinguale.
Per il vomito psicogeno, la rassicurazione indica la consapevolezza del disagio del paziente e un desiderio di lavorare al sollievo dei sintomi, indipendentemente dalla causa. Devono essere evitati commenti del tipo "non c'è niente che non va" o "il problema è soltanto di tipo emotivo". Si può tentare un breve trattamento sintomatico con antiemetici. Qualora si renda necessario un trattamento a lungo termine, le visite mediche di supporto e regolari possono aiutare a risolvere il problema di base.
Alcuni farmaci per il vomito
Farmaci | Commenti |
|---|---|
Antistaminici orali | |
Dimenidrinato | Utilizzato per trattare il vomito di eziologia labirintica (p. es., cinetosi, labirintite) Per la prometazina (un antistaminico anti-H1): utilizzata a breve termine (p. es., per le vertigini postoperatorie o acute) |
Meclizina | |
Prometazina | |
Antagonisti della 5-HT3 | |
Dolasetron | Utilizzato per trattare vomito grave o refrattario, o vomito causato da chemioterapia Possibili effetti avversi: stipsi, diarrea, dolore addominale |
Granisetron | |
Ondansetron | |
Palonosetron | |
Altri farmaci | |
Aprepitant | Utilizzato con i cicli chemioterapici molto emetogeni Possibili effetti avversi: sonnolenza, affaticamento, singhiozzo |
Metoclopramide | Usato per trattare il vomito lieve |
Perfenazina | Usato per trattare la nausea e il vomito |
Proclorperazina | Usato per trattare la nausea e il vomito |
Olanzapina | Usato per trattare la nausea e il vomito Possibili effetti avversi: sedazione, deficit cognitivo e motorio |
Scopolamina | Utilizzato per il trattamento della cinetosi Possibili effetti avversi: riduzione della sudorazione, cute asciutta |
Punti chiave
Molti episodi di nausea e vomito hanno una causa evidente e un esame obiettivo benigno e richiedono un trattamento esclusivamente sintomatico.
Prestare molta attenzione a segni e sintomi di addome acuto e patologie endocraniche.
Va sempre considerata la gravidanza nelle donne in età fertile.
