Ein Krankenhaus kann Notfallmedizin, diagnostische Tests, Intensivbehandlungen oder Operationen bieten, die eine Aufnahme erfordern oder auch nicht. Ältere nutzen Krankenhäuser stärker als jüngere Patienten; sie weisen mehr Krankenhauseinweisungen aus der Notaufnahme auf und häufigere und längere Krankenhausaufenthalte, und sie verbrauchen mehr Ressourcen, während sie im Krankenhaus sind.
Betreuung in der Notaufnahme
Im Jahr 2015 suchten fast 57.000 Erwachsene über 65 Jahren die Notaufnahme auf, und 33,6% dieser Patienten wurden ins Krankenhaus eingeliefert, was einem Rückgang von 20% gegenüber den 42% im Jahr 2006 entspricht (1). Ältere Patienten sind tendenziell kränker. Einige Krankenhäuser verfügen inzwischen über spezielle geriatrische Notaufnahmen mit geriatrisch geschulten Krankenschwestern und Ärzten, was möglicherweise zu einem Rückgang der Krankenhauseinweisungen beiträgt (2). Mehr als 50% werden neue Medikamente verschrieben. Ältere Menschen können die Notaufnahme als Ersatz für die Grundversorgung nutzen, oder sie können kommen, weil sie von ihrem Hausarzt keine angemessene Beachtung erhalten. Besuche in der Notaufnahme werden oft durch eine Lücke in der sozialen Struktur eines gebrechlichen älteren Patienten verursacht, z. B. kann eine Abwesenheit oder Krankheit ihrer Bezugsperson dazu führen, dass die Personen einen Krankenwagen rufen, anstatt dass sie in die Praxis ihres Arzt geht. In vielen Fällen sind die Gründe für den Besuch der Notaufnahme jedoch echte Notfälle.
Ein Aufenthalt in einer Notaufnahme verursacht eventuell mehr Stress für ältere Menschen, weil es in der Regel keine speziellen Unterkünfte für sie gibt (z. B. ruhige Zimmer, tiefe Betten, zusätzlliche Kissen, indirekte Beleuchtung). Einige Krankenhäuser richten jedoch spezielle geriatrische Notaufnahmen ein, d. h. Räume in der regulären Notaufnahme, die für die Behandlung älterer Menschen vorgesehen sind. Diese geriatrischen Notaufnahmen verfügen über geriatrisch geschultes ärztliches und pflegerisches Personal sowie über spezielle Ausrüstungen, wie z. B. Tragen mit druckreduzierenden Matratzen, die das Risiko von Dekubitalgeschwüren verringern, sowie verbesserte Beleuchtung und Akustik zur Förderung des Sehens und Hörens.
Die Beurteilung der älteren Menschen dauert in der Regel länger und erfordert mehr diagnostische Tests, weil viele ältere Patienten sich nicht mit klaren oder typischen Symptomen und Anzeichen einer Erkrankung vorstellen. Ein Myokardinfarkt manifestiert sich z. B. bei < 50% der Patienten > 80 Jahre als Brustschmerz. Stattdessen können ältere Patienten darüber klagen, dass sie sich generell schwach oder einfach nicht gut fühlen.
Faktoren, die nicht offensichtlich sind (z. B. Polypharmazie, unerwünschte Arzneimittelwirkungen), können sich auf die Vorstellung eines älteren Patienten auswirken. Ein Sturz kann z. B. auf Missbrauch, eine unerwünschte Arzneimittelwirkung (z. B. Übersedierung), häusliche Gefahren, körperliche Probleme (z. B. schlechtes Sehen), Depression oder chronischen Alkoholismus zurückzuführen sein. Mindestens 5% der Krankenhauseinweisungen älterer Menschen entfallen auf unerwünschte Arzneimittelwirkungen.
Etwa 30–40% der älteren Patienten, die in die Notaufnahme kommen, sind kognitiv beeinträchtigt, haben aber nicht die Diagnose einer Demenz; in 10% der Fälle bleibt eine kognitive Beeinträchtigung im Einklang mit einem Delir unerkannt. Bei entsprechender Indikation (z. B. wenn ein älterer Patient Schwierigkeiten mit der Orientierung zu Person, Ort oder Zeit hat) sollte eine standardisiertes kognitives Assessment in der Notaufnahme durchgeführt werden. Allerdings ist ein standardisiertes kognitives Assessment für jeden älteren Patienten angemessen, der die Notaufnahme besucht. Kognitive Beeinträchtigung wirkt sich auf die Zuverlässigkeit der Anamnese sowie auf die Diagnose aus, erhöht das Risiko für Delirium während eines Krankenhausaufenthalts und ist bei der Planung der Disposition des Patienten zu beachten. Zu wissen, ob die kognitive Beeinträchtigung kürzlich begonnen hat, hilft bei der Feststellung, ob die Beeinträchtigung in der Notaufnahme vollständig abgeklärt werden sollte. Eine erst kürzlich aufgetretene kognitive Beeinträchtigung kann auf eine Sepsis, eine okkulte Subduralblutung oder eine unerwünschte Arzneimittelwirkung hindeuten.
Suizidrisiko, Sturzrisiko Inkontinenz und Ernährungs- und Impfstatus sollten in der Notaufnahme erhoben werden, sodass eine Nachsorge arrangiert werden kann.
Kommunikation zwischen medizinischen Fachkräften
Eine gute Kommunikation zwischen den Ärzten in der Notaufnahme und Patienten, Betreuungspersonen, Familienangehörigen, Hausärzten und Mitarbeitern der Langzeitpflegeeinrichtungen verbessert das Ergebnis von älteren Patienten mit komplizierten Problemen. Patientenverfügungen sollten den Notfallmedizinern umgehend und eindeutig mitgeteilt werden. Grundlegende Informationen vom Hausarzt des Patienten erleichtern die Beurteilung und die Planung in der Notaufnahme. Berichte an den Hausarzt des Patienten sollten selbst einfache Verletzungen beschreiben (z. B. Knöchelverstauchung, Colles-Fraktur am Handgelenk), weil solche Verletzungen die Funktionsfähigkeit und Selbstständigkeit deutlich beeinflussen können.
Disposition
Die Entlassungsplanung kann komplex sein, weil akute Krankheiten oder Verletzungen die Funktionsfähigkeit älterer Patienten stärker beeinträchtigen können (z. B. kann eine einfache Knöchelverstauchung, die für einen 20-Jährigen nur eine Unannehmlichkeit darstellt, für eine ältere Person, die zu Hause keine gute Unterstützung hat, zu einer Behinderung führen). Die Entlassungsplanung kann verbessert werden, indem Krankenschwestern, Sozialarbeiter und Hausärzte einbezogen werden. Sie sollte Folgendes enthalten:
Erhebung des funktionellen Status
Strategien für die Handhabung von Problemen (z. B. Depression, Alkoholismus, eingeschränkter funktioneller Status), die bei der Beurteilung in der Notaufnahme identifiziert wurden
Festlegung, ob die Patienten Medikamente wie angewiesen erhalten und einnehmen und die notwendige Nachsorge erhalten können
Beurteilung der Leistungsfähigkeit der Pflegeperson (z. B. ob Kurzzeitpflege benötigt wird)
Viele ältere Patienten werden nach der Beurteilung in der Notaufnahme in ein Krankenhaus aufgenommen.
Gelegentlich werden ältere Patienten von einer Pflegeperson in die Notaufnahme gebracht, die sich weigert, sie mit nach Hause zu nehmen, oder die sie im Krankenhaus zurücklässt.
Literatur zur Versorgung in der Notaufnahme
1. Sun R, Karaca Z, Wong HS: Trends in Hospital Emergency Department Visits by Age and Payer, 2006-2015. HCUP Statistical Brief #238, 2018. Agency for Healthcare Research and Quality.
2. Hwang U, Dresden SM, Rosenberg MS, et al: Geriatric emergency department innovations: Transitional care nurses and hospital use. J Am Geriatr Soc 66(3):459-466, 2018. doi: 10.1111/jgs.15235
Krankenhausaufnahme
Fast die Hälfte der Erwachsenen, die Krankenhausbetten belegen, sind ≥ 65 Jahre alt; es ist zu erwarten, dass dieser Anteil in dem Maße zunimmt, in dem das Alter der Bevölkerung ansteigt. Stationäre Krankenhäuser und qualifizierte Pflegeeinrichtungen, häusliche Pflege im Zusammenhang mit einem Krankenhausaufenthalt und Hospizpflege werden Medicare im Jahr 2023 schätzungsweise 227,1 Mrd. USD kosten, was 25% der Ausgaben für Krankenhauspflege in den Vereinigten Staaten entspricht (1).
Krankenhausaufenthalte können altersbedingte physiologische Veränderungen vergrößern und die Morbidität erhöhen.
Nur schwerkranke ältere Patienten, die anderswo nicht angemessen gepflegt werden können, sollten in ein Krankenhaus eingeliefert werden. Ein Krankenhausaufenthalt selbst birgt Risiken für ältere Patienten, da er mit Bettlägerigkeit, Immobilität, diagnostischen Untersuchungen und dem Kontakt mit Krankheitserregern verbunden ist. Wenn Patienten in ein Krankenhaus verlegt oder aus einem Krankenhaus entlassen werden, ist es wahrscheinlich, dass Medikamente hinzugefügt oder gewechselt werden, was zu einem höheren Risiko von unerwünschten Wirkungen und einer falschen Mitteilung des Medikamentenwechsels führt. Eine Krankenhausbehandlung kann entmenschlichend und unpersönlich sein. Die akute Krankenhausversorgung sollte nur so lange dauern, bis ein erfolgreicher Übergang in die häusliche Pflege, ein Pflegeheim oder ein ambulantes Rehabilitationsprogramm möglich ist.
Das Ergebnis des Krankenhausaufenthalts scheint mit zunehmendem Alter schlechter zu werden, obwohl das physiologische Alter ein wichtigerer Prädiktor für das Ergebnis ist als das chronologische Alter. Das Ergebnis fällt besser aus für Patienten, die wegen elektiver Eingriffe in ein Krankenhaus eingeliefert wurden (z. B. Gelenkersatz), als für Patienten, die wegen schwerwiegender Störungen (z. B. Multiorganversagen) in ein Krankenhaus eingeliefert wurden.
Etwa 75% der bei der Aufnahme funktionell unabhängigen Patienten ≥ 75 Jahre sind bei der Entlassung nicht mehr funktionell selbststandig; 15% der Patienten ≥ 75 Jahre werden in Pflegeeinrichtungen entlassen. Der Trend hin zu akuten verkürzten Krankenhausaufenthalten mit anschließender Subakutpflege und Rehabilitation in einem Pflegeheim mag teilweise erklären, warum diese Prozentsätze hoch sind. Selbst wenn eine Krankheit behandelbar ist oder unkompliziert erscheint, können die Patienten nicht zum funktionellen Status vor dem Krankenhausaufenthalt zurückkehren. Studien haben gezeigt, dass Patienten, die während ihres Krankenhausaufenthaltes mäßig intensiv trainieren, insbesondere Übungen, die sich auf das Gehen, den Widerstand und das Gleichgewichtstraining konzentrieren, während ihres Krankenhausaufenthaltes keine Funktionseinbußen erlitten (2). Dies unterstreicht, wie wichtig es ist, dass ältere Erwachsene während des Krankenhausaufenthalts so bald wie möglich mit einer Physiotherapie beginnen.
Verbesserung der Ergebnisse
Die folgenden Strategien können dazu beitragen, den funktionellen Rückgang älterer Patienten zu reduzieren und ihre Betreuung zu verbessern:
Interdisziplinäres geriatrisches Team: Identifikation und Erfüllung der komplexen Bedürfnisse von älteren Patienten und Beachtung und Vermeidung von Schwierigkeiten, die bei ihnen häufig sind und die sich während des Krankenhausaufenthalts entwicklen oder verschlimmern
Krankenschwester zur Primärversorgung (eine Krankenschwester mit Rund-um-die-Uhr-Verantwortung für einen bestimmten Patienten): Anwendung des Team-Pflegeplans, Überwachung des Ansprechens auf Pflege und medizinische Versorgung und Schulung von Patienten, Mitarbeitern und Angehörigen
Veränderungen in der Krankenhausumgebung, oft bedingt durch Krankenschwestern: Zum Beispiel, um störende Patienten in die Halle in der Nähe der Pflegestation zu bringen oder Mitbewohner für einen Patienten zu wechseln.
Rooming-in-Programme für ein Familienmitglied: Bereitstellung einer besseren Eins-zu-eins-Pflege, Entlastung von Mitarbeitern von einigen Pflegeaufgaben, Zerstreuung der Furcht des Patienten (insbesondere bei Patienten mit Delir oder Demenz) und Möglichkeit für ein Familienmitglied, sich aktiv in die Genesung des Patienten einzubringen
Qualitativ gute Kommunikation zwischen medizinischen Fachkräften: Vermeidung von Fehlern und doppelten diagnostischen Verfahren und Behandlungen (insbesondere von Arzneimitteln); Einführung besserer Kommunikationssysteme, wie z. B. Visiten und Übergabegespräche. Eine "warme Übergabe" ist eine Übergabe, die persönlich zwischen zwei Mitgliedern des Gesundheitsteams vor dem Patienten (und seiner Familie, falls vorhanden) erfolgt.
Dokumentation der Arzneimittel-Regimes: Angabe der Indikation für jedes neue Medikament, Führen einer täglichen Liste von verschriebenen und erhaltenen Medikamenten und somit Vermeidung von unnötiger Medikation und Wechselwirkungen mit anderen Arzneimitteln
Patientenverfügungen: Dokumentation der Wahl des Patienten bzgl. Vorsorgevollmacht und Entscheidungen zur Gesundheitsversorgung
Frühzeitige Mobilisierung und Teilnahme an funktionellen Aktivitäten: Verhinderung einer körperlichen Verschlechterung aufgrund verminderter Aktivität während Krankheit und Krankenhausaufenthalt; enge Zusammenarbeit mit Physio- und Ergotherapeuten, um integrierte Pflegepläne zu erstellen, die auf den funktionalen Status älterer Erwachsener abzielen und Mobilitäts- und Krafttraining in dem Maße einschließen, wie es von jedem Patienten toleriert wird
Entlassungsplanung: Gewährleistung, dass eine angemessene Versorgung in der nächsten Pflegestufe fortgesetzt wird
Einheiten für Akutversorgung älterer Menschen (ACE): Bereitstellung effektiver Pflege für ältere Menschen im Krankenhaus durch Verwendung der meisten oben genannten Strategien
Bereits vorbereitete Patientenverfügungen sollten schnellstmöglich in das Krankenhaus gebracht werden. Ärzte sollten diese Entscheidungen während des akuten Krankenhausaufenthalts bekräftigen. Wenn keine Richtlinien dokumentiert wurden, sollten die Ärzte sich bemühen, die Wünsche des Patienten festzustellen.
Probleme, die bei älteren Menschen häufig auftreten, bedürfen einer besonderen Berücksichtigung während des Krankenhausaufenthaltes, insbesondere bei der postoperativen Betreuung; viele von ihnen sind unter dem Akronym ELDERSS. Im Krankenhaus erleben ältere Patienten oft abendliche Verwirrung (Sundowning), Knochenbrüche ohne erkennbares Trauma, Stürze, oder sie können nicht mehr gehen. Hospitalisierung kann Mangelernährung, Dekubitalgeschwüren, Harninkontinenz, Koprostase und Harnverhalt auslösen oder verschlimmern. Derartige Probleme können die Rekonvaleszenz verlängern.
ELDERSS: Wichtige Fragen zu Älteren im Krankenhaus
Akronym | Ausgabe |
|---|---|
E | Essen (Ernährungszustand) |
L | Klarheit (mentaler Status) |
D | Richtlinien zur Begrenzung der Pflege (z. B. keine Wiederbelebung) |
E | Ausscheidung (Inkontinenz) |
R | Rehabilitation (aufgrund der Auswirkungen der Bettruhe erforderlich) |
S | Hautpflege (zur Vorbeugung und Behandlung von Dekubitalgeschwüren) |
S | Soziale Dienste (Entlassungsplanung) |
Krankenhaus-Referenze
1. US Department of Health and Human Services: Fiscal Year 2023 Medicare Budget in Brief
2. Hamed A, Bohm S, Mersmann F, Arampatzis A: Follow-up efficacy of physical exercise interventions on fall incidence and fall risk in healthy older adults: A systematic review and meta-analysis. Sports Medicine Open 4(1):1–19, 2018. doi: 10.1186/s40798-018-0170-z
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen
Die Hospitalisierungsraten durch unerwünschte Arzneimittelwirkungen sind 4-mal höher bei älteren (ca. 17%) als bei jüngeren Patienten (4%). Gründe für diese Effekte sind
Polypharmazie
Altersbedingte Veränderungen in der Pharmakokinetik und Pharmakodynamik
(Beabsichtigte und unfreiwillige) Umstellungen von Arzneimittteln während des Krankenhausaufenthalts und bei der Entlassung (siehe Arzneimittelassoziierte Probleme bei Älteren)
Komorbiditäten, die mehrere verschiedene Medikamente erfordern
Vorbeugung
Das Führen einer täglichen Liste von verschriebenen und erhaltenen Medikamenten kann helfen, unerwünschten Arzneimittelwirkungen und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten vorzubeugen.
Weil Distribution, Metabolismus und Elinimation von Arzneimitteln bei älteren Patienten stark variieren, sollte Folgendes erfolgen:
Die Arzneimitteldosen sollten sorgfältig titriert werden.
Die Kreatinin-Clearance für renal ausgeschiedene Medikamente sollte bei Dosisanpassungen berechnet werden.
Die Serumkonzentrationen sollten bestimmt werden.
Die Reaktionen des Patienten sind zu beobachten.
Bestimmte Medikamente oder Arzneimittelkategorien sollten bei älteren Menschen vermieden werden ( siehe Tabelle: Potenziell unangemessene Arzneimittel bei älteren Erwachsenen (nach American Geriatrics Society 2019 Beers Criteria® Update)). Der Einsatz von Hypnotika sollte minimiert werden, weil Tachyphylaxie auftreten kann und das Risiko für Stürze und Delir erhöht ist; eine Messung zur Verbesserung der Schlafhygiene sollte vor den Medikamenten versucht werden. Wenn Medikamente erforderlich sind, sind kurzwirksame Benzodiazepine in der Regel die beste Wahl. Antihistaminika haben anticholinerge Effekte und sollten nicht zur Sedierung verwendet werden. Die verordnenden Ärzte sollten regelmäßig überprüfen, ob die Dosis eines Medikaments verringert werden kann oder ob ein Medikament sicher abgesetzt werden kann, um die Anzahl der Medikamente, die ein älterer Mensch einnimmt, zu reduzieren und das Risiko von Wechselwirkungen zu verringern.
Auswirkungen der Bettruhe
Längere Bettruhe, welche während eines Krankenhausaufenthalts vorkommen kann, bewirkt eine Dekonditionierung und ist nur selten gerechtfertigt. Die resultierende Inaktivität wirkt sich wie folgt aus:
Bei vollständiger Inaktivität nimmt die Muskelkraft um 5% je Tag ab, wobei die Sturzgefahr zunimmt.
Muskeln verkürzen sich und periartikuläre und knorpelige Gelenkstrukturen verändern sich (am schnellsten in den Beinen), was Bewegungseinschränkungen hervorruft und zur Entwicklung von Kontrakturen beiträgt.
Die aerobe Kapazität nimmt deutlich ab, im wesentlichen verringert sich die maximale Sauerstoff-Aufnahme.
Knochenschwund (Demineralisierung) wird beschleunigt.
Das Risiko für tiefe Venenthrombosen ist erhöht.
Nach noch ein paar Tagen Bettruhe können ältere Patienten, deren physiologische Reserven reduziert sind, die aber noch selbstständig funktionsfähig sind, diese Fähigkeit verlieren. Auch wenn die Einbußen umkehrbar sind, erfordert die Rehabilitation eine umfangreiche, teure und relativ lange Intervention.
Bei älteren Patienten kann Bettruhe einen 50-mal schnelleren Schwund der Wirbelknochen verursachen als bei jüngeren Patienten. Die Einbußen, die durch 10 Tage Bettruhe entstehen, erfordern 4 Monate zur Wiederherstellung. Das Pflegepersonal sollte sicherstellen, dass das Krankenhaus die Pflege an der Empfehlung der American Academy of Nursing ausrichtet, wonach das Gehen während des Krankenhausaufenthalts für den Erhalt der Funktionsfähigkeit älterer Menschen von entscheidender Bedeutung ist (2014).
Vorbeugung
Sofern sie nicht aus einem bestimmten Grund verboten ist, sollte Aktivität (besonders Gehen) gefördert werden. Wird Hilfe beim Gehen benötigt, können Therapeuten diese zu festgelegten Zeiten anbieten. Allerdings sollten die Ärzte, Krankenschwestern und Angehörigen den Patienten den ganzen Tag über ebenfalls beim Gehen helfen. Krankenhausanweisungen sollten die Notwendigkeit der Aktivität betonen und diese fördern.
Wenn eine Immobilisierung erforderlich ist oder aus längerer Krankheit resultiert, sind Verfahren zu empfehlen, die eine tiefe Venenthrombose verhindern, sofern sie nicht kontraindiziert sind.
Häufig ist eine Rehabilitation erforderlich. Realistische Ziele für die häusliche Rehabilitation können auf dem Aktivitätsniveau des Patienten vor dem Krankenhausaufenthalt und den aktuellen Bedürfnissen basieren; die Anordnung einer häuslichen Physio- und/oder Ergotherapie sollte in Betracht gezogen werden.
Stürze
Altersbedingte Veränderungen (z. B. Unempfindlichkeit der Barorezeptoren, verringertes Gesamtkörperwasser und Plasmavolumen) führen zu einer Tendenz zur Entwicklung einer orthostatischen Hypotonie. Diese Veränderungen sowie die Auswirkungen von Bettruhe und der Einsatz von Sedativa und bestimmten Antihypertensiva erhöhen das Sturzrisiko (und Synkopen).
> 60% der Stürze von hospitalisierten älteren Patienten ereignen sich im Badezimmer; oft schlagen sich die Patienten an harten Gegenständen an. Manche Patienten fallen beim Aufstehen aus Stühlen und Krankenhausbetten. Die Patienten befinden sich in einem fremden Bett und in einer fremden Umgebung und sind leicht irritierbar. Obwohl Bettgeländer helfen können, ältere Patienten daran zu erinnern, vor dem Aufstehen um Hilfe zu bitten, können Bettgeländer auch Patienten dazu verlocken, über und um sie herum zu klettern und so zu Stürzen von Patienten beitragen. Von Bettgittern wird wegen des erhöhten Sturzrisikos generell abgeraten.
Prävention von Stürzen
In der Regel sollten die Betten für sturzgefährdete Patienten auf der untersten Ebene stehen und auf beiden Seiten gepolstert sein. Bettgitter sollten entfernt oder heruntergelassen werden, es sei denn, die Patienten laufen Gefahr, aus dem Bett zu rollen. Die besten Alternativen zum Einsatz physischer oder chemischer Fixierungen besteht darin, Risikofaktoren für Stürze (einschließlich Agitation und Verwendung von Sedativa) zu ermitteln, sorgfältig zu analysieren und zu ändern oder zu korrigieren sowie gefährdete Patienten genau zu beobachten. Wie bereits erwähnt, kann es zur Verringerung des Sturzrisikos beitragen, wenn die Betten auf die niedrigste Stufe zurückgestellt werden, wenn sie für die Pflege erhöht wurden, wenn der Boden neben dem Bett gepolstert wird, wenn sichergestellt wird, dass verschüttete Flüssigkeiten sofort aufgewischt werden, und wenn die Wege in den Zimmern und Fluren frei gehalten werden.
Inkontinenz
Harn- oder Stuhlinkontinenz entwickelt sich bei > 40% der Krankenhauspatienten ≥ 65 Jahre, oft innerhalb eines Tages nach Aufnahme. Dafür gibt es folgende Gründe:
Eine ungewohnte Umgebung
Ein unübersichtlicher Weg zur Toilette
Störungen, die die Gehfähigkeit beeinträchtigen
Ein zu hohes Bett
Bettgeländer
Hinderliche Apparaturen wie IV-Zugänge, Sauerstoffschläuche in der Nase, Herzmonitore, und Katheter
Psychopharmaka, die die Wahrnehmung der Notwendigkeit zur Entleerung herabsetzen, hemmen die Blasen- oder Darmfunktion oder beeinträchtigen die Gehfähigkeit
Medikamente, die zu Harninkontinenz führen können (z. B. Anticholinergika und Opioide, die Überlauf-Harninkontinenz hervorrufen; Diuretika, die Dranginkontinenz verursachen)
Bettpfannen können unangenehm sein, insbesondere für postoperative Patienten oder Patienten mit chronischer Arthritis. Patienten mit Demenz oder einer neurologischen Störung sind möglicherweise nicht in der Lage, zu klingeln, um Hilfe beim Toilettengang anzufordern.
Koprostase, Infektionen im Gastrointestinaltrakt (z. B. durch Clostridioides difficile induzierte Kolitis), unerwünschte Arzneimittelwirkungen und flüssige Nahrungsergänzungsmittel können unkontrollierbaren Durchfall verursachen.
Bei entsprechender Diagnose und Behandlung kann die Kontinenz in vielen Fällen wiederhergestellt werden.
Änderungen im mentalen Status
Ältere Patienten können verwirrt erscheinen, weil sie eine Demenz, ein Delir, eine Depression oder eine Kombination davon haben. Allerdings müssen medizinische Fachkräfte immer daran denken, dass Verwirrtheit auch andere Ursachen haben kann und ihr Vorliegen eine gründliche Beurteilung erfordert.
Verwirrtheit kann auf einer spezifischen Störung beruhen ( siehe Tabelle: Ursachen eines Delirs). Allerdings kann sie sich auch entwickeln oder verschlimmern, weil die Gegebenheiten im Krankenhaus die Effekte einer akuten Erkrankung und altersbedingte Veränderungen in der Kognition verschärfen. Ältere Patienten, die z. B. nicht über ihre Brillen und Hörgeräte verfügen, können in einem ruhigen, schwach beleuchteten Zimmer im Krankenhaus desorientiert sein. Patienten können auch durch Krankenhausprozeduren, Zeitpläne (z. B. häufiges Aufwachen in fremden Situationen und Zimmern), die Auswirkungen von Psychopharmaka, die Exposition gegenüber Anästhesie und den Stress bei Operationen oder Krankheit verwirrt werden. Auf einer Intensivstation können die konstante Beleuchtung und der Geräuschpegel zu Agitiertheit, paranoiden Vorstellungen und geistiger und körperlicher Erschöpfung führen.
Prävention von Veränderungen des mentalen Status
Angehörige können gebeten werden, fehlende Brillen und Hörgeräte mitzubringen. Das Anbringen einer Wanduhr, eines Kalenders und von Familienfotos im Zimmer kann den Patienten bei der Orientierung helfen. Der Raum sollte so gut beleuchtet sein, dass die Patienten erkennen können, was und wer sich wo in ihrem Zimmer befindet. Sofern angemessen sollten die Mitarbeiter und Angehörigen die Patienten regelmäßig an Zeit und Ort erinnern. Maßnahmen sollten vor und während ihrer Durchführung erläutert werden. Das Personal sollte sich beim Betreten des Raumes ausweisen und seine Rolle angeben.
Von der Verwendung von physikalischen Fixierungen ist abzuraten. Bei agitierten Patienten steigern Fixierungen immer das Agitationsniveau. Die Identifikation und Modifikation von Risikofaktoren für Agitiertheit und die genaue Beobachtung der Patienten kann dazu beitragen, Agitiertheit zu verhindern oder zu minimieren. Invasive und nichtinvasive Geräte an den Patienten (z. B. Pulsoximeter, Blasenkatheter, IV Zugänge) können auch Unruhe verursachen; das Risiko-Nutzen-Verhältnis dieser Maßnahmen sollte beachtet werden.
Druckverletzungen
Druckverletzungen (auch Druckulzera genannt) entstehen bei älteren Krankenhauspatienten häufig aufgrund altersbedingter Veränderungen der Haut. Direkter Druck, der größer ist als der kapillare Perfusionsdruck von 32 mmHg, kann in nur 2 h Hautnekrosen verursachen. Während eines typischen Aufenthalts in der Notaufnahme kann die Entwicklung von Dekubitalgeschwüren beginnen, während ältere Patienten auf einer harten Liege auf ihre Untersuchung warten. Nach kurzen Immobilisierungszeiträumen erreicht der sakrale Druck 70 mmHg und der Druck unter einer nicht unterstützten Ferse im Durchschnitt 45 mmHg. Scherkräfte entstehen, wenn Patienten im Rollstuhl sitzen oder aufgestützt im Bett nach unten rutschen. Inkontinenz, schlechte Ernährung und chronische Erkrankungen können zur Entstehung von Druckverletzung beitragen.
Prävention von Druckverletzungen
Ein Protokoll zur Vorbeugung und Behandlung von Dekubitalgeschwüren sollte sofort bei der Aufnahme mit einer Risikobewertung anhand eines validierten Instruments wie der Braden-Skala oder der Norton-Skala (siehe Tabelle Die Norton-Skala für Vorhersage des Dekubitusrisikos) begonnen werden. Es sollte täglich durch die betreuenden Personen des Patienten umgesetzt werden und regelmäßig durch ein interdisziplinäres Team überprüft werden. Dekubitalgeschwüre können der einzige Grund dafür sein, dass Patienten in ein Pflegeheim und nicht in die häusliche Gemeinschaft entlassen werden.
Mangelernährung
Im Krankenhaus können ältere Patienten schnell unter Mangelernährung leiden, oder sie können bereits bei der Aufnahme mangelernährt sein. Längere Krankenhausaufenthalte verschärfen vorbestehende Probleme und führen oft zu erheblichen Ernährungseinbußen. Mangelernährung ist für hospitalisierte Patienten besonders gravierend, weil sie dadurch weniger in der Lage sind, Infektionen abzuwehren, die Haut intakt zu halten und an der Rehabilitation teilzunehmen; auch Operationswunden können nicht heilen.
Hospitelisierung trägt in mehrfacher Hinsicht zur Mangelernährung bei:
Streng geplante Mahlzeiten, die Einnahme von Medikamenten, die das Hungergefühl und den Geschmack beeinflussen können, sowie Veränderungen der Umgebung können den Appetit und die Nahrungsaufnahme beeinträchtigen.
Krankenhausessen und therapeutische Diäten (z. B. salzarme Kost) sind nicht vertraut und oft nicht appetitanregend.
Das Essen in einem Krankenhausbett mit einem Tablett ist schwierig, vor allem, wenn Bettgitter und Fixierungen die Bewegung einschränken oder wenn der Patient an Schluckstörungen leidet.
Ältere Patienten können beim Essen Hilfe benötigen; es kann dauern, bis diese Hilfe kommt, sodass das Essen kalt wird und noch weniger schmeckt.
Es kann sein, dass ältere Menschen zu wenig Wasser trinken, weil ihre Wahrnehmung von Durst verringert und/oder das Wasser schwer zu erreichen ist; es kann sich eine schwere Dehydrierung entwickeln (was manchmal zu Stupor und Verwirrtheit führt).
Zahnersatz kann zu Hause gelassen oder verlegt worden sein, sodass das Kauen schwierig ist; den Zahnersatz zu kennzeichnen, hilft zu verhindern, dass er verlorengeht oder mit dem Essenstablett weggenommen wird.
Prävention von Unterernährung
Patienten mit vorbestehenden Ernährungsauffälligkeiten sollten bei der Aufnahme identifiziert und entsprechend behandelt werden. Ärzte und Mitarbeiter sollten mit Mangelernährung bei älteren Patienten rechnen.
Die folgenden Maßnahmen können helfen:
Frühestmögliche Aufhebung restriktiver Diätvorschriften
Überwachung der täglichen Nahrungsaufnahme
Besprechen der Essensvorlieben mit Patienten und Angehörigen und Versuch, eine vernünftige Ernährung spezifisch auf jeden Patienten zuzuschneiden
Anregung an die Angehörigen, den Patienten beim Essen Gesellschaft zu leisten, weil Menschen zusammen mit anderen mehr essen
Sicherstellen, dass den Patienten immer angemessen Nahrung zugeführt wird (z. B. Sicherstellen, dass Mahlzeiten am Platz bleiben, wenn die Patienten außerhalb ihres Zimmers während der Essenszeit zu Untersuchungen oder Behandlung sind)
Vorübergehende parenterale oder Sondenernährung für Patienten in Betracht ziehen, die zu krank zum Schlucken sind
Vorgabe expliziter Trinkvorschriften (z. B. Bereitstellung einer frischen und leicht zugänglichen Wasserflasche oder anderer Getränke am Krankenbett, sofern keine Flüssigkeitsrestriktion vorliegt; Rat an Familienmitglieder, Freunde und Mitarbeiter, dem Patienten regelmäßig ein Getränk anzubieten)
Versorgungsübergang
Ein Versorgungsübergang ist immer dann gegeben, wenn ein Patient von einer Pflegestelle in eine andere wechselt. In den letzten zehn Jahren hat eine signifikante Forschung gezeigt, dass die Patientenversorgung während der Übergänge fragmentiert und häufig überstürzt ist und die Kommunikation zwischen den Praktikern fehlt, was allesamt zu schlechten Behandlungsergebnissen führt. Bei Übergängen in der Pflege treten die meisten Fehler auf, wodurch sich das Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko erhöht, insbesondere bei älteren Menschen, die nicht immer für sich selbst eintreten können. Praktiker, die sich um ältere Menschen kümmern, müssen besonders auf die vielen Übergangspunkte achten, die auftreten, wenn ein älterer Erwachsener ins Gesundheitssystem kommt. Zu den Besten Praktiken gehört es sicherzustellen, dass
Alle relevanten Gesundheitsakten werden übertragen
Medikamente (insbesondere Veränderungen) werden klar dokumentiert und kommuniziert
Der Patient und die Familie werden vollständig darüber informiert, was in der neuen Gesundheitseinrichtung zu erwarten ist
Eine herzliche Übergabe findet statt — zumindest ein Telefonanruf zwischen den entlassenden und empfangenden Organisationen und idealerweise ein Telefonanruf zwischen dem entlassenden und dem empfangenden Arzt
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
National Transitions of Care Coalition (NTOCC): Tools für Angehörige der Gesundheitsberufe, Regierungsvertreter, Patienten und Pflegekräfte, um das Bewusstsein für Pflegeübergänge zu schärfen, die Qualität der Pflege zu verbessern, Medikationsfehler zu reduzieren und klinische Ergebnisse zu verbessern
American Academy of Nursing: Don’t let older adults lie in bed or only get up to a chair during their hospital stay (2014)
Entlassungsplanung und Verlegung
Eine frühe und effektive Entlassungsplanung hat viele Vorteile:
Verkürzung des Krankenhausaufenthalts
Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Wiederaufnahme
Identifikation günstigerer Pflegealternativen
Aufstellen von Geräten (z. B. Krankenbett, Sauerstoff) in der Wohnung des Patienten
Erhöhung der Patientenzufriedenheit
Möglicherweise Verhindern einer Unterbringung in einem Pflegeheim
Bereits bei der Aufnahme eines Patienten beginnen alle Mitglieder des interdisziplinären Teams mit der Entlassungsplanung. Ein Sozialarbeiter oder Koordinator der Entlassungsplanung beurteilt die Bedürfnisse des Patienten innerhalb von 24 h nach der Aufnahme. Krankenschwestern helfen den Ärzten zu bestimmen, wann die Entlassung sicher ist und welches Setting sich am besten eignet.
Entlassung nach Hause
Patienten, die nach Hause entlassen werden, brauchen detaillierte Anweisungen für die Nachsorge, und es kann sein, dass Angehörige oder andere Betreuungspersonen für die Pflege eine Einweisung benötigen. Wird den Patienten und Angehörigen nicht beigebracht, wie die Medikamente zu geben, Behandlungen umzusetzen und die Genesungsfortschritte zu überwachen sind, macht dies negative Ergebnisse und eine Wiederaufnahme wahrscheinlicher. Wiedervorstellungstermine und Medikamentenpläne aufzuschreiben, kann für Patienten und Angehörige hilfreich sein. Bei der Entlassung sollte den Patienten oder Angehörigen eine Kopie eines kurzen Arztbriefs mitgegeben werden, falls sie Fragen zur Pflege haben, bevor der Hausarzt den offiziellen Entlassungsbericht erhält.
Entlassung in eine andere Einrichtung des Gesundheitswesens
Wird ein Patient in ein Pflegeheim oder in eine andere Einrichtung entlassen, sollte ihm eine schriftliche Zusammenfassung mitgegeben werden, und eine vollständige Kopie sollte an die aufnehmende Institution elektronisch gesendet werden und es sollte auch ein Anruf bei der empfangenden Einrichtung getätigt werden. Idealerweise sollte der Entlassende den Arzt, den Pflegearzt oder den Arzthelfer anrufen, der den Patienten in der neuen Einrichtung betreut. Die Zusammenfassung muss vollständige und genaue Informationen zu folgenden Punkten enthalten:
Mentaler und funktioneller Status des Patienten
Zeitpunkt, zu dem der Patient zuletzt Medikamente erhalten hat
Liste der derzeit eingenommenen Medikamente sowie Dosierung, Art und Zeitpunkt der Einnahme
Bekannte Arzneimittelallergien oder -nebenwirkungen
Patientenverfügungen, inkl. Reanimationsstatus
Familienkontakte und Support-Status
Wiedervorstellungstermine und Tests
Eine Zusammenfassung der Pflege im Krankenhaus einschließlich Kopien der relevanten Tests und Verfahren
Namen und Telefonnummern einer Krankenschwester und eines Arztes, die zusätzliche Informationen liefern können
Der Patient sollte bei seiner Verlegung eine schriftliche Ausfertigung seiner medizinischen und sozialen Vorgeschichte dabeihaben; diese können auch elektronisch an die aufnehmende Institution geschickt werden, um sicherzustellen, dass es keine Informationslücken gibt.
Effektive Kommunikation zwischen den Mitarbeitern der Institution hilft, die Kontinuität der Versorgung zu gewährleisten. Die betreuende Krankenschwester des Patienten kann z. B. die aufnehmende Institution anrufen, um die Informationen kurz zu besprechen, bevor der Patient verlegt wird, und mit der Krankenschwester telefonieren, die sich nach der Entlassung um den Patienten kümmert.
Alternativen zum Krankenhausaufenthalt
In den letzten Jahren wurden mehrere neue Modelle der Gesundheitsversorgung entwickelt, bei denen der Patient zu Hause betreut wird (siehe auch Häusliche Pflege). Das übergeordnete Ziel dieser Modelle ist es, eine höhere Qualität der Pflege und des Managements zu bieten, die ältere Erwachsene aus Krankenhäusern und Pflegeheimen heraushält und das Altern an Ort und Stelle fördert. Insgesamt handelt es sich dabei um häusliche und gemeindenahe Dienste, die traditionelle häusliche Pflegedienste umfassen, aber auch um andere Modelle erweitert wurden, von denen einige als Demonstrationsprojekte initiiert wurden.
Independence at Home (IAH) ist ein Demonstrationsprojekt, das von den Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) gefördert wird. Dieses Modell läuft seit 2012 und wurde bereits mehrfach verlängert. Bei diesem Modell erhalten gebrechliche ältere Menschen, die an ihr Zuhause gebunden sind, Dienstleistungen von Ärzten oder fortgeschrittenen Ärzten (z. B. Krankenschwestern und -pfleger, Arzthelferinnen). Ziel dieses Modells ist es, den Patienten in seinem Zuhause zu halten und ihn aus dem Krankenhaus herauszuholen. Um an diesem Pflegemodell teilnehmen zu können, müssen die Patienten an ihr Zuhause gebunden sein und mindestens zwei chronische Erkrankungen haben. Die Patienten profitieren vom IAH-Modell durch weniger Krankenhausaufenthalte und größere Zufriedenheit.
Das Modell "Hospital at Home" (HAH) ermöglicht es Organisationen, eine Versorgung auf Krankenhausniveau im Haus des Patienten anzubieten. Die meisten der teilnehmenden Patienten sind akut erkrankte ältere Erwachsene. Ziel dieses Modells ist es, die Anzahl der Tage, die ein Patient im Krankenhaus verbringt, zu verringern, die Krankenhauskosten zu senken, die Patientenzufriedenheit zu erhöhen und die Ergebnisse zu verbessern. In den meisten Fällen sind diese Patienten in der Regel stabil, benötigen aber eine erweiterte, qualifizierte Pflege auf Krankenhausniveau, z. B. tägliche Besuche eines Arztes oder einer Fachkraft und eine tägliche Überwachung ihres Gesundheitszustands. Zu den Vorteilen dieses Modells gehören eine geringere Morbidität, weniger Delirien aufgrund von Beruhigungsmitteln, ein geringerer Einsatz von Fixierungen und eine hohe Zufriedenheit des Pflegepersonals.
Das von CMS entwickelte Modell Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3) ermöglicht es den Ambulanzteams, flexibler zu entscheiden, wo ein Patient versorgt werden soll. Anstatt einen Patienten in die Notaufnahme eines Krankenhauses zu transportieren, kann das Ambulanzteam, oft in Absprache mit einem Advanced Practice Provider (APP), den Patienten in ein Notfallzentrum oder eine Arztpraxis weiterleiten oder mit Hilfe eines APP, der sich im Krankenwagen befinden kann oder über Telemedizin erreichbar ist, die Versorgung des Patienten zu Hause erleichtern.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): Independence at Home Demonstration: A resource providing information about this care-in-the-home test model
CMS: Emergency Triage, Treat, and Transport (ET3): A resource providing details about this care model
