Alle vier Jahre aktualisiert das US-Gesundheitsministerium (HHS) seinen Strategieplan und definiert seinen Auftrag und seine Ziele. Der HHS-Strategieplan für 2022 bis 2026 umfasst die folgenden fünf Ziele (1):
Strategisches Ziel 1: Schutz und Stärkung des gleichberechtigten Zugangs zu einer hochwertigen und erschwinglichen Gesundheitsversorgung
Strategisches Ziel 2: Sicherung und Verbesserung der nationalen und globalen Gesundheitsbedingungen und -ergebnisse
Strategisches Ziel 3: Stärkung des sozialen Wohlstands, der Gerechtigkeit und der wirtschaftlichen Resilienz
Strategisches Ziel 4: Wiederherstellung des Vertrauens und Beschleunigung des Fortschritts in Wissenschaft und Forschung für alle
Strategisches Ziel 5: Förderung des strategischen Managements zur Schaffung von Vertrauen, Transparenz und Verantwortlichkeit
Das Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) aktualisiert dann seinen Strategieplan auf der Grundlage des HHS-Strategieplans und legt seine Qualitätsagenda für die nächsten 5 bis 10 Jahre fest. Der aktuelle CMS-Strategieplan besteht aus den folgenden Säulen (2):
Vorausgezahltes Kapital
Erweiterung des Zugangs
Einbindung von Partnern
Antrieb für Innovationen
Schutz von Programmen
Förderung von Spitzenleistungen
Kliniker, die ältere Erwachsene betreuen, sollten sich all dieser Ziele und Säulen bewusst sein und sie in ihren Ansatz zur geriatrischen Versorgung einbeziehen. Das übergreifende Ziel ist es, die Patientenerfahrung zu verbessern und qualitativ hochwertige, sichere, patientenzentrierte und kosteneffiziente Versorgung zu bieten. Es ist wichtig, gesundheitliche Ungleichheiten anzugehen und die gesundheitliche Chancenlgeichheit zu fördern.
Die Einbeziehung von Patienten und Familien als Partner in der Pflege führt zu einer sinnvolleren personenzentrierten Pflege und zu wirksameren Präventions- und Behandlungsplänen mit besseren Ergebnissen. Kliniker müssen die Versorgung in den verschiedenen Gesundheitseinrichtungen der Patienten koordinieren und effektiv mit anderen Klinikern sowie mit den Patienten und deren Familien kommunizieren Darüber hinaus müssen geriatrische Fachkräfte mit den Gemeinden zusammenarbeiten, um bewährte Praktiken zu entwickeln und umzusetzen, die Präventionsstrategien beinhalten, mit dem Ziel, die Gesundheit der Patienten und der Bevölkerung zu erhalten. Und schließlich müssen Fachleute und Mitarbeiter des Gesundheitswesens, Wissenschaftler und Forscher mit den politischen Entscheidungsträgern zusammenarbeiten, um die Gesundheitsversorgung gerechter und erschwinglicher zu machen.
Da ältere Erwachsene in der Regel mehrere chronische Erkrankungen haben und auch kognitive, soziale oder funktionelle Probleme haben können, haben sie einen höheren Gesundheitsbedarf und nutzen überproportional viele Ressourcen im Gesundheitswesen:
Die Vereinigten Staaten gaben im Jahr 2020 im Durchschnitt 22.356 US-Dollar pro älterem Erwachsenen für die Gesundheitsversorgung aus, das ist 5-mal mehr als für Kinder und 2,5-mal mehr als für jüngere Erwachsene (3).
Die Medicare-Ausgaben stiegen um 5,9% auf 944,3 Mrd. USD im Jahr 2022, was 21% der gesamten nationalen Gesundheitsausgaben entspricht (3).
Menschen im Alter von 65 Jahren und älter haben die höchste Pro-Kopf-Nutzung von Notaufnahmen (538,3 Besuche pro 1.000 Einwohner) (4).
Im Jahr 2013 gaben 50 % der traditionellen Medicare-Empfänger im Alter von 65 Jahren oder älter 14 % oder mehr ihres Gesamteinkommens für Gesundheitskosten aus eigener Tasche aus, wobei die Belastung für Personen über 85 Jahre noch größer war; bis 2030 wird erwartet, dass 42 % der traditionellen Medicare-Empfänger mindestens 20 % ihres Gesamteinkommens für gesundheitsbezogene Ausgaben aus eigener Tasche aufwenden (5).
Von den älteren Erwachsenen nehmen 88 % mindestens ein verschreibungspflichtiges Medikament ein und 36 % nehmen 5 oder mehr verschreibungspflichtige Medikamente ein, deren Kosten für viele ältere Erwachsene finanzielle Schwierigkeiten verursachen (6, 7).
Aufgrund ihrer vielerlei chronischen Erkrankungen suchen ältere Menschen wahrscheinlich mehrere praktische Ärzte auf und wechseln von einer medizinischen Einrichtung zur anderen. Die Bereitstellung einer konsistenten, integrierten Pflege über spezifische Settings hinweg, die sog. Kontinuität der Versorgung, ist daher besonders wichtig für ältere Patienten. Die Kommunikation zwischen Hausärzten, Fachärzten, anderen medizinischen Fachkräften und Patienten und ihren Angehörigen ist entscheidend, insbesondere wenn Patienten zwischen den Settings überwiesen werden, um sicherzustellen, dass Patienten in allen Settings eine angemessene Pflege erhalten. Elektronische Patientenakten können die Kommunikation erleichtern.
Gesundheitsfürsorgerahmen
Pflege kann in folgendem Rahmen geliefert werden:
Arztpraxis: Die häufigsten Gründe für Arztbesuche sind routinemäßige Diagnose und Behandlung von akuten und chronischen Problemen, Gesundheitsförderung und Krankheitsvorsorge sowie prä- oder postoperative Beurteilung. Medicare übernimmt die Kosten für einen jährlichen Wellness-Besuch für ältere Erwachsene, die länger als 12 Monate in Medicare Part B eingeschrieben sind (siehe Medicare Coverage für Einschränkungen und Ausnahmen). Im Mittelpunkt des jährlichen Besuchs stehen die Ermittlung von Risikobereichen, die Prävention von Krankheiten und Behinderungen, das Screening auf kognitive Beeinträchtigungen und die Erstellung eines Präventionsplans.
Patientenwohnsitz: Häusliche Krankenpflege wird am häufigsten nach der Entlassung aus dem Krankenhaus genutzt, aber ein Krankenhausaufenthalt ist keine Voraussetzung. Auch eine kleine, aber wachsende Zahl von Gesundheitspraktikern bieten die Versorgung von akuten und chronischen Probleme und manchmal End-of-Life-Versorgung bei einem Patienten zu Hause an.
Langzeitpflegeeinrichtungen: Zu diesen Einrichtungen gehören Einrichtungen für betreutes Wohnen, Pflegeeinrichtungen, qualifizierte Pflegeeinrichtungen und Life-Care-Gemeinschaften. Ob Patienten Betreuung in einer Langzeitpflegeeinrichtung brauchen, hängt zum Teil von den Wünschen und Bedürfnissen des Patienten ab und von der Fähigkeit der Familie, den Bedürfnissen des Patienten gerecht zu werden. Aufgrund des Trends zu kürzeren Krankenhausaufenthalten bieten einige Langzeitpflegestätten nun auch postakute Behandlungen (z. B. Rehabilitation und hoch qualifizierte Pflegedienste) an, die zuvor während des Krankenhausaufenthaltes durchgeführt wurden.
Tagespflegeeinrichtungen: Diese Einrichtungen bieten medizinische, rehabilitative, kognitive und soziale Dienste über mehrere Stunden am Tag an mehreren Tage in der Woche.
Krankenhäuser: Ältere Patienten sollten nur dann hospitalisiert werden, wenn sie schwer krank sind. Der Krankenhausaufenthalt selbst birgt Risiken für ältere Patienten, da sie untergebracht sind, nicht mobil sind, diagnostischen Tests unterzogen werden und infektiösen Organismen ausgesetzt sind. Einige Krankenhäuser haben Programme entwickelt, die Dienstleistungen auf Krankenhausniveau in der häuslichen Umgebung anbieten. Diese Programme sind besonders nützlich für Patienten, die Langzeittherapien benötigen, die von lizenzierten Krankenschwestern und -pflegern verabreicht werden müssen, und kann das Risiko von im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen wie Delirium und einigen Infektionen verringern.
Langzeit-Akutkrankenhäuser: Diese Einrichtungen bieten eine verlängerte Krankenhausversorgung und rehabilitative Pflege für Patienten mit schweren Verletzungen und klinisch komplexen Zuständen (z.B. schwerer Schlaganfall, schweres Trauma, multiple akute und chronische Probleme) (8). Diese Einrichtungen sind für Patienten gedacht, bei denen eine Besserung und eine Rückkehr nach Hause erwartet wird, die jedoch einen längeren Zeitraum benötigen. Ein Langzeitüberleben ist nach längerer mechanischer Beatmung möglich (9).
Hospiz: In Hospizen werden Sterbende betreut. Ziel ist es, die Symptome zu lindern und es den Patienten bequem zu machen, nicht, die Erkrankung zu heilen. Hospizbetreuung kann zu Hause erfolgen, in einem Pflegeheim oder einer stationären Einrichtung.
Es sollte i. Allg. der niedrigste und am wenigsten beeinträchtigende Grad an Pflege gewählt werden, der den Bedürfnissen des Patienten entspricht. Ein solches Vorgehen schont die finanziellen Ressourcen und unterstützt die Erhaltung der Unabhängigkeit und Funktionsfähigkeit des Patienten.
Interdisziplinäre geriatrische Teams
Geriatrische interdisziplinäre Teams bestehen aus Gesundheitsfachkräften verschiedener Disziplinen, die koordinierte, integrierte Pflege mit gemeinsam festgelegten Zielen sowie geteilten Ressourcen und Verantwortlichkeiten bieten. Neben anderen Modellen wurde das Modell Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care entwickelt, um eine optimale Versorgung älterer Erwachsener in der Primärversorgung zu gewährleisten, und es hat sich gezeigt, dass die Ergebnisse für ältere erwachsene Patienten durch systematisches Teamtraining in Primärversorgungspraxen verbessert werden können (10).
Nicht alle älteren Patienten brauchen ein formal interdisziplinäres geriatrisches Team. Haben die Patienten allerdings komplexe medizinische, psychologische und soziale Bedürfnisse, sind solche Teams effektiver bei der Beurteilung der Anforderungen der Patienten und der Erstellung eines effizienten Pflegeplans als Praktiker, die allein arbeiten. Wenn keine interdisziplinäre Versorgung zur Verfügung steht, ist eine Alternative die Leitung durch einen Geriater oder Altenpfleger oder einen Hausarzt oder Krankenpfleger oder Arzthelfer mit Erfahrung und Interesse an geriatrischer Medizin.
Interdisziplinäre Teams zielen darauf ab, sicherzustellen, dass
Patienten sicher und einfach von einer Versorgungseinrichtung zur anderen und von einem Kliniker zum anderen wechseln.
der qualifizierteste Kliniker sich um jedes Problem kümmert
die Pflege nicht doppelt durchgeführt wird
die Pflege umfassend ist
Um den Pflegeplan zu erstellen, zu überwachen oder zu revidieren, müssen die interdisziplinären Teams offen, frei und regelmäßig kommunizieren. Mitglieder des Kernteams müssen vertrauensvoll und mit Respekt für die Beiträge anderer zusammenarbeiten und den Pflegeplan koordinieren (z. B. durch Delegieren, Teilen von Verantwortlichkeiten, gemeinsame Umsetzung). Teammitglieder können am gleichen Ort zusammenarbeiten, was die Kommunikation informell und zügig macht. Mit dem zunehmenden Einsatz von Technologie (d. h. Mobiltelefone, Computer, Internet, Telemedizin) ist es jedoch nicht ungewöhnlich, dass Teammitglieder an verschiedenen Standorten arbeiten und verschiedene Technologien zur Verbesserung der Kommunikation einsetzen.
Ein Team besteht in der Regel aus Ärzten, Krankenschwestern, Krankenpflegern, Arzthelfern, Apothekern, Sozialarbeitern, Psychologen und manchmal einem Zahnarzt, Ernährungswissenschaftler, Physiotherapeuten und Ergotherapeuten, einem Ethiker oder einem Palliativ- oder Hospizarzt. Die Teammitglieder sollten über Kenntnisse der Altersmedizin, Vertrautheit mit dem Patienten, Engagement für den Teamprozess und eine gute Kommunikationsfähigkeit verfügen.
Um effizient zu funktionieren, brauchen die Teams eine formale Struktur. Teams sollten eine gemeinsame Vision der Pflege entwickeln, patientenzentrierte Ziele und Fristen für das Erreichen ihrer Ziele festlegen, regelmäßige Meetings abhalten (um die Teamstruktur, den Prozess und die Kommunikation zu besprechen) und ihre Fortschritte kontinuierlich überwachen (durch Qualitätsverbesserungsmaßnahmen).
Im Allgemeinen sollte die Teamführung je nach den Bedürfnissen des Patienten rotieren; die wichtigste Pflegeperson berichtet über die Fortschritte des Patienten. Zum Beispiel, wenn es um den Gesundheitszustand des Patienten geht, leitet ein Arzt, eine Krankenschwester oder ein Arzthelfer die Besprechung und stellt das Team dem Patienten und seinen Angehörigen vor. Der Arzt, die Krankenschwester und der Arzthelfer arbeiten oft zusammen und bestimmen, welche Beschwerden ein Patient hat, informieren das Team (einschließlich Differentialdiagnosen) und erklären, wie sich diese Erkrankungen auf die Pflege auswirken. Wenn der Patient und die Familienmitglieder Hilfe bei der Koordinierung der Pflege benötigen, ist der Sozialarbeiter möglicherweise am sachkundigsten und übernimmt daher die Leitung des Teams. Auch bei Fragen der Medikation könnte der Apotheker die beste Person sein, um das Team zu leiten. Wenn das Hauptanliegen mit der Pflege zusammenhängt, z. B. mit der Wundversorgung, sollte die Pflegekraft die Führung übernehmen.
Der Input des Teams wird in die medizinischen Anordnungen einbezogen. Der Arzt oder eines der Teammitglieder des Leistungserbringers muss im Rahmen des Teamprozesses vereinbarte medizinische Anweisungen verfassen und die Teamentscheidungen mit dem Patienten, den Angehörigen und den Pflegekräften besprechen.
Ist kein formell strukturiertes interdisziplinäres Team verfügbar oder praktikabel, kann ein virtuelles Team eingesetzt werden. Diese Teams werden in der Regel vom Hausarzt geleitet, können aber auch organisiert und betreut werden durch eine erfahrene Praxis-Krankenschwester oder ärztlichen Assistenten einen Pflegekoordinator oder einen Fallmanager. Das virtuelle Team nutzt Informationstechnologien (z. B. Organizer, E-Mail, Video- und Telekonferenzen), um zu kommunizieren und arbeitet mit Teammitgliedern in der Gemeinde oder einem Gesundheitssystem zusammen.
Beteiligung von Patienten, Familienmitgliedern und Betreuern
Gesundheitsteams sollten bestrebt sein, patientenzentrierte Pflege zu bieten, was bedeutet, dass die Anbieter sich stark auf die Vorlieben, Bedürfnisse und Werte der Patienten konzentrieren. Zu den wichtigsten Grundsätzen der patientenzentrierten Pflege gehören die Berücksichtigung der Patientenpräferenzen, die Koordination der Pflege, die Information und Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen, die Einbeziehung von Familie und Freunden sowie die Bereitstellung von körperlichem Komfort und emotionaler Unterstützung (11).
Medizinische Fachkräfte sollten Patienten und Pflegekräfte auf folgende Weise als aktive Mitglieder des Teams behandeln:
Patienten und Betreuer sollten ggf. in Teamsitzungen einbezogen werden.
Die Patienten sollten nach ihren Präferenzen und Versorgungszielen gefragt werden und dem Team bei der Festlegung von Zielen (z. B. Patientenverfügung, Versorgung am Lebensende, Schmerzniveau) federführend zur Seite stehen.
Patienten und Betreuer sollten in Gespräche über medikamentöse Behandlung, Rehabilitation, Ernährungspläne und andere Therapien einbezogen werden, und diese Behandlungen und Pläne sollten mit den Präferenzen der Patienten übereinstimmen.
Medizinische Fachkräfte sollten die Ideen und Präferenzen der Patienten und Pflegekräfte respektieren (z.B. wenn Patienten ein bestimmtes Medikament nicht einnehmen oder bestimmte Ernährungsgewohnheiten nicht ändern möchten, kann die Versorgung entsprechend angepasst werden).
Patienten und medizinische Fachkräfte müssen ehrlich miteinander kommunizieren, um zu verhindern, dass Patienten eine Meinung unterdrücken und jeder Empfehlung zustimmen. Kognitiv beeinträchtigte Patienten sollten in die Entscheidungsfindung einbezogen werden, vorausgesetzt, dass die Ärzte ihre Kommunikation auf ein Niveau bringen, das die Patienten verstehen (12). Fähigkeit, Entscheidungen im Gesundheitswesen zu treffen ist spezifisch für jede einzelne Entscheidung; Patienten, die nicht in der Lage sind, Entscheidungen über komplexe Sachverhalte zu treffen, können dennoch in der Lage sein, Entscheidungen über weniger komplizierte Sachverhalte zu treffen.
Pflegepersonen, inkl. Familienmitglieder, können dies unterstützen, indem sie basierend auf den Gewohnheiten und dem Lebensstil des Patienten realistische und unrealistische Erwartungen identifizieren. Pflegekräfte sollten auch angeben, welche Art von Unterstützung sie bieten können.
Literatur
1. U.S. Department of Health & Human Services (HHS): Strategic Plan FY 2022–2026. Accessed May 2024.
2. Center for Medicare and Medicaid Services (CMS): CMS Strategic Plan. Accessed May 2024.
3. Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS): National Health Expenditures by Age Group (2022). Accessed May 2024.
4. Moore BJ, Stocks C, Owens PL: Trends in emergency department visits, 2006–2014. HCUP Statistical Brief #227. Agency for Healthcare Research and Quality, 2017.
5. Cubanski J, Neuman T, Damico A, et al: Medicare beneficiaries’ out-of-pocket health care spending as a share of income now and projections for the future. Kaiser Family Foundation, 2018.
6. Qato DM, Wilder J, Schumm LP, et al: Changes in prescription and over-the-counter medication and dietary supplement use among older adults in the United States, 2005 vs 2011. JAMA Intern Med 176(4):473–482, 2016. doi: 10.1001/jamainternmed.2015.8581
7. Olson AW, Schommer JC, Mott DA, Adekunle O, Brown LM: Financial hardship from purchasing prescription drugs among older adults in the United States before, during, and after the Medicare Part D "Donut Hole": Findings from 1998, 2001, 2015, and 2021. J Manag Care Spec Pharm. 2022;28(5):508-517. doi:10.18553/jmcp.2022.28.5.508
8. Le Danseur M: Stroke Rehabilitation. Crit Care Nurs Clin North Am. 2020;32(1):97-108. doi:10.1016/j.cnc.2019.11.004
9. Jubran A, Grant BJB, Duffner LA, et al: Long-Term Outcome after Prolonged Mechanical Ventilation. A Long-Term Acute-Care Hospital Study. Am J Respir Crit Care Med. 2019;199(12):1508-1516. doi:10.1164/rccm.201806-1131OC
10. Flaherty E, O'Connor S, Steltenpohl CN, Preiss M, et al: Geriatric Interprofessional Team Transformation for Primary Care overview. J Am Geriatr Soc 2024;72 Suppl 2:S4-S12. doi:10.1111/jgs.18637
11. Cutler S, Morecroft C, Carey P, Kennedy T: Are interprofessional healthcare teams meeting patient expectations? An exploration of the perceptions of patients and informal caregivers. J Interprof Care 2019;33(1):66-75. doi:10.1080/13561820.2018.1514373
12. Dörfler E, Kulnik ST: Despite communication and cognitive impairment - person-centred goal-setting after stroke: a qualitative study. Disabil Rehabil. 2020;42(25):3628-3637. doi:10.1080/09638288.2019.1604821
