Qualifizierte Pflegeeinrichtungen (SNFs - auch Pflegeheime genannt) werden von jedem Bundesstaat nach den Kriterien des Bundesgesundheitsministeriums zugelassen und zertifiziert. Qualifizierte Pflegeeinrichtungen bieten in der Regel ein breites Spektrum von gesundheitsbezogenen Dienstleistungen für Menschen ≥ 65 Jahre (und für jüngere behinderte Menschen–siehe Tabelle Pflegeheime auf einen Blick). Zu den Dienstleistungen gehören
Qualifizierte Pflege (d. h. Pflege, die durch einen Arzt angeordnet wird und die nur von zugelassener beruflicher Krankenschwester durchgeführt werden kann)
Rehabilitationsleistungen (Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie)
Pflegerische Betreuung (d. h. Mahlzeiten, Unterstützung bei der persönlichen Pflege)
Medizinische soziale Dienste
Pharmazeutische Leisungen
Ernährungsbezogene Leistungen, die auf die Bedürfnisse jeder Person abgestimmt sind
Pflegeheime können sich in der Art der Pflege unterscheiden. Viele bieten nach einer Verletzung oder Krankheit (z. B. Hüftfraktur, Herzinfarkt, Schlaganfall) Kurzzeitpflege an (einschließlich intensiver Physio-, Ergo-, Atem- und Sprachtherapie oder Intensivpflege). Krankenhäuser (inkl. ländliche Krankenhäuser mit Belegbetten) oder eigenständige Einrichtungen, die an ein Krankenhaus angegliedert sein können oder nicht, fungieren als Pflegeheime. Fast alle Pflegeheime bieten bis zu einem gewissen Grad Langzeitpflegedienste an, und viele Pflegeheime bieten auch zusätzliche gemeindenahe Dienste an (z. B. Tagespflege, Kurzzeitpflege).
Eine Unterbrigung in einem Pflegeheim kann überflüssig sein, wenn gemeindebasierte Langzeitpflegeleistungen, stationäre Betreuung (z. B. selbstständiges Wohnen für ältere Menschen, Pflegeeinrichtungen, betreutes Wohnen, Life-Care-Gemeinschaften) verfügbar, zugänglich und erschwinglich sind. Die Unterbringung hängt vollständig von der Menge an pflegerischer oder unterstützender Pflege ab, die der Patient benötigt, und von der Kapazität der spezifischen Einrichtung, die sehr unterschiedlich ist.
Der Anteil der Menschen in Langzeitpflegeheimen ist zurückgegangen, weil Einrichtungen für betreutes Wohnen und häusliche Pflege, die im Wesentlichen von informellen Pflegeleistungen abhängen, verbreiteter sind.
Eine große Anzahl von Menschen ≥ 65 wird zumindest eine gewisse Zeit in einem Pflegeheim verbringen; allerdings leben nur 5–10% der älteren Erwachsenen in einem Pflegeheim (d. h., sie verbringen mindestens einige Jahre dort) (1). Das Risiko einer Unterbringung in einem Pflegeheim nimmt mit dem Alter deutlich zu. Die Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens in einem Pflegeheim untergebracht zu werden, hängt eng mit der Anzahl der chronischen Krankheiten, dem Mobilitätsstatus, dem kognitiven Status und dem Alter zusammen (z. B. liegt die Wahrscheinlichkeit für Menschen im Alter von 65–74 Jahren bei 17%, bei > 85-Jährigen jedoch bei 60%).
Allerdings leben doppelt so viele ältere funktionell abhängige Menschen in der Gemeinde als in Pflegeheimen. Etwa 25% aller unbetreut wohnenden älteren Menschen haben keine Angehörigen, die ihnen bei der Pflege helfen. Ein besonderes Augenmerk auf die Gesundheit und die gesundheitlichen Bedürfnisse von in der Gemeinschaft lebenden älteren Erwachsenen könnte deren Lebensqualität und Lebensjahre erhöhen und die Kosten begrenzen, indem eine Heimunterbringung verhindert wird.
Pflegeheime auf einen Blick
Faktor | Einzelheiten |
|---|---|
Statistik | |
Anzahl der zertifizierten Häuser | Etwa 15.600 (im Jahr 2016)* |
Anzahl der Betten | Über 1,7 Mio. im Jahr 2016* |
Belegungsstand | 79,7% im Jahr 2016* |
Anzahl der Bewohner | Etwa 1,3 Millionen im Jahr 2015 * |
Durchschnittliche Kosten (hängen maßgeblich vom Staat ab) | 8365 USD pro Monat oder 275 USD pro Tag für private Zimmer und 7441 USD pro Monat oder 245 USD pro Tag für halbprivate Zimmer im Jahr 2022† |
Bewohner (Patienten) | |
Voraussetzungen für Medicare-Leistungen | Muss täglich qualifizierte Pflege oder rehabilitative Maßnahmen brauchen Muss innerhalb von 30 Tagen nach einem mindestens 3-tägigen Krankenhausaufenthalt in das Pflegeheim oder die Rehabilitationseinrichtung aufgenommen werden (in einigen Fällen ist eine Befreiung vom 3-tägigen Krankenhausaufenthalt möglich, auch bei einigen Medicare Advantage-Plänen) |
Risikofaktoren für eine Unterbringung im Pflegeheim | Höheres Alter Alleinlebend Unfähigkeit, für sich selbst sorgen Immobilität Eingeschränkter mentaler Status (z. B. Demenz) Inkontinenz Mangel an sozialer oder informeller Unterstützung Armut Weibliches Geschlecht |
Möglicher Nutzen für die Bewohner | Stärke Gliederung Gelegenheiten für Sozialisation Ermutigung zur Ernährung Schwimmen und Aktivitäten Zugang zu Pflege Hilfe beim Einhalten des Medikationsschemas (Adhärenz, Compliance) |
Mögliche Probleme für die Bewohner | Unfähigkeit, die Anlage zu verlassen Seltener Besuch Beschwerden, an die nicht geglaubt oder die nicht ernst genommen werden können, weil die Bewohner krank oder alt sind Missbrauch, der subtil sein kann (z. B. Einsatz von Medikamenten und physikalischen Fixierungen, die nicht adäquat für die Beherrschung von störendem Verhalten sind) oder deutlich (z. B. Kneifen, Schlagen, Zerren) Rückgang der Funktionsfähigkeit‡ Mangelernährung und Gewichtsabnahme‡ Druckverletzungen† Inkontinenz‡ Obstipation‡ Infektionen‡ Senkung‡ Polypharmazie‡ |
Einrichtung | |
Anforderungen für die Medicare-Erstattung (vor der COVID-19-Pandemie) | Eine zugelassene Pflegekraft (entweder eine examinierte Krankenschwester oder ein examinierter Krankenpfleger) ist 24 Stunden/Tag vor Ort Zertifizierte Schwesternhelfer Ein Vollzeit-Sozialarbeiter, sofern die Einrichtung > 120 Betten hat Ein medizinischer Direktor und ein lizenzierter Pflegeheimverwalter Ein qualifizierter Therapeut, der Freizeitprogramme anbietet Ein Reha-Therapeut Ein Ernährungsberater Ärzte, Apotheker, Zahnärzte und geistliche Dienste sollten bei Bedarf zur Verfügung stehen, sind aber nicht vor Ort erforderlich |
Mögliche zusätzliche Leistungen | Spezielle medizinische Leistungen (z. B. ophthalmologisch, otolaryngologisch, neurologisch, psychiatrisch, psychologisch), die den Transport von Patienten in andere Einrichtungen erfordern IV-Therapie Enterale Ernährung über Magensonden Langzeit-Sauerstoff-Behandlung oder Atemunterstützung Besondere Pflegeeinheiten (z. B. bei Patienten mit Alzheimer-Demenz oder Krebserkrankungen)§ Geplante Freizeitveranstaltungen in Gruppen Auswahl an Freizeitaktivitäten für die Patienten, v. a. für diejenigen, die kognitiv beeinträchtigt oder bettlägerig sind Persönliche Dienstleistungen (z. B. Friseur, Make-up), sie werden in der Regel vom Patienten aus persönlichen Mitteln bezahlt |
* Centers for Disease Control and Prevention (CDC): FastStats: Nursing Home Care. Aufgerufen am 12.09.22. | |
† World Population Review: Nursing Home Costs by State 2022. Aufgerufen am 12.09.22. | |
‡ Diese Probleme, die bei Heimbewohnern häufig auftreten oder sich verschlimmern, können manchmal durch aufmerksame Betreuung verhindert werden. | |
§ Besondere Pflegeeinheiten müssen Programme und Zulassungskriterien spezifizieren, Personal speziell für die Einheit trainieren, Vorschriften und Anforderungen für die Erstattung einhalten und einen erkennbaren Bereich oder einen separaten Raum haben. | |
(Siehe auch Übersicht über Geriatrische Versorgung.)
Allgemeiner Hinweis
1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114
Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die häusliche Pflege
Von COVID-19 sind ältere Erwachsene in Pflegeheimen in den Vereinigten Staaten unverhältnismäßig stark betroffen. Bis August 2022 gab es 1.163.417 bestätigte COVID-19-Fälle und 154.578 Todesfälle bei Pflegeheimbewohnern. Darüber hinaus gibt es 1.250.427 bestätigte Fälle und 2.564 Todesfälle beim Pflegeheimpersonal (1). Diese Zahlen verdeutlichen die unverhältnismäßig hohe Sterblichkeitsrate aufgrund von COVID-19 bei älteren Erwachsenen in Pflegeheimen. Daraufhin haben viele Familienmitglieder ihre Angehörigen aus dem Pflegeheim geholt. Zahlreiche Mitarbeiter von Pflegeheimen litten während der Pandemie unter moralischen Problemen und Burnout und verließen das Pflegeheim und in einigen Fällen auch den Beruf. Außerdem wurden während der COVID-19-Pandemie etwa 300 Pflegeheime geschlossen, und es wird erwartet, dass in Zukunft noch mehr geschlossen werden. Erfreulicherweise ist die Zahl der Todesfälle bei Bewohnern und Personal von Pflegeheimen zurückgegangen, seit die COVID-19-Impfstoffe verfügbar sind. Die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) berichten, dass etwa 87% der Pflegeheimbewohner eine Grundimpfung und fast 88% eine Auffrischung erhalten haben (1).
Literatur zu COVID-19-Pandemie und Pflegeheimen
1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Aufgerufen am 79.08.22.
Aufsicht über die Pflege
Ärzte müssen die erstmalige Aufnahme der Bewohner in ein Pflegeheim zum Abschluss bringen. Dann können sie die routinemäßige Nachsorge der Bewohner an eine Krankenschwester oder Arzthelferin übergeben, die sich mit dem Arzt bei den Besuchen der Bewohner abwechseln. Die Besuche müssen so oft wie medizinisch notwendig erfolgen, jedoch mindestens alle 30 Tage in den ersten 90 Tagen und danach mindestens einmal alle 60 Tage; in einigen Staaten ist jedoch mindestens ein Besuch alle 30 Tage erforderlich. Bei Pflegebedürftigen können Pflegefachkräfte die Bewohner (Patienten) selbstständig betreuen, je nachdem, ob ihr Zustand eine unabhängige Praxis erlaubt.
Während der routinemäßigen Besuche sollten die Patienten untersucht, ihr Medikamentenstatus beurteilt und nach Bedarf Labortests angefordert werden. Die Befunde sind in der Patientenakte zu dokumentieren, um andere Mitarbeiter auf dem Laufenden zu halten. Einige Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen beschränken ihre Praxis auf Pflegeheime. Sie stehen für Teamaktivitäten und Personalausbildung zur Verfügung und besprechen sich mit anderen Mitarbeitern, was, anders als eilige Visiten jeden zweiten Monat, eine bessere Versorgung fördert. Einige Pflegekräfte und Ärzte arbeiten zusammen, um die Erkrankungen des Patienten zu handhaben. Gegebenfalls können Pflegekräfte durch die Verabreichung von Antibiotika und die Überwachung von IV-Zugängen, Absaugvorrichtungen und manchmal der Beatmungsgeräte verhindern, das die Patienten hospitalisiert werden. Viele Ärzte arbeiten eng mit einem Krankenpfleger oder einer Arzthelferin zusammen, um eine teambasierte Versorgung zu gewährleisten.
Erkennen und Verhindern von Missbrauch ist ebenfalls eine Aufgabe von Ärzten, Krankenschwestern und weiterem medizinischem Fachpersonal. Alle an der Altenpflege beteiligten Fachkräfte sollten vertraut sein mit Anzeichen von Missbrauch oder Vernachlässigung und zur Intervention bereit sein, wenn Gewalt gegen ältere Menschen anzunehmen ist. Eine öffentliche Interessenvertretung existiert, Pflegeheime können von den Zulassungsbehörden vorgeladen werden.
Die Regierungen von Saat und Bundesstaaten sind rechtlich dafür verantwortlich, dass eine Einrichtung eine gute Versorgung bietet; Inspektoren versuchen, die Qualität einer Einrichtung zu beurteilen und Mängel aufzudecken durch Überprüfung der Ergebnisse, Überwachung der Betreuung, Gespräche mit Patienten und Mitarbeitern und Durchsicht der Patientenakten.
Die COVID-19-Pandemie hat eine Reihe von Problemen mit der Qualität der Pflege in Pflegeheimen aufgezeigt und die staatlichen Aufsichtsbehörden veranlasst, die Pflege in Pflegeheimen genauer unter die Lupe zu nehmen. Als Reaktion darauf haben die Aufsichtsbehörden das Personal von Pflegeheimen verstärkt in der Infektionskontrolle geschult und verlangen in einigen Staaten, dass Pflegeheime über hauptamtliches Personal mit Fachkenntnissen in der Infektionsprävention verfügen. Im Jahr 2022 setzten die National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAM) den Ausschuss für die Qualität der Pflege in Pflegeheimen ein, um den Zustand der Pflegeheimpflege in den Vereinigten Staaten zu untersuchen. Dieser Ausschuss gab Empfehlungen zur Verbesserung der Pflege in Pflegeheimen ab (1):
Umfassende, personenzentrierte und gerechte Pflege, die die Gesundheit, Lebensqualität und Sicherheit der Pflegeheimbewohner gewährleistet, die Autonomie der Bewohner fördert und Risiken beherrscht
Sicherstellung einer gut vorbereiteten, befähigten und angemessen entlohnten Belegschaft
Erhöhung der Transparenz und Rechenschaftspflicht in Bezug auf Finanzen, Betrieb und Eigentum
Schaffung eines rationelleren und solideren Finanzierungssystems
Entwicklung eines wirksameren und reaktionsfähigeren Qualitätssicherungssystems
Ausweitung und Verbesserung der Qualitätsmessung und kontinuierlichen Qualitätsverbesserung
Einführung von Gesundheitsinformationstechnologie in allen Pflegeheimen
In den nächsten Jahren müssen sich die Bemühungen auf die Umsetzung dieser Empfehlungen konzentrieren, um sicherzustellen, dass gefährdete ältere Erwachsene die qualitativ hochwertige und sichere Pflege erhalten, die sie verdienen.
Literatur zur Aufsicht über die Pflege
1. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526
Krankenhausaufnahme
Wird ein Krankenhausaufenthalt notwendig, sollte sich der Arzt, der sich um einen Patienten im Pflegeheim kümmert, mit dem behandelnden Arzt dieses Patienten im Krankenhaus koordinieren. Ein Krankenhausaufenthalt wird jedoch wegen der damit verbundenen Risiken, wie z. B. Infektionen im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung, nach Möglichkeit vermieden.
Wenn Patienten an ein Krankenhaus überwiesen werden, sollten sie ihre medizinischen Unterlagen sowie ihre Patientenverfügungen und medizinischen Anordnungen (oder ärztlichen Anweisungen) für lebenserhaltende Behandlungen mitnehmen. Es ist hilfreich, wenn eine Krankenschwester im Krankenhaus vom Pflegeheim angerufen wird, um die Diagnose und den Grund für die Verlegung zu erklären und den funktionellen und psychischen Ausgangszustand des Patienten, Medikamente und Patientenverfügungen zu beschreiben.
Kehren die Patienten aus dem Krankenhaus in das Pflegeheim zurück, sollte analog eine Krankenschwester im Krankenhaus mit einer Krankenschwester im Pflegeheim telefonieren. Viele Pflegeheime verwenden für alle Verlegungen ein SBAR-Formular (Situation-Background-Assessment-Recommendation), um sicherzustellen, dass dem Krankenhaus relevante Informationen zur Verfügung gestellt werden (siehe das SBAR-Toolkit beim Institute for Healthcare Improvement).
Kosten
Pflege im Pflegeheim ist teuer, im Jahr 2021 durchschnittlich etwa $95.000 pro Jahr (1). In den USA betrugen die Pflegeheimkosten im Jahr 1980 US$ 21 Mrd., im Jahr 2000 US$ 70 Mrd., im Jahr 2005 US$ 121,9 Mrd. und im Jahr 2015 > US$ 157 Mrd. Bund und Länder zahlen fast 75% der Kosten über Medicare, Medicaid und die USA Department of Veterans Affairs (VA)
Literatur zu Kosten
1. Genworth: Cost of Care Survey. Aufgerufen am 12.09.22.
Probleme mit Bezug auf die Erstattung
Kritiker empfehlen Folgendes:
Der Erstattungsbetrag kann zu niedrig sein, wodurch die Patienten nur limitierten Zugang zu Rehabilitation und Dienstleistungen zur Verbesserung der Lebensqualität bekommen, v. a. Patienten mit Demenz.
Die finanziellen Anreize für restaurative Pflege und Rehabilitation für Patienten mit eingeschränkter Funktionsfähigkeit können unzureichend sein.
Pflegeheime können angeregt werden, Abhängigkeit zu fördern oder die Notwendigkeit für Pflege auf höchster Stufe aufrechtzuerhalten, um die Erstattung zu maximieren.
Im Oktober 2019 änderte Medicare die Erstattungsmethode für qualifizierte Pflegeeinrichtungen vom Modell der Ressourcennutzungsgruppen (Resource Utilization Groups, RUGS) auf das patientenorientierte Zahlungsmodell (Patient Driven Payment Model, PDPM). Bei RUGS wurde in erster Linie das Volumen der erbrachten Therapieleistungen als Grundlage für die Vergütungseinstufung herangezogen, wodurch ein Anreiz für qualifizierte Pflegeeinrichtungen geschaffen wurde, Leistungen für Patienten unabhängig von deren Bedürfnissen zu erbringen. PDPM misst die für die Patienten erbrachten Leistungen im Vergleich zum Leistungsvolumen des Pflegeheims insgesamt. PDPM umfasst fünf fallmixbereinigte Komponenten (physikalische, ergotherapeutische und logopädische Behandlungen sowie Pflege- und therapieunabhängige Zusatzleistungen) und eine nicht fallmixbereinigte Komponente, um den Ressourcenverbrauch zu berücksichtigen, der nicht nach Patient variiert.
Unterbringung im Pflegeheim
Präferenzen und Bedürfnisse des Patienten können am wirksamsten durch ein umfassendes geriatrisches Assessment bestimmt werden, inkl. Identifizierung und Beurteilung aller Erkrankungen und Bewertung der Funktionsfähigkeit des Patienten. Zu Behinderung führende oder belastende Störungen–am häufigsten Demenz, Inkontinenz und Immobilität–können das Erwägen eines Pflegeheims auslösen. Allerdings kann selbst eine moderate Besserung einer Erkrankung die Notwendigkeit eines Pflegeheims vermeiden (siehe Tabelle Strategien zur Vermeidung von Heimunterbringung). Ältere Menschen sind die Hauptnutzer von Langzeitpflegediensten und umfassen (1)
84% of nursing home residents
95% der Hospizpatienten
93% der Bewohner von Pflegeheimen
82% der Patienten zu Hause Gesundheit
63% der Teilnehmer an Dienstleistungen für Erwachsene
Strategien zur Vermeidung von Heimunterbringung
Problem | Mögliche Lösungen |
|---|---|
Harninkontinenz | Die Behandlung der Ursache kann es den Patienten ermöglichen, zu Hause zu bleiben. Eine zeitgesteuerte Entleerung kann ebenfalls hilfreich sein. |
Demenz | Angehörige oder andere Pflegepersonen können Strategien erlernen, um mit frustrierendem oder störendem Verhalten umzugehen. Der Einsatz von gekauften oder gemieteten Überwachungsgeräten kann bei Verhaltensweisen wie nächtliches Umherwandern helfen. |
Funktionsbeeinträchtigungen | Physio- und Ergotherapeuten sowie häusliche Krankenschwestern können
Permanente medizinische Geräte können bei Bedarf gestellt werden. |
Burnout bei Pflegepersonen | Dienste zur Unterstützung und für Atempausen können verhindern, das Angehörige oder andere Pflegepersonen Groll entwickeln oder ausbrennen. Ärzte können durch Zuhören helfen, wenn Pflegepersonen ihre Belastung ansprechen, und sie über Selbsthilfegruppen für Pflegekräfte in der Gemeinde sowie über bezahlte Möglichkeiten der Kurzzeitpflege informieren. |
Auswahl des Pflegeheims
Pflegeheime unterscheiden sich in der Art der angebotenen medizinischen, pflegerischen und sozialen Leistungen. Einige Staaten legen Mindestquoten von Krankenschwestern und Patienten fest, die strenger sind als die Anforderungen des Bundes; das Zahlenverhältnis zwischen sonstigen Mitarbeitern und Patienten unterscheidet sich erheblich.
Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen sollten Familien bei der Auswahl eines Pflegeheims unterstützen, das den Bedürfnissen des Patienten entspricht. Praktizierende sollten die folgenden Punkte in Betracht ziehen:
Welches klinische Versorgungsmodell das Pflegeheim verwendet (z. B. private Einzelarztpraxen, große Netzwerke von Hausärzten, die eine bestimmte Gruppe von Pflegeheimen routinemäßig besuchen)
Welche Krankenhäuser Transfer-Vereinbarungen mit dem Pflegeheim haben
Welche besonderen therapeutischen Leistungen, Palliativbetreuung, Hospiz, akute Rehabilitation und andere Dienste zur Verfügung stehen
Ob die Mitarbeiter Vollzeit- oder Teilzeitbeschäftigte sind
Was die medizinische Versorgung des Patienten umfasst, besonders wenn es ein von Medicare finanziertes Programm ist, das bestimmte Aspekte der laufenden medizinischen Versorgung abdeckt, jedoch keine langfristige Obhut
Welche Leistungen im Pflegeheim verfügbar sind (z. B. Physio-, Ergo- und Sprachtherapie)
Welche angemessenen Freizeitaktivitäten sind möglich?
Hinweis
1. Harris-Kojetin L, Sengupta M, Lendon JP, et al: Long-term care providers and services users in the United States, 2015–2016. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 3(43), 2019.
Weitere Informationen
Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.
Nursing Home Compare: Detaillierte Informationen über alle Medicare- und Medicaid-zertifizierten Pflegeheime
LongTermCare.gov: Die Administration for Community Living hat Informationen der Administration on Aging, der Administration on Intellectual and Developmental Disabilities und des Department of Health and Human Services Office on Disability zusammengeführt, um Informationen über den Zugang zur Langzeitpflege und deren Kosten bereitzustellen.
Kaiser Family Foundation: Leistungserbringer und Indikatoren für die Inanspruchnahme von Dienstleistungen: Eine Informationsquelle, die Daten über Gesundheitseinrichtungen, einschließlich Krankenhäuser, Pflegeheime und kommunale Gesundheitszentren, sowie über Arbeitskräfte im Gesundheitswesen, wie Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen, bereitstellt.
American Action Forum: The Ballooning Costs of Long-Term Care
