Qualifizierte Pflegeeinrichtungen

(Pflegeheime)

VonDebra Bakerjian, PhD, APRN, University of California Davis
Überprüft/überarbeitet Sept. 2024
Aussicht hier klicken.

Qualifizierte Pflegeeinrichtungen (SNFs - auch Pflegeheime genannt) werden von jedem Bundesstaat nach den Kriterien des Bundesgesundheitsministeriums zugelassen und zertifiziert. Qualifizierte Pflegeeinrichtungen bieten in der Regel ein breites Spektrum von gesundheitsbezogenen Dienstleistungen für Menschen 65 Jahre (und für jüngere behinderte Menschen–siehe Tabelle Pflegeheime auf einen Blick). Zu den Dienstleistungen gehören

  • Fachpflege (d. h. Pflege, die von einem Arzt verordnet wird und nur von einer examinierten Krankenschwester oder einer staatlich geprüften Pflegekraft durchgeführt werden kann)

  • Rehabilitationsleistungen (Physiotherapie, Logopädie und Ergotherapie)

  • Pflegerische Betreuung (d. h. Mahlzeiten, Unterstützung bei der persönlichen Pflege)

  • Medizinische soziale Dienste

  • Pharmazeutische Leisungen

  • Ernährungsbezogene Leistungen, die auf die Bedürfnisse jeder Person abgestimmt sind

Pflegeheime können sich in der Art der Pflege unterscheiden. Viele bieten nach einer Verletzung oder Krankheit (z. B. Hüftfraktur, Herzinfarkt, Schlaganfall) Kurzzeitpflege an (einschließlich intensiver Physio-, Ergo-, Atem- und Sprachtherapie oder Intensivpflege). Krankenhäuser (inkl. ländliche Krankenhäuser mit Belegbetten) oder eigenständige Einrichtungen, die an ein Krankenhaus angegliedert sein können oder nicht, fungieren als Pflegeheime. Fast alle Pflegeheime bieten bis zu einem gewissen Grad Langzeitpflegedienste an, und viele Pflegeheime bieten auch zusätzliche gemeindenahe Dienste an (z. B. Tagespflege, Kurzzeitpflege).

Eine Unterbrigung in einem Pflegeheim kann überflüssig sein, wenn gemeindebasierte Langzeitpflegeleistungen, stationäre Betreuung (z. B. selbstständiges Wohnen für ältere Menschen, Pflegeeinrichtungen, betreutes Wohnen, Life-Care-Gemeinschaften) verfügbar, zugänglich und erschwinglich sind. Die Unterbringung hängt vollständig von der Menge an pflegerischer oder unterstützender Pflege ab, die der Patient benötigt, und von der Kapazität der spezifischen Einrichtung, die sehr unterschiedlich ist.

Der Anteil der Menschen in Langzeitpflegeheimen ist zurückgegangen, weil Einrichtungen für betreutes Wohnen und häusliche Pflege, die im Wesentlichen von informellen Pflegeleistungen abhängen, verbreiteter sind.

Eine große Anzahl von Menschen 65 wird zumindest eine gewisse Zeit in einem Pflegeheim verbringen; allerdings leben nur 5–10% der älteren Erwachsenen in einem Pflegeheim (d. h., sie verbringen mindestens einige Jahre dort) (1). Das Risiko einer Unterbringung in einem Pflegeheim nimmt mit dem Alter deutlich zu. Die Wahrscheinlichkeit einer Unterbringung in einem Pflegeheim im Laufe des Lebens einer Person hängt eng mit der Anzahl der chronischen Krankheiten, dem Mobilitätsstatus, dem kognitiven Status und dem Alter zusammen (z. B. bei Menschen im Alter von 65 bis 74 Jahren ist die Wahrscheinlichkeit hoch, aber bei Personen > 85 Jahren ist sie deutlich höher).

Allerdings leben doppelt so viele ältere funktionell abhängige Menschen in der Gemeinde als in Pflegeheimen. Viele ältere Erwachsene, die in der Gemeinschaft leben, haben keine Familienmitglieder, die ihnen bei der Pflege helfen können. Ein besonderes Augenmerk auf die Gesundheit und die gesundheitlichen Bedürfnisse von in der Gemeinschaft lebenden älteren Erwachsenen könnte deren Lebensqualität und Lebensjahre erhöhen und die Kosten begrenzen, indem eine Heimunterbringung verhindert wird.

Tabelle
Tabelle

(Siehe auch Übersicht über Geriatrische Versorgung.)

Allgemeiner Hinweis

  1. 1. Hurd MD, Michaud PC, Rohwedder S: Distribution of lifetime nursing home use and of out-of-pocket spending. Proc Natl Acad Sci U S A 114(37):9838–9842, 2017. doi: 10.1073/pnas.1700618114

Auswirkungen der COVID-19-Pandemie auf die häusliche Pflege

COVID-19 betraf unverhältnismäßig viele ältere Erwachsene in Pflegeheimen in den Vereinigten Staaten. Bis August 2024 wurden über 2 Millionen bestätigte COVID-19-Fälle und über 170.000 Todesfälle bei Pflegeheimbewohnern gemeldet. Darüber hinaus wurden fast 2 Millionen bestätigte Fälle beim Personal von Pflegeheimen gemeldet (1). Während der COVID-19-Pandemie litten viele Pflegeheimbeschäftigte unter psychischem Stress und Burnout und verließen das Pflegeheim und in einigen Fällen auch den Beruf. Außerdem wurden während der COVID-19-Pandemie etwa 300 Pflegeheime geschlossen, und es wird erwartet, dass in Zukunft noch mehr geschlossen werden. Erfreulicherweise ist die Zahl der Todesfälle bei Bewohnern und Personal von Pflegeheimen zurückgegangen, seit die COVID-19-Impfstoffe verfügbar sind. Obwohl die meisten Pflegeheimbewohner während der Pandemie geimpft wurden, sind die Impfraten seit dem Ende der Pandemie auf etwa 30% gesunken. Darüber hinaus sind mit Stand Ende Juli 2024 nur etwa 10 % des Pflegeheimpersonals mit ihren COVID-19-Impfungen auf dem neuesten Stand (siehe CDC: Datenübersicht über die COVID-19-Impfung in Pflegeheimen).

Literatur zu COVID-19-Pandemie und Pflegeheimen

  1. 1. Centers for Medicare and Medicaid Services: COVID-19 Nursing Home Data. Accessed August 2024.

Aufsicht über die Pflege

Ärzte müssen die erstmalige Aufnahme der Bewohner in ein Pflegeheim zum Abschluss bringen. Anschließend können sie die Nachsorge der Bewohner an eine Pflegefachkraft oder einen Arzthelfer delegieren, die sich mit dem Arzt bei den Besuchen der Bewohner abwechseln. Die Besuche müssen so oft wie medizinisch notwendig erfolgen, jedoch mindestens alle 30 Tage in den ersten 90 Tagen und danach mindestens einmal alle 60 Tage; in einigen Staaten ist jedoch mindestens ein Besuch alle 30 Tage erforderlich. Bei Pflegebedürftigen können Pflegefachkräfte die Bewohner (Patienten) selbstständig betreuen, je nachdem, ob ihr Zustand eine unabhängige Praxis erlaubt (1, 2).

Während der routinemäßigen Besuche sollten die Patienten untersucht, das Medikationsschema bewertet und bei Bedarf Laboruntersuchungen angeordnet werden. Die Befunde sind in der Patientenakte zu dokumentieren, um andere Mitarbeiter auf dem Laufenden zu halten. Einige Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen beschränken ihre Praxis auf Pflegeheime. Sie stehen für Teamaktivitäten und Personalausbildung zur Verfügung und besprechen sich mit anderen Mitarbeitern, was, anders als eilige Visiten jeden zweiten Monat, eine bessere Versorgung fördert. Einige Pflegekräfte und Ärzte arbeiten zusammen, um die Erkrankungen des Patienten zu handhaben. Gegebenfalls können Pflegekräfte durch die Verabreichung von Antibiotika und die Überwachung von IV-Zugängen, Absaugvorrichtungen und manchmal der Beatmungsgeräte verhindern, das die Patienten hospitalisiert werden (3). Viele Ärzte arbeiten eng mit einem Krankenpfleger oder einer Arzthelferin zusammen, um eine teambasierte Versorgung zu gewährleisten.

Erkennen und Verhindern von Missbrauch ist ebenfalls eine Aufgabe von Ärzten, Krankenschwestern und weiterem medizinischem Fachpersonal. Alle an der Altenpflege beteiligten Fachkräfte sollten vertraut sein mit Anzeichen von Missbrauch oder Vernachlässigung und zur Intervention bereit sein, wenn Gewalt gegen ältere Menschen anzunehmen ist. Eine öffentliche Interessenvertretung existiert, Pflegeheime können von den Zulassungsbehörden vorgeladen werden.

Die Regierungen von Saat und Bundesstaaten sind rechtlich dafür verantwortlich, dass eine Einrichtung eine gute Versorgung bietet; Inspektoren versuchen, die Qualität einer Einrichtung zu beurteilen und Mängel aufzudecken durch Überprüfung der Ergebnisse, Überwachung der Betreuung, Gespräche mit Patienten und Mitarbeitern und Durchsicht der Patientenakten.

Die COVID-19-Pandemie hat eine Reihe von Problemen mit der Qualität der Pflege in Pflegeheimen aufgezeigt und (4) die staatlichen Aufsichtsbehörden veranlasst, die Pflege in Pflegeheimen genauer unter die Lupe zu nehmen. Als Reaktion darauf haben die Aufsichtsbehörden das Personal von Pflegeheimen verstärkt in der Infektionskontrolle geschult und verlangen in einigen Staaten, dass Pflegeheime über hauptamtliches Personal mit Fachkenntnissen in der Infektionsprävention verfügen (5). Im Jahr 2022 setzten die National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine (NAM) den Ausschuss für die Qualität der Pflege in Pflegeheimen ein, um den Zustand der Pflegeheimpflege in den Vereinigten Staaten zu untersuchen. Dieser Ausschuss gab die folgenden Empfehlungen zur Verbesserung der Pflege in Pflegeheimen ab (6):

  • Umfassende, personenzentrierte und gerechte Pflege, die die Gesundheit, Lebensqualität und Sicherheit der Pflegeheimbewohner gewährleistet, die Autonomie der Bewohner fördert und Risiken beherrscht

  • Sicherstellung einer gut vorbereiteten, befähigten und angemessen entlohnten Belegschaft

  • Erhöhung der Transparenz und Rechenschaftspflicht in Bezug auf Finanzen, Betrieb und Eigentum

  • Schaffung eines rationelleren und solideren Finanzierungssystems

  • Entwicklung eines wirksameren und reaktionsfähigeren Qualitätssicherungssystems

  • Ausweitung und Verbesserung der Qualitätsmessung und kontinuierlichen Qualitätsverbesserung

  • Einführung von Gesundheitsinformationstechnologie in allen Pflegeheimen

In den nächsten Jahren müssen sich die Bemühungen auf die Umsetzung dieser Empfehlungen konzentrieren, um sicherzustellen, dass gefährdete ältere Erwachsene die qualitativ hochwertige und sichere Pflege erhalten, die sie verdienen.

Literatur zur Aufsicht über die Pflege

  1. 1. American Association of Nurse Practitioners: State Practice Environment. Accessed May 2024.

  2. 2. Katz PR, Ryskina K, Saliba D, et al: Medical care delivery in U.S. nursing homes: Current and future practice. The Gerontologist. 2021;61(4):595–604.

  3. 3. Kilpatrick K, Tchouaket É, Jabbour M, Hains S: A mixed methods quality improvement study to implement nurse practitioner roles and improve care for residents in long-term care facilities. BMC Nurs. 2020;19:6. Published 2020 Jan 29. doi:10.1186/s12912-019-0395-2

  4. 4. Ouslander JG, Grabowski DC: COVID-19 in Nursing Homes: Calming the Perfect Storm. J Am Geriatr Soc. 2020;68(10):2153-2162. doi:10.1111/jgs.16784

  5. 5. Bakerjian D, Boltz M, Bowers B, et al. Expert nurse response to workforce recommendations made by The Coronavirus Commission For Safety And Quality In Nursing Homes. Nurs Outlook. 2021;69(5):735-743. doi:10.1016/j.outlook.2021.03.017

  6. 6. National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine: The National Imperative to Improve Nursing Home Quality: Honoring Our Commitment to Residents, Families, and Staff. Washington, DC, The National Academies Press, 2022. doi: 10.17226/26526

Krankenhausaufnahme

Wird ein Krankenhausaufenthalt notwendig, sollte sich der Arzt, der sich um einen Patienten im Pflegeheim kümmert, mit dem behandelnden Arzt dieses Patienten im Krankenhaus koordinieren. Ein Krankenhausaufenthalt wird jedoch wegen der damit verbundenen Risiken, wie z. B. Infektionen im Zusammenhang mit der medizinischen Versorgung, nach Möglichkeit vermieden.

Wenn Patienten an ein Krankenhaus überwiesen werden, sollten sie ihre medizinischen Unterlagen sowie ihre Patientenverfügungen und medizinischen Anordnungen (oder ärztlichen Anweisungen) für lebenserhaltende Behandlungen mitnehmen. Es ist hilfreich, wenn eine Krankenschwester im Krankenhaus vom Pflegeheim angerufen wird, um die Diagnose und den Grund für die Verlegung zu erklären und den funktionellen und psychischen Ausgangszustand des Patienten, Medikamente und Patientenverfügungen zu beschreiben.

Kehren die Patienten aus dem Krankenhaus in das Pflegeheim zurück, sollte analog eine Krankenschwester im Krankenhaus mit einer Krankenschwester im Pflegeheim telefonieren. Viele Pflegeheime verwenden für alle Verlegungen ein SBAR-Formular (Situation-Background-Assessment-Recommendation), um sicherzustellen, dass dem Krankenhaus relevante Informationen zur Verfügung gestellt werden (siehe das SBAR-Toolkit beim Institute for Healthcare Improvement).

Kosten

Die Pflege in Pflegeheimen ist in den Vereinigten Staaten sehr teuer. Im Jahr 2016 betrug der durchschnittliche Preis für ein halbprivates Zimmer 225 US-Dollar pro Tag oder 6.844 US-Dollar pro Monat und für ein privates Zimmer 253 US-Dollar pro Tag oder 7.698 US-Dollar pro Monat (1). Die Kosten für Pflegeheime betrugen 1980 21 Milliarden US-Dollar, 2000 70 Milliarden US-Dollar, 2005 121,9 Milliarden US-Dollar und 2015 > 157 Milliarden US-Dollar. Bund und Länder zahlen fast 75% der Kosten über Medicare, Medicaid und die USA Department of Veterans Affairs (VA)

Literatur zu Kosten

  1. 1.LongTermCare.gov: Costs of Care. Accessed June 2024.

Probleme mit Bezug auf die Erstattung

Kritiker empfehlen Folgendes:

  • Der Erstattungsbetrag kann zu niedrig sein, wodurch die Patienten nur limitierten Zugang zu Rehabilitation und Dienstleistungen zur Verbesserung der Lebensqualität bekommen, v. a. Patienten mit Demenz.

  • Die finanziellen Anreize für restaurative Pflege und Rehabilitation für Patienten mit eingeschränkter Funktionsfähigkeit können unzureichend sein.

  • Pflegeheime können angeregt werden, Abhängigkeit zu fördern oder die Notwendigkeit für Pflege auf höchster Stufe aufrechtzuerhalten, um die Erstattung zu maximieren.

Im Oktober 2019 änderte Medicare die Erstattungsmethode für qualifizierte Pflegeeinrichtungen vom Modell der Ressourcennutzungsgruppen (Resource Utilization Groups, RUGS) auf das patientenorientierte Zahlungsmodell (Patient Driven Payment Model, PDPM). Bei RUGS wurde in erster Linie das Volumen der erbrachten Therapieleistungen als Grundlage für die Vergütungseinstufung herangezogen, wodurch ein Anreiz für qualifizierte Pflegeeinrichtungen geschaffen wurde, Leistungen für Patienten unabhängig von deren Bedürfnissen zu erbringen. PDPM misst die für die Patienten erbrachten Leistungen im Vergleich zum Leistungsvolumen des Pflegeheims insgesamt. PDPM umfasst fünf fallmixbereinigte Komponenten (physikalische, ergotherapeutische und logopädische Behandlungen sowie Pflege- und therapieunabhängige Zusatzleistungen) und eine nicht fallmixbereinigte Komponente, um den Ressourcenverbrauch zu berücksichtigen, der nicht nach Patient variiert.

Unterbringung im Pflegeheim

Präferenzen und Bedürfnisse des Patienten können am wirksamsten durch ein umfassendes geriatrisches Assessment bestimmt werden, inkl. Identifizierung und Beurteilung aller Erkrankungen und Bewertung der Funktionsfähigkeit des Patienten. Zu Behinderung führende oder belastende Störungen–am häufigsten Demenz, Inkontinenz und Immobilität–können das Erwägen eines Pflegeheims auslösen. Allerdings kann selbst eine moderate Besserung einer Erkrankung die Notwendigkeit eines Pflegeheims vermeiden (siehe Tabelle Strategien zur Vermeidung von Heimunterbringung). Ältere Menschen sind die Hauptnutzer von Langzeitpflegediensten und umfassen (1)

  • 83% of nursing home residents

  • 92% der Hospizpatienten

  • 99% der Bewohner von Pflegeheimen

  • 81% der Patienten zu Hause

  • 44% der Teilnehmer an Dienstleistungen für Erwachsene

Tabelle
Tabelle

Auswahl des Pflegeheims

Pflegeheime unterscheiden sich in der Art der angebotenen medizinischen, pflegerischen und sozialen Leistungen. Einige Staaten legen Mindestquoten von Krankenschwestern und Patienten fest, die strenger sind als die Anforderungen des Bundes; das Zahlenverhältnis zwischen sonstigen Mitarbeitern und Patienten unterscheidet sich erheblich.

Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen sollten Familien bei der Auswahl eines Pflegeheims unterstützen, das den Bedürfnissen des Patienten entspricht. Kliniker sollten Folgendes in Betracht ziehen:

  • Welches klinische Versorgungsmodell das Pflegeheim verwendet (z. B. private Einzelarztpraxen, große Netzwerke von Hausärzten, die eine bestimmte Gruppe von Pflegeheimen routinemäßig besuchen)

  • Welche Krankenhäuser Transfer-Vereinbarungen mit dem Pflegeheim haben

  • Welche besonderen therapeutischen Leistungen, Palliativbetreuung, Hospiz, akute Rehabilitation und andere Dienste zur Verfügung stehen

  • Ob die Mitarbeiter Vollzeit- oder Teilzeitbeschäftigte sind

  • Was die medizinische Versorgung des Patienten umfasst, besonders wenn es ein von Medicare finanziertes Programm ist, das bestimmte Aspekte der laufenden medizinischen Versorgung abdeckt, jedoch keine langfristige Obhut

  • Welche Leistungen im Pflegeheim verfügbar sind (z. B. Physio-, Ergo- und Sprachtherapie)

  • Welche angemessenen Freizeitaktivitäten sind möglich?

Literatur zur Auswahl

  1. 1. Lendon JP, Sengupta M, Rome V, et al: Long-Term Care Providers and Services Users in the United States—State Estimates Supplement: National Study of Long-Term Care Providers, 2015–2016. Hyattsville, MD: National Center for Health Statistics. 2019.

Weitere Informationen

Die folgenden englischsprachigen Quellen können nützlich sein. Bitte beachten Sie, dass das MSD-Manual nicht für den Inhalt dieser Quellen verantwortlich ist.

  1. Nursing Home Compare: Detaillierte Informationen über alle Medicare- und Medicaid-zertifizierten Pflegeheime

  2. LongTermCare.gov: Die Administration for Community Living hat Informationen der Administration on Aging, der Administration on Intellectual and Developmental Disabilities und des Department of Health and Human Services Office on Disability zusammengeführt, um Informationen über den Zugang zur Langzeitpflege und deren Kosten bereitzustellen.

  3. Kaiser Family Foundation: Leistungserbringer und Indikatoren für die Inanspruchnahme von Dienstleistungen: Eine Informationsquelle, die Daten über Gesundheitseinrichtungen, einschließlich Krankenhäuser, Pflegeheime und kommunale Gesundheitszentren, sowie über Arbeitskräfte im Gesundheitswesen, wie Ärzte, Krankenschwestern und Arzthelferinnen, bereitstellt.

  4. American Action Forum: The Ballooning Costs of Long-Term Care